糖尿病前期人群筛查方法与风险预测模型的研究进展

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糖尿病前期人群筛查方法与风险预测模型的研究进展

徐枭喻，王梅新，汪惠才

就糖尿病前期人群流行现状、筛查策略及方法、糖尿病风险预测模型及在社区护理中的应用进行综述，旨在为我国医护人员提供便捷、有效的糖尿病前期筛查策略，继而对其进行饮食、心理、生活方式以及健康教育指导，最终实现糖尿病的早期防治。

糖尿病前期；筛查；防治；风险评估；健康教育；社区护理

近年来，随着经济飞速发展，人们生活方式及饮食结构的改变，人口老龄化进程的加速，全球范围内糖尿病的患病率持续上升。据预测：到2030年，糖尿病的患病率将从2.8%(2000年)上升到4.4%，患病人数将达到3.66亿人，并且65岁以上的糖尿病患病率将显著增加，其中发展中国家城市人口糖尿病的患病率也将增加2倍[1]。在对各个国家和地区的发病率和发病趋势的估计中[2]，我国2013年糖尿病的患病人数为9 840万人，居全球首位，并且呈快速上升的趋势，估计到2035年我国的糖尿病患病人数将达到1.43亿人，仍居全球首位。随着日益流行的肥胖、高血压、血脂异常等多种危险因素聚集的代谢综合征，这些数据很可能低估了未来糖尿病的患病率。糖尿病患病率趋势严峻，近年来糖尿病前期的患病率也呈现快速增长的趋势。有流行病学调查数据显示：在我国成年人中，糖尿病前期的患病率高达50.1%(男性为52.1%，女性为48.1%)，已大大超过糖尿病患病率[3]。

由于2型糖尿病发病早期大多无特异症状，人群中存在大量未诊断的糖尿病病人，尚有60.7%的糖尿病病人由于未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教育[4]。病人一旦确诊，他们中的大多数人就已经出现并发症，将严重影响到病人的身心健康[5]，许多糖尿病专家较早地认识到仅靠治疗已不能有效遏制糖尿病，积极开展糖尿病前期人群筛查计划，并进行饮食、心理、生活方式干预以及健康教育，这对最终实现糖尿病的早期防治、降低糖尿病发病率和控制病情发展具有非常重要的意义。到目前为止，广泛使用的筛查方法主要包括实验室检测、糖尿病危险因素评分或糖尿病发病风险预测模型等，现将糖尿病前期人群筛查方法及风险预测模型的进展综述如下。

1 糖尿病前期人群的定义及糖代谢状态

1.1 定义 糖尿病前期也称糖调节受损(IGR)，是介于糖代谢正常和糖尿病之间的糖代谢异常状态，是2型糖尿病病人的必经阶段。中华医学会糖尿病学分会在2013年制定的《中国糖尿病防治指南(2013年)》中定义了糖尿病高危人群[6]，即具有一项或几项糖尿病危险因素者，其中，糖调节受损者(即糖尿病前期者)是最重要的糖尿病高危人群。

1.2 糖代谢状态 糖尿病前期人群的糖代谢状态包括空腹血糖受损(IFG)、糖耐量减低(IGT)及空腹血糖受损合并耐量减低(IGF/IGT)3种状态。《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》仍沿用世界卫生组织(1999年)的标准：①IFG为6.1 mmol/L≤空腹血糖<7.0 mmol/L，口服葡萄糖耐量试验(OGTT)中餐后2 h血糖<7.8 mmol/L；②IGT为空腹血糖<6.1 mmol/L，7.8 mmol/L≤OGTT中餐后2 h血糖<11.1 mmol/L；③IFG合并IGT为6.1 mmol/L≤空腹血糖<7.0 mmol/L，7.8 mmol/L≤OGTT中餐后2 h血糖<11.1 mmol/L。

2 糖尿病前期人群筛查策略

糖尿病前期是2型糖尿病病人的必经阶段，这一阶段也是目前了解到的唯一有可能转回正常血糖的阶段[7]。但是，在全人群中通过血糖检测筛查糖调节受损者是不具有可行性的。因此，国际上倾向于选择性筛查策略[8]，即通过风险评分技术对人群进行风险评分，确认个体的高危状态，再对评估为高危等级的人群进行血糖检测，从而排除糖尿病的存在。许多国家已开始糖尿病前期人群的筛查计划，美国糖尿病协会在1997年正式赞成并推荐对糖尿病高危人群进行筛查[9]，而我国糖尿病高危筛查工作起步较晚，中华医学会糖尿病学分会在2013年定义了糖尿病高危人群，目前糖尿病前期人群筛查策略主要为临床机会性筛查和社区高危人群筛查[10]。

临床机会性筛查属于被动筛查，是将日常的医疗服务与糖尿病病人的筛查结合起来，在病人就医的过程中，对具有糖尿病危险因素(一项或几项)的人进行筛查，该策略的优点是经济、无须额外的花费、病人的顺应性好，但对于不来医院就诊的病人，则无法早期发现，而且需要该地区具有良好的医疗保健体系和随访体系支持。社区高危人群筛查是一种主动性的筛查，但又不是简单的社区全人群筛查，一般先采用糖尿病危险因素评分工具将具有各种危险因素的人群筛选出来，再检测血糖。由于暴露于高危因素的人群发生糖尿病的风险相对较高，患病率也相对较高，该方法大大减少了受检人数，提高了筛查效率，降低了筛查成本。

2.1 糖尿病危险因素评分工具 芬兰糖尿病风险评分表(FINDRISC)[11]是在35岁～64岁芬兰人群中进行为期10年的前瞻性队列研究，又进行了5年随访验证后得出的评分工具，具有简单快速、高效经济、非侵入性的特点，被认为是最具权威性的2型糖尿病风险评估工具并得到各国的广泛应用，主要包括年龄、体重指数(BMI)、腰围、抗高血压药物治疗史和高血糖史、身体活动量、水果蔬菜的日消费量，分值在0分～25分，通过累计积分分为低度(<7分)、轻度(7分～11分)、中度(12分～14分)、高度(15分～20分)、极高度(>20分)危险组。以累计分数≥9分为切点在1992年—1999年的随访人群中得到良好的预测效果，ROC曲线下面积(AUC)为0.87，灵敏度和特异度分别为0.81和0.76。芬兰糖尿病风险评分表在我国糖尿病人群普查研究中显示，以累计分数≥9分为切点，敏感度为0.77，特异度为0.66，AUC为0.80。

除了芬兰糖尿病风险评分工具外，Heikes等[12]通过第3次美国营养与健康调查(NHANES)数据，使用Logistic回归和糖尿病危险因素分类树法构建了适合于美国人群的糖尿病风险计算器，包括年龄、腰围、妊娠期糖尿病、身高、种族、血压、糖尿病家族史、锻炼情况。德国在芬兰糖尿病风险评分的基础上增加了包括吸烟、饮酒、饮食等生活方式的评分[13]，哥伦比亚糖尿病风险评分工具[14]增加了糖尿病家族史，并根据人群特征调整了男女腰围的评分截点，分值范围调整为0分～26分。另外还有英国、澳大利亚、丹麦、泰国等[15-16]国家学者也相继开发了适合本国人群的糖尿病评分工具。

2.2 实验室检测方法 实验室检测方法主要包括血糖、糖化血红蛋白(HbA1c)、尿糖和基因检测等。目前广泛采用空腹血糖、75 g OGTT检测和HbA1c筛查糖尿病前期人群。

2.2.1 血糖检测 OGTT是目前公认的诊断糖尿病和糖调节受损的金标准，要求病人检查前3 d保持正常饮食，忌酒忌暴饮暴食，检查前1 d晚至检查当日早晨禁食10 h以上。检查当日抽取空腹血样后，将250 mL～300 mL溶有75 g葡萄糖的温水5 min内喝完。从喝第1口糖水起计算时间，120 min时抽取糖负荷后2 h静脉血样，时间误差控制在120 min前后10 min。试验期间避免剧烈运动、禁止食用任何食物。由于操作繁琐、耗时并存在一定的花费，使得人群参与筛查的意愿降低[17-18]。空腹血糖是诊断和筛选糖尿病的主要手段之一，空腹血糖具有操作简便、耗时少、费用较低的优点而易于被病人接受，空腹血糖因其重复性好，且可结合社区居民健康体检开展，因此作为基层社区开展糖尿病筛查的首选方法。美国糖尿病协会也推荐空腹血糖为首选的筛查方法，但是如果仅使用空腹血糖筛查会增加其漏诊率，国外流行病学研究数据表明，单用空腹血糖会漏诊31%的糖尿病[19]。我国学者艾雅琴等[20]研究报道：如果以空腹血糖作为初筛，将会漏诊48.03%的2型糖尿病及糖耐量减低病人。

2.2.2 HbA1c检测 HbA1c检测由于变异性小，结果较稳定并且不受进食时间和短期生活方式影响，近年来广泛受到人们的关注。2010年美国糖尿病学会(ADA)正式将5.7%≤HbA1c<6.5%纳入糖尿病高危人群的筛查标准[21]。一项我国学者在《英国医学期刊(BMJ)》的研究表明[22]：在未确诊糖尿病病人中，HbA1c检测的受试者工作特征(ROC)曲线下面积(AUC)为0.856(95%置信区间为0.828～0.883)，空腹血糖为0.920(95%置信区间为0.900～0.941)。得到HbA1c最佳切点为6.3%，灵敏度为96.1%，HbA1c反映了近3个月的平均血糖值，对于体检人群可排除近期锻炼、情绪、饮食对血糖检测的影响，因此当空腹血糖和OGTT不适用时，HbA1c可能适合作为诊断糖尿病的标准。尽管许多学者近年来在HbA1c应用于糖尿病的筛查诊断过程中进行了诸多探索和努力，取得了一定的成绩，但其真正进入指南并应用于临床实践的过程中还存在着一定的困难[23]：诊断标准的改变会导致诸如发病率、患病率等关于“率”的指标全部发生变化；HbA1c是反映血糖长期水平的指标，如果病人近1个月～2个月内出现血糖异常，或许不至于对近3个月的血糖平均水平造成较大的影响，HbA1c水平无法代表现阶段的血糖水平，如果病人此时就诊，就有可能出现漏诊；并且由于HbA1c检测方法较多，存在标准化、质量控制的问题且缺乏更多的循证证据，中国2型糖尿病防治指南(2013年版)仍不推荐在我国采用HbA1c诊断糖尿病。

3 糖尿病发病风险预测模型

糖尿病发病风险是指人群罹患糖尿病的发病概率，预测模型通过考虑各种糖尿病发病危险因素，使用Logistic回归模型或者Cox比例风险模型或者其他统计学方法来预测人群未来一定时间内发生糖尿病的概率。Framingham后代人群研究模型[24]是第1个包含实验室数据的2型糖尿病风险预测模型，分为3个水平模型：个人水平模型(包括年龄、性别、糖尿病家族史等个人基本信息)、简单临床模型(包括血压、腰围、高密度脂蛋白胆固醇水平、三酰甘油代谢综合征特征)、复杂临床模型(包括OGTT中餐后2 h血糖、C-反应蛋白水平、胰岛素敏感指数等指标)。个人水平模型(非实验室数据)下AUC为0.72，当加入简单临床模型后，AUC提高到0.85，能够有效地预测2型糖尿病。基于我国居民总体脂不高但体脂易积聚在腹腔内的特点，Chien等[25]以社区人群为基础，构建了我国第一个糖尿病发病风险预测模型。该模型包括年龄、BMI、空腹血糖、白细胞计数、三酰甘油、脂蛋白胆固醇6个指标，AUC为0.702，具有使用简单、指标易于从临床获得的优点，可以作为一个简单的预测糖尿病发病风险的工具。通过验证发现，该模型在我国人群中的预测效果高于其他国外模型。

4 糖尿病危险因素评分及风险预测模型的临床运用

我国多使用社区高危人群筛查策略，在世界糖尿病基金会青岛市糖尿病预防项目中[26]，护士使用青岛糖尿病高危人群危险评分对青岛市辖区内194万名居民进行风险评估，对得分≥14分的人群进行实验室检查，确定糖尿病前期人群，结合每年世界糖尿病日对前期人群开展多样化健康教育和活动，如发放《糖尿病知识手册》、在学校开展“小手拉大手”、组织公众健步行等活动，并对其建立健康档案，针对不同病人给予相应的护理干预措施，制定每年的随访方案，通过3年的随访干预，使市民对糖尿病及其相关知识知晓率达到80%以上，新诊断糖尿病显著降低。我国学者王孝勇[27]建立了适合北方人群的社区无症状2型糖尿病及糖调节受损人群筛查模型及风险自我评估系统。黎衍云等[28]也报道了适合上海市社区居民的糖尿病危险因素计分法,可以作为糖尿病前期人群筛查的第一线方法。

我国护士方英等[29]设计了临床简易实用的糖尿病风险评分转盘，病人在6个转盘中分别找到与自己相对应的年龄、性别、血压、腰围、BMI、糖尿病家族史并将箭头指向的分值相加，从而得出评分数值。对≥14分的人群进行实验室检查，确定糖尿病前期人群，对其进行建档管理，制定个体化动机性访谈(motivational interviewing，MI)干预计划，通过前意向、意向、准备、行动和维持5个阶段，与病人建立良好的信任基础，进行引导式交流，调动病人追求健康的意识，进而制定个性化干预措施，使病人改变不良生活方式和饮食习惯，并将危险评分转盘推广到家庭中使用，在家中自评，起到未病先防、早期发现、早期诊断的效果。

大量随机对照试验表明：生活方式的改变和心理干预能够缓解或阻止糖尿病病程的进展[30-31]，使用糖尿病危险因素评分及风险预测模型能够帮助护理人员尽早发现糖耐量异常病人，预测其危险因素，有针对性地制定护理计划，通过健康教育增强高危人群的健康意识，督促病人实施各项干预措施，达到控制病情、预防糖尿病发生的目的[32]。目前我国的糖尿病危险因素评分工具及风险预测模型尚没有统一标准，而借鉴国外风险评估工具预测效果也难以令人满意。董建军等[33]评估了国际广泛使用的芬兰糖尿病危险评分和丹麦糖尿病危险评分在我国人群中的使用价值,发现其预测值、特异度和灵敏度均低于文献报道。尽管如此，现有的评分工具及风险预测模型仍为护理工作带来了很大方便，不仅减轻了护理工作量，而且能帮助病人有效地预测其危险因素，同时护士也是接触病人最多的医务人员，能够更详尽地收集病人信息进行研究分析。因此，基于我国人群的大样本队列研究来构建更符合我国人群特征的糖尿病危险因素评分工具或风险预测模型仍是今后努力的方向。

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2016-12-16；

2017-10-31)

(本文编辑 崔晓芳)

Researchprogressonscreeningmethodsandriskpredictionmodelsforprediabeticstatecrowds

XuXiaoyu,WangMeixin,WangHuicai

(Nursing College of Xinjiang Medical University,Xinjiang 830000 China)

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.35.006

1009-6493(2017)35-4468-04

新疆维吾尔自治区自然科学基金项目，编号：2016D01C284。

徐枭喻，硕士研究生在读，单位：830000，新疆医科大学护理学院；王梅新(通讯作者)、汪惠才单位：830000，新疆医科大学第一附属医院。

信息徐枭喻，王梅新，汪惠才.糖尿病前期人群筛查方法与风险预测模型的研究进展[J].护理研究，2017，31(35)：4468-4471.