基于加涅教学理论的带教模式对培养护生评判性思维能力的作用

杨中方，陆伟明

基于加涅教学理论的带教模式对培养护生评判性思维能力的作用

杨中方，陆伟明

[目的]探讨基于加涅教学理论的带教模式对培养护生评判性思维能力的效果。[方法]采用类实验性研究，将研究对象分为干预组和对照组。于干预开始时、干预3个月时和干预6个月时采用评判性思维能力测量表(CTDI-CV)、CAL教学满意度评估量表进行调查。[结果]干预组实习护生评判性思维能力得分、实习护生满意度及专业考核得分均高于对照组。[结论]基于加涅教学理论的带教模式能有效提高实习护生的评判性思维能力、带教满意度及专业水平。

加涅教学理论；产科；护生；教育；评判性思维能力

评判性思维(critical thinking，CT)源于哲学概念，由20世纪30年代德国法兰克福学派提出，是对所学知识的性质、价值及真实性、精确性进行的个人分析、评价、推理、解释及判断，并在此基础上制定合理的决策[1]。评判性思维能力是指能够灵活运用已有的知识和经验，对临床问题做出合理的判断[2]，是护理人员临床综合能力的必要组成部分[3]。实习期是护生首次将理论应用于临床并反复实践的阶段，是培养护生评判性思维能力的重要时期[4]。罗伯特·加涅提出的9大教学事件需要师生互动完成，即学生对每个教学事件所传达的问题信息进行内部推理，进而解决问题并通过反思、讨论提供反馈结果，加强学习迁移[5]，激发学生“解决问题”和“反思性思维”的潜在评判性思维能力[6]。为培养实习护生的评判性思维能力，本研究采用以加涅教学理论为依据的教学模式，对我院产科病房实习护生进行为期半年的培训。

1 对象与方法

1.1 对象 选择自2014年7月进入上海交通大学医学院附属新华医院产科病区实习的108名护生，分别来自上海7所学校。纳入标准：①3年制的专科护生；②国家统招；③完成学校护理基础课程和专业课程的理论学习；④学校护理基础操作考试>60分；⑤通过医院统一的入院实习考试。研究对象年龄19岁～20岁(19.50岁±0.50岁)。男生7人(6.5%)，女生101人(93.5%)。对所有护生进行入科考试，以百分制计分，理论成绩45分～72分(59.08分±8.07分)，操作成绩46分～65分(55.01分±4.54分)。综合成绩49分～64分(57.05分±4.09分)。根据医院规定，实习护生分别进入产科一病区和产科二病区进行实习。将产科一病区实习护生作为干预组，二病区实习护生作为对照组。对照组仅进行医院统一实习培训。干预组护生在医院统一实习培训的基础上接受基于加涅教学理论的带教培训。两组护生性别、年龄、入科考试成绩、实习时间、带教教师资历、评判性思维能力及带教满意度等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 基于加涅教学理论的带教培训方法 加涅指出：完整的教学活动包括9大教学事件，在具体的教学中可以根据情况灵活应用[7]。根据研究需要将9大教学事件合并为7步。第一步：告知目标，激发动机。在每周一的晨会上由护士长或护理组长以圆桌会议的形式，围绕收治的复杂、疑难或危重病例组织带教老师及护生进行分析，让护生意识到此次学习活动的重要性。结合带教大纲要求，抽取较为典型的临床病例，并引出为完成全面、正确的病案书写需掌握的知识和技能，在讲解具体知识时让护生明确相应的学习目标和操作技能。如在“前置胎盘病人”案例书写时提出：“能够分析出该病人前置胎盘的致病因素”“能够提出至少2个护理问题，并给予相应的护理措施”“能够对该病人进行独立产科检查”，使护生建立对学习行为和学习结果的预期，带着强烈的学习动机进入学习过程。操作项目定在每周三下午考核，同时收取病案。第二步：提供刺激，引起注意。学生带着学习动机主动寻求学习相关的刺激，并做好接受刺激的准备。首先是对刺激一般性注意，在分析刺激并了解其特点后，有目的地选择刺激并将其储存在短时记忆中。带教老师采取各种方法引导护生对学习内容的“注意”，引导学生进行有效的选择性知觉，启动短时记忆，如以比拟修辞方法讲解前置胎盘与宫颈内口的位置关系，提到关键词时提高讲话的音调，难点分析时减慢讲课速度，辅以视频播放和图片展示(如前置胎盘病人剖宫产的视频)等均可引起护生注意。第三步：提供学习指导，加强记忆。当护生对所学知识产生注意并对其进行知觉编码后即可获得短期记忆，然后通过带教老师的学习指导，对所学知识进行回忆和再认，即可转变为以理解意义为主的长期记忆。在讲解病案的过程中，引导护生提出问题，并鼓励护生自主搜索相关知识以解答问题。搜索工具包括丁香园论坛官网及微信、医学界妇产科频道微信、中国妇产科在线微信、中国妇产科网微信等。建立病案微信群进行讨论，讨论要点从该病人目前存在哪些护理问题、护理诊断的依据何在、责任护士的处置是否恰当、如何进行优质护理服务等方面展开，每次讨论持续约60 min。第四步：促进保持，刺激回忆。所学知识被储存入长期记忆后，护生最先遗忘的是没有重要意义的、不感兴趣的刺激，不熟悉的比熟悉的遗忘的早[8]。适当安排学习情景，反复呈现相同的刺激，变不熟悉为熟悉，提高信息保持的力度，如讲解“四步触诊”手法时，将口头表述、手法示范和视频播放结合运用，讲解结束立即安排护生两两分组进行情景模拟，一位组员做病人，另一位组员对其进行“四步触诊”。情景模拟结束后，带教老师针对“病人”护生和“触诊”护生提出的问题立即进行示范分解，再次播放视频，反复训练，由不熟悉达到熟练掌握。在讲解新知识的同时可以回忆与当前内容相关的知识，如《诊断学》体格检查部分、《解剖学》腹部脏器部分，运用联想记忆术既复习已有知识，又促进新知识的保持。第五步：临床实践，促进知识迁移。在新知识转化为“已有知识”后，及时地将其应用于实践，以促进理论知识的升华，实现对知识和技能的灵活应用。病案书写完成后，护生每5人一组，到病人床旁进行见习和实习。先让护生自主讨论如何对病人进行病史采集和护理评估，做出初步护理诊断，带教老师针对护生的初步诊断进行纠正或补充，给予正确的护理诊断。护生根据最终的护理诊断给予相应的护理措施，带教老师针对护理措施中出现的问题给予纠正或补充。最后带领护生翻阅护理记录，让学生自行比对，哪些护理措施是自己分析护理诊断所想到的，哪些是没有想到但必须实施的。为学生提供各种机会进行自主学习讨论，搭建思维框架。第六步：总结概括，举一反三。通过对知识编码储存并迁移后，带教老师要对上述过程进行总结概括。对过程中护生出现的薄弱点进行补充改善，如讨论过程中发现护生对概念性知识缺乏理解时，应及时给予讲解与分析，再督促其进一步深入讨论，由概念引出病理生理、临床表现、辅助检查、处理原则及护理措施等。在过程中护生表现出来的主动性，如主动提出问题，主动搜索相关工具进行问题解决，主动操作展示，应给予充分鼓励。第七步：反馈考核结果，书写反思日记。在每周五下午对护生所学的理论知识和技能的掌握情况进行周考核。将考核结果及时反馈给护生，并引导其正确归因，学习成败的原因归结于自己的努力程度，强化学习意向。让护生对上述过程以反思日记的形式进行回忆，既能够反映护生是否真正掌握所学知识与技能，在一定程度上起到再次强化记忆的作用，又可使护生获得成就感。

1.2.2 带教老师的选择与培训 选择9位既往已担任过病房带教的老师，均具有2年以上的带教经验，专科以上学历。研究前对带教老师进行统一培训，内容包括加涅教学理念、带教方法、带教流程与掌控。

1.2.3 研究工具 ①一般社会人口学问卷：包括护生的编号、年龄、性别、入科考试成绩、实习时间、带教老师学历等。②评判性思维能力测量表(CTDI-CV)：采用彭美慈等[9]2004年翻译和修订的评判性思维能力测量表对护生的评判性思维能力进行测评。该量表包含 70个条目，共7个维度，分别为寻找真相、开放思想、分析能力、系统化能力、评判思维的自信心、求知欲、认知成熟度。每个维度含10个条目，每个条目按6级计分(从非常赞同到极不赞同依次计6分～1分)，反向条目反向计分。量表的内容效度为0.89，重测信度为0.93，克伦巴赫系数为0.90。量表总得分在210分以下表示具有负性评判性思维能力，211分～279分表示意义不明确，280分及以上表示具有正性评判性思维能力，350分及以上为强的表现。各维度分值范围为10分～60分，30分及以下为负性特质表现，31分～39分表示特质意义不确，40分及以上表示正性特质表现，50分及以上为强的特质表现。该量表在护理领域应用广泛。③CAL教学满意度评估量表：评估学生对教学模式的态度。该量表由墨尔本大学格雷戈尔·肯尼迪编制。经预试验，量表的内容效度为0.85，重测信度为0.91，克伦巴赫系数为0.92。量表共19个条目，4个维度，分别为学习动机和目标、授课内容和结构、学习指导及引导自主讨论学习[10]。每个条目有5个选项，依次为非常不同意、不同意、不确定、同意、非常同意，分别赋值1分、2分、3分、4分和5分，反向条目反向计分。<31分表示学生对该教学模式不赞同，31分～62分表示学生对该教学模式一般赞同，≥63分表示学生对该教学模式非常赞同。④专业考核：分理论知识和操作技能两部分。理论知识考核共3套题，考题从上海科学技术文献出版社出版的《护理基础知识1 000题》妇产科护理部分随机抽选。第1套用于入科考试；其他2套分别用于干预3个月时及干预6个月时的调查。3套试题的题型、题量和总分统一：包括20个单选题(每题设置4个选项，错选不得分，每题2分，共40分)、15个多选题(每题设置5个选项，多选、少选、错选均不得分，每题2分，共30分)和15个判断题(错判不得分，每题2分，共30分)，试卷总分100分。操作技能根据本院自编的《妇产科操作规范》随机抽选，凡是列入考核范围的项目在考试前均经过带教老师统一培训，评分标准统一。理论知识和操作技能分值各占50%，总计综合成绩满分为100分。

2 结果(见表1)

表1 两组护生不同时间观察指标得分比较±s) 分

3 讨论

3.1 基于加涅教学理论的带教模式可有效提高实习护生的评判性思维能力 本研究结果显示：干预前两组实习护生的评判性思维能力得分比较差异无统计学意义，且均低于280分，提示未达到正性水平，这与柳丰萍等[4]采用护理案例论坛提高护生评判性思维能力的研究结果一致。干预后，两组实习护生的评判性思维能力得分均有所上升，说明研究时间与干预方案存在交互作用。干预组护生在接受基于加涅教学理论的带教培训后其评判性思维能力高于对照组，表明基于加涅教学理论的带教模式可显著提高实习护生的评判性思维能力。罗先武[11]在构建护生临床能力评价指标的研究中明确指出：评判性思维能力是护生应具备的首要核心能力之一。李守国等[12]在研究中提出：培养护生的评判性思维能力是国际化护理教育的重要目标。培养护生的评判性思维能力最好是让其参与问题出现、问题剖析、问题解决与问题反馈的完整思维活动，带教老师应做到使护生以问题承担着的身份对知识和技能进行批判性地审视，最终实现思维与活动的统一[13]，这在加涅教学理论中得到充分体现。本研究涉及的学生思维活动包括：案例书写过程中护理问题的提出，针对护理问题的首优、次优及中优进行集体探究及斟酌，专业考核过程中一一解决问题，自行查阅文献和网站资料及集体讨论后书写反思日记等。

3.2 基于加涅教学理论的带教模式有利于提高实习护生的满意度 本研究结果显示：在研究进行到3个月时干预组实习护生的带教满意度总分低于对照组，随着干预时间的延长，至干预6个月时，干预组实习护生的带教满意度高于对照组，这可能与实习护生在3个月时对新的带教模式产生排斥感有关，适应期过后逐渐接受新的带教模式，满意度又呈现回升的趋势[14-15]，并非基于加涅教学理论的带教模式本身的问题。干预组实习护生在接受了基于加涅教学理论的带教模式后，学习动机和目标较为明确，对带教内容及带教老师的指导思路较为明晰，与其他同学共同讨论和学习的主动性大幅度提高，这与侯云英等[16-17]相关研究结果一致。本研究中鼓励护生自行在微信平台中进行搜索，提高了护士的积极性和满意度。目前微信平台已成为较受欢迎的信息搜索及群讨论工具。教师指导护生使用微信平台，让护生自行搜索相关知识，建立微信群进行讨论，使护生在充满趣味的氛围中学习，能够充分调动护生学习的主动性[18]，提高护生学习的持续性[19]，使呆板、低效的教学模式变得活跃、高效，可被护理教育借鉴和推广。

3.3 基于加涅教学理论的带教模式有利于提高护理质量 护理质量是护理工作的核心，熟练掌握基本理论知识和护理操作技能是保证护理质量的前提[20]。本研究结果显示：包括理论知识与操作技能的专业成绩总分干预组明显高于对照组，表明基于加涅教学理论的带教模式对发展护生临床综合能力及获得系统性知识具有重要的指导价值，这与黄敏等[21-22]研究结果一致。加涅教学理论基于联结主义和认知主义，结合现代信息论的观点和方法，将学习看作信息的接收和使用的过程[23]。加涅理论的9大教学事件构成了一个完整的教学过程，在一定程度上加强护生的言语信息、智慧技能、认知策略、动作技能及态度等能力[24]，对提升学习成果具有重要意义。

3.4 本研究相关问题 由于实习护生逐步熟悉研究过程，问卷填写的结果有可能具有一定的偏倚，这在以后的研究中需要加大研究质量的控制力度。在研究期间发现：实习护生对新的带教模式存在3个月左右的磨合适应期，对研究结果构成了一定的干扰，在以后的研究中应尝试缩短护生磨合期的方法。护生在产科病区的常规实习时间为1个月，为方便研究，经医院及护理部协商通过，适当延长护生的实习时间，已获得实习护生的知情同意。

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(本文编辑范秋霞)

Effects of teaching mode based on Gagné’s learning theory on cultivating critical thinking ability of nursing students

Yang Zhongfang,Lu Weiming

(Changgeng Nursing and Health School of Shanghai Lida Polytechnic Institute,Shanghai 201609 China)

上海市教育委员会与上海市教育发展基金会“晨光计划”项目，编号：15CGB19。

杨中方，助教，硕士研究生，单位：201609，上海立达职业技术学院长庚护理与健康学院；陆伟明(通讯作者)单位：201609，上海交通大学医学院附属新华医院。

G642

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.08.039

1009-6493(2017)08-1006-04

2016-07-14；

2016-12-13)

引用信息 杨中方，陆伟明.基于加涅教学理论的带教模式对培养护生评判性思维能力的作用[J].护理研究,2017,31(8):1006-1009.