提高重症病人鼻肠管盲插置管成功率的研究进展

， ，

提高重症病人鼻肠管盲插置管成功率的研究进展

李晨露，程云，赵丽蓉

从置管者、鼻肠管的类型、促进胃动力药物、腹部按摩、耳穴贴压等方面综述提高重症病人鼻肠管盲插置管成功率的研究进展，以期为临床实际工作提供理论支持。

重症病人；鼻肠管；盲插；异位；腹部按摩；耳穴贴压；成功率

加拿大重症营养支持协会认为对于胃排空延迟或误吸风险高的重症病人，早期肠内营养的管饲途径应该选择鼻肠管[1]。与经鼻胃管喂养相比，经鼻肠管喂养可以有效降低反流与误吸的发生率，增加病人对肠内营养的耐受性[2]。内镜、超声或X线引导下放置鼻肠管法的成功率虽高，但常要用到特殊的仪器与设备，往往需要将重症病人转运至影像科或内镜室才能完成整个操作，同时，费用昂贵且设备有限，所以目前还不适合作为鼻肠管置管的常规手段[2-3]。而床旁盲插置管法具有无创、方便、安全、花费少的优点，是目前临床上最常用的置管方法[4-5]，但根据文献报道床旁盲插置管法的成功率较低[6]，鼻肠管异位会造成严重后果，甚至有导致病人死亡的可能[7]，而且在置管过程中还可能导致鼻出血、咽喉痛、消化道穿孔、恶心和呕吐等并发症的发生[8-9]。同时，由于接受鼻肠管置管的病人为重症病人，置管失败或异位都会导致营养给予的延迟，从而加重病人的病情。所以，如何提高盲插置管的成功率已成为临床营养支持的重要课题。现对提高重症病人鼻肠管盲插置管成功率的研究现状进行综述，以期为临床提供参考。

1 影响置管成功率的因素

盲插置管时，鼻肠管依赖病人胃肠蠕动功能自行通过幽门，因此胃肠道的功能水平对置管成功率的影响非常大[10]。有研究指出对于胃肠动力差的病人而言，盲插置管成功率非常低，而且容易导致并发症的发生，如气胸、肺炎等[11]。有研究者指出对于意识清醒的病人来说，置管时出现咳嗽、呼吸困难等症状时，置管者会立即拔出管道，重新置入，所以病人的意识状态也会影响盲插置管的成功率[4]。胡北等[12]探讨了影响重症病人螺旋型鼻肠管幽门后置管的因素，发现从2005年4月—2011年12月的508例接受鼻肠管置管的病人中，总体置管成功率偏低，通过多元Logistic分析，发现急性生理功能与慢性健康状况评分系统(APACHEⅡ)评分≥20分、应用镇静镇痛药和儿茶酚胺类药物、人工气道及机械通气的病人置管成功率低；使用促胃动力药可以提高置管成功率，而年龄、性别对置管成功率无显著影响。雷燕妮等[13]的研究也表明病人格拉斯哥昏迷评分、是否接受手术治疗、是否接受机械通气以及置管时是否应用乌拉地尔等都会影响置管成功率。另外，置管者的操作熟练程度、鼻肠管的选择等也会影响盲插置管的成功率[14]。

2 提高盲插置管成功率的研究现状

2.1 置管者 置管者在床旁置管成功率方面起着关键性的作用。有研究指出：在有限的时间和大量的护理工作的前提下，让护士快速而又准确地进行鼻肠管床旁盲插置管是不现实的[15]，所以目前在国外，高级实践营养师已经把鼻肠管置管作为工作领域的一部分[16]。有研究报道营养师床旁盲插置管的成功率可高达89%～95%[15]。2007年，美国营养协会和美国肠外肠内协会制定了营养师实践标准和专业领域，其中包括制定营养支持治疗计划和鼻肠管置管[17]。还有研究指出：置管者应该是一个团队，团队成员包括医学顾问、培训生和营养师[18]。但笔者尚未查询到我国有关营养师进行鼻肠管置管的报道，这可能与我国营养教育制度滞后，营养学人才的培养出现低层次且混乱的局面有关[19]。在国内，置管者主要为主管护师以上职称的护士。如张丽娟等[20]的研究强调：置管者应为主管医生或具有主管护师职称以上的护士，并且在消化科工作时间>15年；商薇薇等[21]的研究指出：由经过专门培训的技能熟练的高年资护士(主管护师以上)来进行床旁置管，并且每月对置管者进行一次科内考核，其所报道的盲插置管成功率达到80%。可见，系统的学习和培训对提高盲插置管的成功率是非常重要的。Lee等[22]构建了网络自学模型，43名参与者通过该网络学习之后，一次性置管成功率达到74.4%，比对照组提高了将近30%。所以，为了提高置管成功率，无论置管者是营养师、医生还是护士，在实施置管操作之前都应接受系统的学习和培训。

2.2 鼻肠管类型 近年来，伴随着医学技术的高速发展，鼻肠管的种类逐渐增多。目前临床上除了美国CORPAK公司生产的CORFLO胃肠管外，使用比较广泛的另外一种鼻肠管是CH10型复尔凯螺旋型鼻肠管，该管内径2.4 mm、外径3.0 mm，总长度为145 cm，鼻肠管的远端为螺旋状，具有特殊的记忆功能，通过幽门时较为便利，置入方法多采用的是被动等待法[10,23]，置管成功率可达69.0%。有研究指出采用间歇推进法可以提高成功率，达到91.7%[24]。此外，我国自主研制的专利产品——液囊鼻肠管，它是由一根双腔的空肠导管和一根特制的胃管组合而成的，胃肠动力正常的病人，空肠导管经胃约30 min自行进入空肠[25]。林玲萍等[26-27]将该鼻肠管应用到临床取得了较好的效果。但是在置管过程中容易出现并发症，如导管脱出、堵塞、拔管困难等[28]，这些都限制了液囊鼻肠管的临床推广。蓝惠兰等[29]将两条导丝预置于富尔凯螺旋型鼻肠管中，以达到提高鼻肠管硬度的目的，结果盲插置管成功率达到82%，且在置管的过程中，病人未发生心律失常、消化道出血等置管并发症，但是，由于硬度的增大，对病人的侵袭性也会相应增加，所以要求无论置管成功与否，30 min内必须结束操作，这对置管者的操作技能有很高的要求。此外，还有日本的Covidien新型鼻肠管，长度为120 cm，末端带有探头[30]，有研究证明可以采用触诊法来确认该种类型鼻肠管的位置，不需要借助促胃动力药和其他工具，其置管成功率可达到85.1%[31]，但目前相关研究较少，缺乏足够的证据支持。

2.3 促进胃肠动力药物 促胃动力药物已成为盲插置管前的常规使用药物[32]。为了提高置管成功率，许多学者开始尝试应用不同的胃动力药物，如甲氧氯普胺[33]、红霉素[3]等。为了探讨红霉素在提高盲插置管成功率方面的作用，Griffith等[34]设计了一项双盲随机对照试验，研究结果显示：红霉素组的置管成功率为93%，安慰剂组的置管成功率为55%，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)，证明置管前推注500 mg红霉素可以提高鼻肠管盲插置管的成功率。2016年，我国有学者设计了一项随机对照试验来验证大黄在提高鼻肠管盲插置管成功率的效果，该研究共纳入94例接受鼻肠管置管的重症监护室(ICU)病人，随机分为大黄组(n=34)、胃复安组(n=31)、红霉素组(n=29)3组，观察3种促胃动力药物在盲插置管过程中的作用，结果显示：3组置管成功率分别为91.2%、87.1%和89.7%，3组比较差异无统计学意义，但是在置管所需时间方面，大黄组所需的时间较短，与胃复安组、红霉素组比较差异有统计学意义(P<0.001)[23]，这说明大黄在提高盲插置管成功率和缩短置管时间方面是有效的。促胃动力药物可以提高盲插置管的成功率，但是也存在引发药物副作用的风险[35]，所以在使用促胃动力药物时，要注意观察药物的副作用。

2.4 腹部按摩 有研究表明：腹部按摩可以通过促进胃肠黏膜血液循环、增加黏膜的防御作用，促进胃肠蠕动[36-37]，同时可以通过刺激皮肤触觉和压力感受器反射性引起交感神经兴奋，促进胃泌素分泌和胃肠蠕动，因此，腹部按摩已被广泛应用于慢性便秘的治疗。目前，国内有学者开始将腹部按摩应用于鼻肠管置管中来提高置管成功率。黄莉等[38]设计了随机对照试验来证明腹部按摩在提高鼻肠管盲插置管成功率方面的作用，研究共纳入86例病人，实验组(n=43)采用腹部按摩刺激胃起搏点，兴奋胃起搏点从而促进胃肠蠕动，按摩方法为置入鼻肠管后开始腹部按摩，以剑突与脐部连线中点向左3 cm～5 cm为起始点，垂直向下按压1 cm～2 cm，向右推进5 cm～9 cm，再向下腹部做半圆运动，4 h进行1次，对照组(n=43)则不进行干预，比较置管后12 h、24 h、36 h、48 h、60 h、72 h 6个时间点的两组置管成功率。结果显示差异均有统计学意义(P<0.05)，表明腹部按摩刺激胃起搏点能有效改善老年病人胃肠蠕动，提高鼻肠管盲插置管成功率，此结果与刘夕珍等[39-40]的研究结果一致。另外，腹部按摩非常便捷，对病人经济且安全，值得在临床推广应用。

2.5 注入空气 确认鼻肠管远端进入胃腔之后，将鼻肠管近端连接50 mL的注射器，并将空气按照5 mL/kg～10 mL/kg的标准注入病人的胃内，但是注入的空气总量不超过500 mL[41]，向胃内注入空气以后，空气可以使腹部膨胀，促进胃幽门打开，另外还能促进胃肠蠕动，从而达到使鼻肠管顺利地通过幽门到达指定位置的目的[42-43]。Tiancha等[6]针对如何提高鼻肠管床旁置管成功率进行了系统分析，共纳入14篇文章，包含753例病人，结果显示，与促胃动力药物比较，注入空气法在提高床旁置管成功率方面的效果更佳(P=0.001)；并提出对于胃肠蠕动功能正常的病人，鉴于促胃动力药物可能产生的副作用，在置管前无须常规注射该药物。但也有报道指出注入空气法并不安全[44]，并且具有腹部损伤或者胃肠胀气的病人不适宜使用该方法[43]。所以，在进行鼻肠管盲插置管时，要对病人自身情况进行综合评估之后再选择合适的提高置管成功率的方法。

2.6 耳穴贴压 耳穴贴压是我国特有的方法，是指先将药丸、药籽、谷类等放于胶布上，贴在耳朵特定的穴位上，然后用手按压穴位，如咽喉穴、胃小肠穴、交感穴等，以达到促进胃肠蠕动的目的[45]。我国学者徐国丽等[35]探讨了耳穴贴压对鼻肠管盲插置管成功率的影响，该研究所采用的营养管是CH10复尔凯螺旋型鼻肠管，实验组先用胶布将王不留行籽固定于两侧耳穴，置管前10 min开始按压，双耳交替，每个穴位(咽喉、胃、小肠、交感、神门)每次按压时间为1 min，置管过程中持续按压，置管后8 h重复按压1次，而对照组无按压；结果显示：耳穴组病人的置管时间较对照组短，两组比较差异有统计学意义；在置管成功率方面，耳穴组高于对照组，两组比较差异有统计学意义，表明耳穴贴压可以有效提高鼻肠管盲插置管的成功率，并且能够缩短置管时间。但目前国内外相关研究较少，且现有的研究中样本量小，研究设计不严谨，所以需要更多的大样本研究来证实耳穴贴压的效果。

另外，还有报道利用电针低频刺激双侧足三里及上巨虚穴，72 h的盲插置管成功率可达到90.6%[46]，但是相关研究较少，该方法对提高盲插置管成功率的效果仍需要更多的研究来证实。

3 小结

多项研究结果显示：鼻肠管盲插置管的成功率不高，置管异位会给病人造成严重的不良后果，但螺旋型鼻肠管的应用、置管者的选择、促胃动力药物(甲氧氯普胺、红霉素、大黄)的使用、腹部按摩及耳穴贴压的应用都会在一定程度上提高鼻肠管盲插置管的成功率，但是使用哪种方法更好，目前尚无定论。所以，针对不同疾病的病人，要根据当地的医疗条件选择合适的盲插置管方式。腹部按摩、耳穴贴压、电针低频刺激穴位等是我国特有的方法，均能有效提高置管成功率，且具有简单、经济、方便的优点。但目前，国内外对腹部按摩等我国特有方法的相关研究并不多，希望今后能够进行更多的更有针对性的大样本研究来证实其效果，以推动腹部按摩等我国特有方法的广泛应用。

[1] Greenwood J.Care and management of naoduodenal feeding tubes[EB/OL].[2016-10-20].http://t.cn/RtTCTIr.

[2] 张一臣.甲氧氯普胺或多潘立酮提高螺旋型鼻肠管幽门后置管成功率的多中心、前瞻性随机对照临床研究[D].广州:南方医科大学,2014:1.

[3] Puiggros C,Molinos R,Ortiz MD,etal.Experience in bedside placement,clinical validity,and cost-efficacy of a self-propelled nasojejunal feeding tube[J].Nutr Clin Pract,2015,30(6):815-823.

[4] Halloran O,Grecu B,Sinha A.Methods and complications of nasoenteral intubation[J].J Parenter Enteral Nutr,2011,35(1):61-66.

[5] 王小玲,蒋雪妹,戴垚.鼻肠管的运用及护理研究进展[J].中华护理杂志,2014,49(12):1506-1510.

[6] Tiancha H,Jiyong J,Min Y.How to promote bedside placement of the postpyloric feeding tube:a network meta-analysis of randomized controlled trials[J].J Parenter Enteral Nutr,2015,39(5):521-530.

[7] Sparks DA,Chase DM,Coughlin LM,etal.Pulmonary complications of 9 931 narrow-bore nasoenteric tubes during blind placement:a critical review[J].J Parenter Enteral Nutr,2011,35(5):625-629.

[8] Baskin WN.Acute complications associated with bedside placement of feeding tubes[J].Nutr Clin Pract,2006,21(1):40-55.

[9] Prabhakaran S,Doraiswamy VA,Nagaraja V,etal.Nasoenteric tube complications[J].Scand J Surg,2012,101(3):147-155.

[10] Joubert C,Tiengou LE,Hourmand-Ollivier I,etal.Feasibility of self-propelling nasojejunal feeding tube in patients with acute pancreatitis[J].J Parenter Enteral Nutr,2008,32(6):622-624.

[11] Gerritsen A,de Rooij T,Dijkgraaf MG,etal.Electromagnetic guided bedside or endoscopic placement of nasoenteral feeding tubes in surgical patients (CORE trial):study protocol for a randomized controlled trial[J].Trials,2015,16:119.

[12] 胡北,叶珩,陈纯波,等.重症患者螺旋型鼻肠管幽门后置管的影响因素[J].中华急诊医学杂志,2012,21(12):1363-1366.

[13] 雷燕妮,蔡卫新,李桂云,等.螺旋型鼻肠管在脑损伤患者中的幽门通过率及影响因素[J].中国临床营养杂志,2008,16(4): 223-227.

[14] Blumenstein I.Gastroenteric tube feeding:techniques,problems and solutions[J].World Journal of Gastroenterology,2014,20(26):8505.

[15] Jimenez LL,Ramage JJ.Benefits of postpyloric enteral access placement by a nutrition support dietitian[J] Nutr Clin Pract,2004,19(5):518-522.

[16] Marsland C.Dietitians and small bowel feeding tube placement[J].Nutr Clin Pract,2010,25(3):270-276.

[17] Russell M,Stieber M,Brantley S,etal.American society for parenteral and enteral nutrition and American dietetic association:standards of practice and standards of professional performance for registered dieticians(generalist,specialty,and advanced) in nutrition support[J].J Am Diet Assoc,2007,107(10):1815-1822.

[18] Deane AM,Fraser RJ,Young RJ,etal.Evaluation of a bedside technique for postpyloric placement of feeding catheters[J].Crit Care Resusc,2009,11(3):180-183.

[19] 沈秀华,唐文静,蔡威.我国营养师本科教育的学制和学位问题[J].中华医学教育杂志,2012,32(6):848-893.

[20] 张丽娟,王军,侯惠如,等.对高龄病人应用CORPAK 10-10-10方法留置胃肠营养管的护理[J].护理研究,2015,29(12A):4349-4350.

[21] 商薇薇,熊杰,黄素芳,等.危重病人无创置入鼻肠管新方法的研究[J].护理研究,2013,27(12A):3895-3896.

[22] Lee JM,Fernandez F,Staff I,etal.Web-based teaching module improves success rates of postpyloric positioning of nasoenteric feeding tubes[J].Journal of Parenteral and Enteral Nutrition,2012,36(3):323-329.

[23] Li J,Gu Y,Zhou R.Rhubarb to facilitate placement of nasojejunal feeding tubes in patients in the intensive care unit[J].Nutr Clin Pract,2016,31(1):105-110.

[24] 徐灿,王文丽,易容芳,等.神经外科重症患者应用间歇推进法盲插螺旋鼻肠管的效果研究[J].中华护理杂志,2015,50(4):439-441.

[25] 陈一奇.一种新型的鼻肠管——液囊空肠导管问世[J].中华医学杂志,2008,88(38):2689.

[26] 林玲萍,张智敏,郑培奋,等.液囊空肠导管在重症胰腺炎患者肠内营养支持中的应用[J].解放军护理杂志,2009,26(20):1-3.

[27] 刘永健.液囊空肠导管在上消化道穿孔患者保守治疗中的应用研究[J].中国保健营养(中旬刊),2012(5):57.

[28] 洪菁,郭芸,周桂兰,等.留置液囊空肠导管相关并发症的护理[J].护理学杂志,2012,27(6):8-9.

[29] 蓝惠兰,陈纯波,黄碧灵,等.双导丝螺旋型鼻肠管用于危重患者置管的方法及护理[J].中华护理杂志,2008,43(10):902-904.

[30] Kohata H,Okuda N,Nakataki E,etal.A novel method of post-pyloric feeding tube placement at bedside[J].J Crit Care,2013,28(6):1039-1041.

[31] Sekino M,Yoshitomi O,Nakamura T,etal.A new technique for post-pyloric feeding tube placement by palpation in lean critically ill patients[J].Anaesth Intensive Care,2012,40(1):154-158.

[32] 江淑敏,褚梁梁,张淑香.鼻肠管盲插置管方法研究进展[J].齐鲁护理杂志,2014,20(9):54-55.

[33] Gatt M,Macfie J.Bedside postpyloric feeding tube placement:a pilot series to validate this novel technique[J].Crit Care Med,2009,37(2):523-527.

[34] Griffith DP,Mcnally AT,Battey CH,etal.Intravenous erythromycin facilitates bedside placement of postpyloric feeding tubes in critically ill adults:a double-blind,randomized,placebo-controlled study[J].Crit Care Med,2003,31(1):39-44.

[35] 徐国丽,刘琳.耳穴贴压对ICU危重患者螺旋型鼻肠管幽门后置管成功率的影响[J].北京中医药,2012,31(9):701-703.

[36] Mcclurg D,Hagen S,Jamieson K,etal.Abdominal massage for the alleviation of symptoms of constipation in people with Parkinson’s:a randomised controlled pilot study[J].Age Ageing,2016,45(2):299-303.

[37] Bor C,Bordin D,Demirag K,etal.The effect of brain death and coma on gastric myoelectrical activity[J].Turk J Gastroenterol,2016,27(3):216-220.

[38] 黄莉,聂丹,宋学军.腹部按摩刺激胃起搏点对老年患者螺旋型鼻肠管置管成功率的影响[J].中华护理杂志,2014,49(9):1130-1132.

[39] 刘夕珍,蔡志萍,史广玲.按摩对提高鼻肠管盲插成功率的效果观察[J].中国民康医学,2010(21):2804-2805.

[40] 聂丹,皮红英.腹部按摩对提高老年患者鼻肠管置管成功率的影响[J].中国实用护理杂志,2015,31(14):1040-1042.

[41] 赵玉琴,文安娟,彭丽芳.老年患者床边螺旋推进法盲插鼻肠管[J].护理学杂志,2010,25(17):4-6.

[42] Slagt C,Innes R,Bihari D,etal.A novel method for insertion of post-pyloric feeding tubes at the bedside without endoscopic or fluoroscopic assistance:a prospective study[J].Intensive Care Med,2004,30(1):103-107.

[43] 封秀琴.超声引导下改良胃内注气法留置鼻肠管在严重创伤患者中的临床应用[D].杭州:浙江大学,2014:1.

[44] Niv E.Post-pyloric feeding[J].World Journal of Gastroenterology,2009,15(11):1281.

[45] 孙龙,李菊云,段培蓓,等.不同时间点耳穴贴压对胃癌患者术后胃肠功能恢复的作用[J].中华护理杂志,2015,50(7):844-847.

[46] 张先进.电针低频刺激对提高徒手留置鼻肠管成功率的临床研究[D].广州:广州中医药大学,2014:1.

2016-12-20；

2017-11-07)

(本文编辑 崔晓芳)

Researchprogressonincreasingsuccessrateofblindtubeinsertionforsevereintestinaldiseasespatients.

LiChenlu,ChengYun,ZhaoLirong

(Huadong Hospital Affiliated to Fudan University,Shanghai 200032 China)

R47

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.35.005

1009-6493(2017)35-4465-04

上海市护理学会立项课题，编号：2014SD-B04；复旦大学护理科研基金项目，编号：FNF201301。

李晨露，硕士研究生在读，单位：200032，复旦大学附属华东医院；程云(通讯作者)、赵丽蓉单位：200032，复旦大学附属华东医院。

信息李晨露，程云，赵丽蓉.提高重症病人鼻肠管盲插置管成功率的研究进展[J].护理研究，2017，31(35)：4465-4468.