同质化在护理中的研究进展

， ，，

同质化在护理中的研究进展

卢伟，秦薇，张育红，徐建鸣

对同质化在医疗及护理中的概念进行解释，并从研究方向、研究方法及研究结果3个方面概述了目前护理领域同质化的研究现状，同时就同质化与差异化的关系进行了分析，并对护理同质化的未来发展提出思考，旨在为进一步开展同质化相关研究提供依据。

同质化；医疗同质化；差异化；护理服务标准；护理五笔字型

“三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)”的住院诊疗管理与持续改进章节中指出：医院要由具有法定资质的医师与护理人员按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为病人提供规范的同质化服务[1]。同质化管理在目前我国的医疗卫生领域有着非常重要的作用，医疗同质化能不断优化医疗资源配置[2]，为医院节省人力、物力[3]，而同质服务也充分体现了“以病人为中心”的服务理念[4]，提高了病人的满意度[5]，有助于建立长效管理机制[6]。现就同质化概念及其在护理中的研究进展作一综述。

1 医疗同质化概念

1.1 同质化概念 同质化本是生物科学类别的科技词汇，它的大意是指一个系统所含的构成成分的化学物理内容相似或是相同,称之为同质化[7]。随着社会发展，同质化这一概念在多个领域出现，而在商品经济领域中应用最广泛。同质化是指同一大类中不同品牌的商品在性能、外观甚至营销手段上相互模仿，以致逐渐趋同的现象[8]。如果消费者在选购商品时,一件产品基本上可以用另一件产品来代替,就可认为它们为同质化产品。在商品经济领域，同质化多含贬义，因为同质化现象的出现必定会使得更多低技术的厂商加入，从而将行业竞争引向低端化。同时带来的价格战会使整个行业的利润空间降低，竞争激烈化程度加深。而由此带给消费者的则是可获得的个性化选择、特色化服务以及满足感相对减小[9]。

1.2 医疗同质化概念 医疗同质化是伴随我国的医疗资源配置情况应运而生的，目前我国医疗资源的最大难题是大医院“一号难求”，小医院“门可罗雀”的现象[10]。大医院虹吸效应十分明显，排队3 h看病3 min已经成为常态[2]。这不仅造成了优质医疗资源负重过大，同时也造成了部分医疗资源的浪费。造成这一现象的主要原因则是医疗资源配置的不均衡，不同层级、不同地域的医疗、护理水平相差较大。2009年，随着深化医药卫生体制改革意见的出台，提出了建立健全医疗保障体系，基本公共卫生服务的均等化，实现“重治疗”向“重预防”转变的前提[11]。这一意见的出台，使得医疗同质化的概念浮出水面，开始得到社会的关注。

医疗同质化是指除了设备的因素之外，医务人员所拥有的临床诊疗、护理技能基本一致，并不存在明显差异[2]。并且具有同种健康问题和健康需求的病人都能得到相同质量的医疗服务[12]。也就是说，病人在社区卫生服务中和二级、三级医院就诊时所接受的医疗技术水平应该是相同的[2]。医疗同质化的提出，旨在解决我国医疗资源配置不均衡、基本公共卫生服务不均等的问题。

1.3 同质化在护理中的概念 关于护理同质化并没有确切的概念，护理同质化即是将医疗同质化进一步细分，属其中的一个分支。从宏观看，临床护理资源短缺本就是我国甚至国际一个亟须解决的问题[13]。随着护理工作的内涵和复杂程度的日益提高，护士的护理技能也随着所处医院的等级出现分层，人们就医时更趋向于选择三级甲等医院等优秀医疗资源，这不利于医疗资源的分配，也与医疗改革初衷相悖。这就需要各级医院的护士所拥有的护理技能、素养趋于一致。从微观看，在同一所医院内，除去设备及年资等因素外，护士对同一疾病的护理能力、同一仪器的操作水平等也参差不齐，这就使得有相同护理需求的病人即使在同一所医院也不能得到相同质量的医疗服务。因此，实施护理同质化管理，最终目的是保证病人能享有同质的服务，进一步实现以病人为中心的服务理念。

2 同质化在护理中的研究概况

2.1 研究方向 目前的研究多集中在专科专病的同质化护理。如河南省洛阳正骨医院通过对293名护士的培训、考核等，实现了该院穴位点按推压法缓解尿潴留操作的同质服务管理[4]；连云港市通过成立院级血液净化管理小组，统一血液透析相关规章制度、护理常规、操作流程等，实现了院内血液透析的同质化管理[14]；华中科技大学同济医学院附属协和医院针对本院行直肠癌Mile’s手术的病人，实施了医疗健康教育模式的同质化[15]；此外还包括在糖尿病病人[16]、腹膜透析病人[17]、经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)维护中的应用等[18-19]。同时，除了专科专病，还有人力资源配置[20]、医院库房管理[3]、医联体内护理质量探讨[21]等方向。据了解，在实际的临床工作中，部分医院还完成了对抢救车及对药物等的同质化管理，但现有文献中并未呈现。

2.2 研究方法 同质化护理的研究方法并不固定，目前常用的是以下几种：①纵向的三级网络系统[4,14,22]。 首先是成立同质化管理小组，该小组再统一培训、考核相关专科护士或符合条件的护士(核心力量)，最后到相关科室成员(联络员)的同质化内容的实施；有些研究则将二级结构省略，成立同质化小组后，直接面向科室联络员进行相关培训、考核[5-6,17]。②横向的医护合作[15,23-24]。护士与医生不再是独立的个体，其所建成的同质化管理小组内成员包括责任医生、管床医生、护士长、管床护士，共同参与病人的诊断、治疗、照护及健康教育、出院随访等工作。③多种管理模式结合。如与以案例为基础的学习(CBL)、以问题为导向教学法(PBL)结合，实现某种疾病的同质化护理[25]；利用软件平台，建立信息化管理系统，实现对医院二级库房的同质化管理[3]；与PDCA结合，实现对PICC维护的同质化管理[18]；运用精细化管理的ORTCC理论模型促进医院同质化服务[26]；参照层级管理的培训师模式完成护理操作技能培训与考核的同质化管理[27]等。④大范围研究。以上研究方法基本局限在某一所医院的某一个护理领域，如单独的科室、专科专病、大外科、大内科、医院库房等，若涉及整个医院的同质化护理管理，则复杂得多。如浙江省邵逸夫医院的同质化护理管理[28]，从建立全院的管理系统，统一的护理制度、常规，到全院范围内的全科护士培训，各护理单元的持续质量改进项目等，这样的大范围同质化需要前期小范围试点研究的基础。此外，如何实现医联体内护理质量的同质化更是将范围扩大到了多中心、多层面的研究。此类研究较少，可参照贵州省医联体内的同质化护理管理模式，包括移植护理文化、“走下去”帮扶、“请上来”培训、落实“三统一”等举措[21]。

2.3 研究结果 从现有研究结果来看，同质化护理的效果值得肯定。现从以下4个维度进行总结：①病人。同质服务充分体现了“以病人为中心”的服务理念[4,29]，因此最大的受益者是病人。实施同质化护理后，最明显的变化是病人的满意度得到了提升[5,20,23,28,30]，同时提高了病人对疾病的认知[24]，减少了病人平均住院时间[29]，降低了病人的疾病风险[5]。②护士。同质服务在让病人受益的同时也增强了护士的服务理念[30]，护理人员在同质化过程中掌握了更多的知识[20]，从而提升了自己的护理水平与内涵[14]。此外，随着护理工作流程的改进及操作的规范化、标准化[23]，护士的差错事故发生率也进一步降低[14]。③医院管理。同质化是对现有护理流程及标准的不断规范、统一，要完全实现同质化是一项长期工作。在自我改进的过程中，可不断提升护理规范程度[30]，促进护理工作的持续改进[30]，进而提高护理服务品质。同时，护理同质化管理也为整个医院管理提供了科学依据，有利于建立良好的工作环境和长效管理机制[6,21]。④医疗资源配置。医疗同质化是伴随我国医疗资源分配现状而提出的，因此，医疗资源配置是否得到优化也是衡量同质化结果的重要指标。从相关研究来看，同质化后，医院床位使用率明显提高[29],医疗费用有所下降[17]，同时还能降低医院成本[3]，节省护理人力[3]。同质化不仅使单个医院的医疗资源得到了合理利用[28]，同时也优化配置了区域医疗资源[2]。此外，病人满意度的提高促进了医护患三方关系的和谐[20]，从而缓解了目前日趋紧张的医疗环境[29]。而随着团队合作的加强，医护之间的合作满意度也得到提高，充分发挥了医疗队伍的团队协作精神[23]。

3 总结与展望

3.1 同质化研究现状 虽然已有的同质化研究均取得较明显的效果，但总体来说同质化管理在护理领域的应用仍未成熟，还有很大的发展空间。分析其原因：一是因为同质化管理的理念较新，随着2009年新型医疗改革的出台，同质化才被渐渐重视，2009年之前鲜有相关文献报道[28]，因此现有文献多处于探索性研究[21,25]，且文献总体质量不高，并存在方向局限、样本量过小、科研设计不严谨等缺点[16,31]。同时，我国关于同质化的解读有其历史背景、体制背景和文化背景[32]，是适应我国国情的本土化概念，国外几乎没有相关研究，无经验可参考；二是因为大范围同质化管理的实践需要多方面的配合，涉及的人力、物力较多，时间跨度较长，难度较大。因此，目前护理同质化管理的研究多局限在小范围内进行，因此，可从点及面，在小范围内取得良好效果后再尝试将成功经验进一步推广，最终实现全面同质化。

3.2 同质化与差异化 同质化并不等于无差异，在强调同质服务的同时也要认识到差异性的存在。国际医疗卫生机构认证联合委员会(JCI)认证条例中要求医疗机构在提供同质服务时必须做到：病人在任何医疗区域所得到的服务是同一水平的，具有相同护理需求的病人得到的护理服务是同一级别的[29]。明确提出要给病人带来“同一水平”与“同一级别”的服务，而不是“同样”的服务。由于专科特点、护士年资、风俗文化、地理区域等差异，护理服务不可能做到完全一致，这是不切实际的想法。同时，也有学者提出：医疗同质化使得医院的竞争日趋激烈，加上全球化进程加快的影响，必须重视差异化战略，增强自己的竞争力[33]。在商业领域，同质化更多的是一个贬义词，它带来的是产能过剩与恶性竞争[34]。同样，在医疗领域，纯粹的模仿与照搬只能使自己逐渐失去特色，要在学习别人的同时注重技术创新、优化自己的特点，取人之长，改己之短，与时代发展紧密结合，不断完善，与时俱进，提高自己的核心竞争力。同质化与差异化并不矛盾，应做到认识和分析同质化现象，探索和实行差异化服务[32]。同质化是改善目前医疗资源配置现状的必经之路，而差异化也是提高自身竞争力的必然选择，需客观看待两者之间的联系与区别。

3.3 护理同质化的未来发展 同质化的完成不能一蹴而就，应在保证医护质量的前提下为病人提供更完善的服务。在实施同质化的进程中可从小的方面入手，结合已有的同质化经验，扩展研究方向。如完成药物的同质化管理后，再去尝试仪器的同质化管理；利用PICC维护的同质化管理经验实现造口的同质化管理；完成手术室护士的同质化后再推广至门诊、内科、外科等，由点及面、由浅入深，进而逐步实现全面同质化。 同时， 标准化是导致同质化形成的重要原因[35]，护理服务标准规定了护士在工作过程中对相同病症的护理行为的规范性，并遵循统一服务流程与原则[36]。参照日本福井县立病院的管理体制[37]，建立健全的工作制度、完善的护理指南、成熟的临床路径等才能保证所有的护士在工作时有据可循，有理可依。因此，护理服务标准的制定是完成同质化的一项重要保障，在同质化的过程中不能轻视。

我国正处在医疗改革的阶段，一方面面临医疗资源配置不均衡的问题，一方面又必须在激烈的竞争中脱颖而出，而JCI提出的同质服务标准指明了一个方向，但在实际的临床工作与研究中如何做好同质化还有待进一步探讨。

[1] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.卫生部办公厅关于印发《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》的通知[EB/OL].[2016-03-12].http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3585u/201112/06f754a213d8413787904e9e6439d88b.shtml.

[2] 赖伟,许海风,万文.论中长期医疗改革重要任务:推进医疗同质化[J].中国医院管理,2015，35(6):1-3.

[3] 张小明,谢婉花,曾华.基于JCI标准的医院二级库房管理[J].现代医院,2015，15(2):127-129.

[4] 李海婷,周丽媛,李小玲.同质服务管理在中医护理技术穴位点按推压法中的应用[J].中医药管理杂志,2014(8):1336-1337.

[5] 孙连香.同质护理在外科糖尿病患者中的应用[J].中华现代护理杂志,2015,21(21):2552-2554.

[6] 黄胜,孟云,吉冬丽,等.人文关怀同质化管理在肿瘤内科中的实践及评价[J].中国肿瘤,2014(10):842-845.

[7] 高峰.同质化背景下的消费类数码产品人机界面研究[D].无锡:江南大学,2004:1.

[8] 程科.年轻干部应对人才同质化竞争的策略研究——以警察职业为例[J].商品与质量:消费研究,2015(3):256.

[9] 郁芳.基于符号学的家电产品同质化现象的考察[D].无锡:江南大学,2005:1.

[10] 黄金玲,郭启勇,裴冬梅.我国医疗资源纵向整合的现状分析与对策研究[J].现代医院管理,2010,8(5):8-12.

[11] 中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见[EB/OL].[2016-03-12].http://www.gov.cn/test/2009-04/08/content_1280069.htm.

[12] Staten PA.Uniform patient care:one level or two?[J].Nurs Manage,1999,30(2):9.

[13] Roche MA,Duffield CM,Homer C,etal.The rate and cost of nurse turnover in Australia[J].Collegian,2015,22(4):353-358.

[14] 邹金华,张永萍.同质化管理对血液透析患者的影响[J].医学临床研究,2015(8):1643-1644.

[15] 熊丹莉,李素云,王泉.同质医疗健康教育模式在直肠癌Mile’s 术病人护理中的应用[J].护理研究,2015,29(3A):839-841.

[16] 宦迎春.神经内科护士对糖尿病患者实施同质化护理的调查研究和策略[J].心理医生,2015,21(6):62-64.

[17] 陈宝吟,林侬君,吴肖霞.建立普通科室腹透病人同质护理服务模式[J].国际医药卫生导报,2014,20(6):759-762.

[18] 南兴建,李昌娣,许静,等.PDCA循环促进PICC维护同质化护理探讨[J].实用临床医药杂志,2015(16):43-45.

[19] 顾妙娟,蒋红,郎黎薇,等.同质化管理PICC专科护理的措施建立与效果[J].上海护理,2016，16(3):83-84.

[20] 王利丽,杜萍.同质服务理念在手术室护理人力资源配置中的应用[J].中华现代护理杂志,2012,18(23):2804-2806.

[21] 方茜,罗梅梅.医疗联合体内护理质量保障的实践探讨[J].医院管理论坛,2014(9):44-46.

[22] 张琳,王玲玲,李素云,等.探讨同质化模式下肠内营养路径在胸外科的实施应用[J].护士进修杂志,2016,31(9):800-802.

[23] 李素云,喻姣花,杨赛,等.同质医疗服务模式在综合医院外科的护理实践[J].护理研究,2015,29(2A):485-487.

[24] 王云艳,李子榕,杨帆,等.瘢痕疙瘩患者应用同质化健康宣教的效果研究[J].中华现代护理杂志,2015，21(25):3056-3058.

[25] 沈莹.应用案例中心教学法提高多脏器疾病并存患者同质化护理的探讨[J].中华现代护理杂志,2014,20(29):3759-3762.

[26] 秦月兰,陶美伊,蔡益民,等.短板理论促进护理管理持续改善的实践[J].护理学杂志,2014,29(21):69-71.

[27] 雷冬英,叶绿芝,麻妙群,等.基于层级管理的培训师模式在护理操作技能培训考核中的应用[J].护理管理杂志,2014,14(11):798-799.

[28] 朱红芳,秦建芬,叶志弘.护理同质服务在我院的实践与探讨[J].护士进修杂志,2008,23(7):594-596.

[29] 李无阴.通过JCI评审 提高医院同质服务水准[J].中国医院,2012，16(8):38-40.

[30] 刘贝,郑晓丹,陈晓亚.同质护理服务模式在胸外科的实践[J].中国护理管理,2015，15(S1):9-11.

[31] 左晓艳,李素云,李琳,等.肠内营养健康教育路径在同质医疗模式病房的建立与思考[J].健康导报(医学版),2014,19(10):197.

[32] 李乃昌,宋其功.医疗服务的同质化和差异化[J].医院管理论坛,2005(7):10-13.

[33] 刘济生,葛建一,侯建全,等.论差异化战略视角下的医院国际交流与合作[J].医院管理论坛,2013，30(4):6-8.

[34] 李永旺.避免走入同质化竞争的“死胡同”[J].施工企业管理,2014(6):57-59.

[35] 张昊.品牌,同质化竞争时代的最佳选项[J].企业研究,2012(1):22-29.

[36] 张硕,梅宇欣,刘昊,等.贯彻医疗服务标准 促进医疗服务同质化建设[J].中国医疗管理科学,2015(2):40-42.

[37] 边雪梅.在日本福井县立病院体验“以人为中心”的服务和体会[J].中国医院,2013(12):74-76.

2016-07-04；

2017-08-30)

(本文编辑 崔晓芳)

Researchprogressonhomogenizationinnursing

LuWei，QinWei，ZhangYuhong，etal

(Zhongshan Hospital,Fudan University,Shanghai 200030 China)

R47

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.35.008

1009-6493(2017)35-4474-03

复旦大学护理科研基金项目，编号：FNF201518。

卢伟，硕士研究生，单位：200030，复旦大学附属中山医院；秦薇(通讯作者)、张育红、徐建鸣单位：200030，复旦大学附属中山医院。

信息卢伟，秦薇，张育红，等.同质化在护理中的研究进展[J].护理研究，2017，31(35)：4474-4476.