国内外临床用药流程的现状分析

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国内外临床用药流程的现状分析

朱芳，周金阳，刘春红，曹建芬，王南松，石兰萍

对国内外用药流程进行对比分析，综述信息化技术在临床用药中的作用，提出应在医院信息化发展下对用药流程进行改进，为今后临床用药流程再造提供借鉴。

用药流程；用药错误；信息化技术；一体化用药系统；流程再造

用药流程是指在医疗保健机构为病人安全用药所必须遵循的流程，是确保药物以最适当的方式发挥其治疗作用，也是保障病人安全、提升医疗质量的基础保障[1]。一般情况下，临床用药流程至少包括医生开立医嘱、医嘱审核、药房发药、护士给药及用药监控几个步骤。随着医院信息化技术的深入应用及医院安全管理的不断提升，临床用药流程的再造也越来越受到关注，但用药错误发生率仍不容忽视。研究显示：医疗失误中用药错误的发生率，在美国为24.7%，英国为22.2%，荷兰为21.4%，澳大利亚为19.7%，加拿大为17.3%，新西兰为9.1%[2]。美国每年因用药错误至少影响150万人，导致7 000人死亡，增加医疗费用达几十亿美元[3]。用药错误可以发生在上述用药流程中的任何一个环节。美国2014年MEDMARX database数据显示：“已上报的用药错误中，21%与医嘱开立环节有关，22%与药房发送药物环节有关，另外33%则与护士发药环节有关。”芬兰的Härkänen等[4]发现：用药错误的发生率为22.2%，其中63.4%是用药错误，18.3%为记录错误。实践证明：使用新的技术、改进医院的制度和流程、加强培训是常用的减少用药差错的方法，如采用计算机化医生医嘱录入系统即电子处方系统(computerized physician order entry,CPOE)、临床决策支持系统(clinical decision support system,CDSS)、条码技术、自动摆药系统、移动终端条码扫描等[5-6]。但是，上述信息技术增加了给药过程的复杂性，设计不完善的信息系统还会增加其他的用药风险[7-9]。因此，理解整个用药过程的复杂性，在此基础上对用药进行更加安全、合理的流程再造，对于减少用药错误的发生、提升用药安全及工作效率都具有重要的意义。

1 国内外用药流程现状

目前国内常见的给药流程是医生在工作站下达电子医嘱后,后台转录并提交用药医嘱到护士工作站,由护士核对、审核用药医嘱后,打印用药执行单，与此同时，后台将药物信息发送至药房工作站，待药物发回病房后，护士再行双人查对后用药并记录[10-11]。在这一流程中主要存在以下问题：①用药界面与医嘱界面分离，增加了给药错误的概率；②没有充分发挥药师在用药过程中的审核与指导作用；③用药执行单没有随病历存档，导致详细的用药记录缺失；④药房的用药系统与病区的用药系统分离，影响了用药的效率。

美国、英国等发达国家的住院病人用药流程包括医嘱开立、药师审核医嘱及用药合理性、药品配送、护士执行医嘱用药及用药过程审核几个步骤，过程中采用CPOE、CDSS、条码技术、自动摆药系统、移动终端等多种信息技术实现了闭环管理[1,12-13]。具体的流程为：医生开立用药医嘱，医嘱发送至药房，药师审核用药的合理性，药师确认审核通过并准备药物，药物发送至相应病区，病区给药并观察病人用药后反应，准确记录用药信息及病人的用药反应。以上流程与国内用药流程的主要区别：①护士不负责医嘱的审核，药师在用药医嘱开立、审核及监督过程中的参与度很高，负责用药医嘱合理性的审核[14-15]，日本的药师甚至被要求在医嘱审核时、配送药物以及发出药物前完成3次核查[16]，充分发挥了药师在用药过程中的专业作用，提升了用药的安全性。②护士用药及记录系统与医生开立医嘱的为同一系统，可互相整合呈现，所有长期医嘱的每次用药执行均能在医嘱系统体现并记录归档。这样系统不仅连续记录病人的用药情况，同时便于医生与护士的沟通，保证了用药记录的完整性。

2 信息化技术在临床用药中的作用

随着信息技术的发展，临床用药流程发生了很大的变化。CPOE、CSSD及条形码技术的应用很大程度上提升了用药的安全性与效率，为临床的安全用药提供了有效的保障；同时条码技术和移动终端的应用确保了用药信息记录的及时、准确及完整性，实现了用药过程的安全监控，为用药安全提供了完整的循证医学数据。

2.1 CPOE与CDSS COPE是指计算机化医嘱录入系统，该系统不仅为医生提供医嘱的录入信息化，同时可以整合CDSS为医生提供及时、准确的信息，如病人的过敏史、其他用药禁忌证、病人的身高体重等，以确定合适的药物及剂量，帮助医生在用药过程中做出科学的决策。研究显示：COPE自20世纪80年代起在临床开始应用后，有效地减少了50%的医嘱录入与转抄的错误，提升了工作效率[17-18]。CDSS是利用知识资源库为医务人员提供诊断、治疗及相关临床决策的支持系统[18]。完善的CDSS系统应该有准确的临床信息、可获得的知识资源、解决问题的能力3个核心环节[18]。目前，人工智能、知识挖掘与知识管理的理念与技术正在成为临床决策支持系统应用的催化剂。建立最佳资源库(best practice databases)，为一线提供解决问题的方法(point-of-care solutions)，实现以知识为基础的实践环境(knowledge based environment)[5]，为循证医学的开展带来了机遇。

2.2 临床用药闭环管理(closed-loop system) 用药的闭环管理是指从医嘱开立、复核、药品的准备与发放、护士执行、用药记录及反馈，整个临床用药过程实现闭环数据的追踪与管理，包括医生通过电子病历系统、COPE及CDSS实施医嘱开立，药师通过CDSS、条形码技术或自动摆药系统完成药品的复核、准备与发放，护士通过移动工作站，实现床旁病人信息核对、用药及用药后的观察与反馈等功能。闭环系统自动记录用药的各个环节，包括执行人员及时间等相关信息，从而使医嘱从下达、复核、发放到执行及执行结果的监控形成了一个闭环链路,降低了用药执行过程中的不良事件[19-21]。潘红英等[20]调查发现：开展闭环医嘱管理后，药物近似错误拦截率从每千人每日7.93上升为每千人每日9.89，护士通过使用掌上电脑(PDA)扫描核对病人身份,使医嘱执行正确率和药物宣教记录的符合率均大于99%,给药错误发生率由每千人每日0.51降至每千人每日0.42；韩斌如等[21]所在医院自2012年应用闭环医嘱管理以来，用药错误率逐年降低，由2012年的0.630%降至2014年的0.034%。

3 小结

用药流程作为病人治疗与医疗安全运行的基础，对于治疗效果的保证与病人的安全具有重要意义。各级医院应该更新观念，及时了解国内外发展的动态，在现有临床用药流程基础上进行分析、优化和系统重组，对医生、护士、药师用药流程进行整合，加强临床药师在用药过程中的审核与把关作用，提升用药的安全性和合理性；根据用药流程科学地设计用药展示界面，将医嘱开立、审核、临床用药及执行记录整合一体，实现医生、药师、护士界面一体化展现，减少沟通环节，弥补以往系统中的漏洞,为临床用药的连续性、完整性建立系统保障；利用现代信息技术，建立CPOE系统，借助移动护理技术及条扫描技术实现用药流程的闭环管理,实现医院临床用药管理的知识支持及全程监控，提升临床用药的科学性与安全性，提高工作效率。各级医院的医生、护士、药师等人员应结合自己医院的情况，多部门合作，共同优化给药流程，并思考如何应用信息化的手段来提升给药的工作效率，监控临床用药的安全与质量。

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2017-07-29；

2017-11-04)

(本文编辑 崔晓芳)

Analysisofstatusquoofclinicalmedicationprocessathomeandabroad

ZhuFang,ZhouJinyang,LiuChunhong，etal

(The University of Hong Kong-Shenzhen Hospital,Guangdong 518000 China)

R197.323

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.35.007

1009-6493(2017)35-4472-02

2015年度深圳市卫生计生系统科研项目，编号：201504004。

朱芳，护师，本科，单位：518000，香港大学深圳医院；周金阳、刘春红、曹建芬、王南松、石兰萍(通讯作者)单位：518000，香港大学深圳医院。

信息朱芳，周金阳，刘春红，等.国内外临床用药流程的现状分析[J].护理研究，2017，31(35)：4472-4473.