舌癌扩大切除前臂桡侧皮瓣移植修复术的压疮防护策略

廖敏，张立力，柯雅娟，蔡秋，岑文焕，何昭好

(1.南方医科大学护理学院，广东 广州 510515；2.海南省人民医院秀英手术室，海南 海口 570311)

·护 理·

舌癌扩大切除前臂桡侧皮瓣移植修复术的压疮防护策略

廖敏1，2，张立力1，柯雅娟2，蔡秋2，岑文焕2，何昭好2

(1.南方医科大学护理学院，广东 广州 510515；2.海南省人民医院秀英手术室，海南 海口 570311)

目的降低舌癌扩大切除前臂桡侧皮瓣移植修复术后压疮的发生率。方法回顾性分析海南省人民医院2016年6～12月9例舌癌扩大切除前臂桡侧皮瓣移植修复术后压疮的发生原因及相关危险因素，总结针对性压疮防护策略，并采用该策略对该院2017年1～6月28例舌癌扩大切除前臂桡侧皮瓣移植修复术进行护理，观察其应用效果。结果舌癌扩大切除前臂桡侧皮瓣移植修复术后压疮的发生率由原来的26.47%降低为3.57%，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论准确分析总结特殊类别手术具体存在的压疮风险因素，提出针对性强的干预措施并实施，可有效降低手术压疮发生率，也为其他类别手术的压疮防护提供参考依据。

舌癌；前臂皮瓣；压疮；防护策略

舌癌是最常见的口腔癌，其具有高恶性程度、高复发率、高颈部转移率等特点，且发病率逐年增高[1]。目前，手术切除是舌癌治疗的首选方法。当手术切除造成的舌体缺损超过1/2时应同时行一期舌再造术，游离皮瓣移植是最有效的修复手段[2]。目前常用的是前臂皮瓣和股前外侧皮瓣[3]，其中前臂皮瓣的使用率达到64.12%[4]。由于该术式手术时间较长，以及麻醉药物和血管活性药物的使用、术中低体温、低血压等因素，发生手术压疮的风险大大增加。为了降低手术压疮发生率，减少患者术后并发症，我院对2016年6～12月9例发生舌癌扩大切除前臂桡侧皮瓣移植修复术后压疮的患者进行分析总结，形成一套压疮防护策略，应用于2017年1～6月28例同类手术患者后取得良好效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 对照组选取2016年6～12月在海南省人民医院实施的舌癌扩大切除前臂桡侧皮瓣移植修复手术共34例，其中男性23例，女性11例；年龄37～48岁，平均43.15岁；手术时间360～794 min，平均530 min。发生术后压疮9例，压疮发生率为26.47%，压疮发生部位为骶尾部6例，肩胛部1例，头面部2例；一期压疮7例，二期压疮2例。经过回顾性分析压疮形成的原因，形成一套压疮防护策略，于2017年1月开始应用于此类手术，麻醉方式、手术体位不变。选取2017年1～6月在该院实施的28例同类手术为实验组，其中男性18例，女性10例；年龄35～76岁，平均52.32岁；手术时间300～600 min，平均424 min。两组患者的年龄、手术时间比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 手术分两组进行。第一组根据临床分型实施患侧舌肿物扩大切除及双侧颈淋巴结清扫术：患者先采取颈仰卧位头偏一侧依次行双侧颈淋巴结清扫，后以头正中位行舌肿物扩大切除。如癌细胞侵犯到口底，需先切开下颌骨切除肿物后再对下颌骨行内固定术；如侵犯到下颌骨，则将下颌骨一并切除后再进行骨肌皮瓣移植术。第二组根据切除的创面设计并切取前臂桡侧游离皮瓣，重建舌及口底，在手术显微镜下行血管吻合：桡动脉与颌外动脉或甲状腺上动脉吻合，头静脉与桡静脉分别与面前静脉或面总静脉、颈内静脉吻合[5]。吻合血管时，根据血管长度取头正中位或头偏健侧，术者双手搭靠在患者身体上保持手部在血管吻合时的稳定操作。血管吻合结束开放血流后，对创面进行止血，大量冲洗切口防止癌细胞残留和种植，放置引流，缝合切口。必要时行预防性气管切开。

1.2.2 回顾性分析压疮危险因素

1.2.2.1 手术时间 对照组手术患者的平均手术时长为530 min(8 h5 0 min)，超过了6 h。有研究认为手术压疮发生率随着手术时间延长而增加[6]，手术时间大于2.5 h是压疮发生的危险因素；当手术时间大于4 h，每延长30 min，压疮的发生率将提高33%。组织在93 kPa的压力下持续受压大于2 h，就能引起压疮。因此，手术时间长，受压组织未能及时减压是造成手术压疮的重要原因。

1.2.2.2 管道性压伤 在一项横断面研究中[7]，医疗器械相关性压疮占总压疮发生率的34.5%，因此提出应该关注医疗器械与皮肤接触的部位。这些器械与手术相关的就包括有经鼻导管、桡动脉导管、气管插管及其固定支架、血氧饱和度监测、连续加压装置、尿管等。对照组病例中出现2例经鼻气管插管造成的头面部二期压疮。主要原因是气管插管与头面部直接接触，没有缓冲条件，在头面部消毒包裹无菌单后，形成一定压力；术中多次调整头部位置，产生摩擦力，增加皮肤损伤；术者在头面部术野操作时，可能会压靠患者头面部或双肘支撑于头部两侧的无菌单上，使无菌单绷紧，从而增加头面部的垂直压力。

1.2.2.3 皮肤潮湿度增加、术中施加外力 皮肤潮湿度对压疮的影响在Lindholm等[8]和陈杨霞等[9]的研究中得到体现，结论是皮肤潮湿患者的压疮发生率要显著高于皮肤不潮湿者。本次分析病例中肩胛部压疮1例，发生部位为患侧肩胛。术后发现患侧肩胛下布单潮湿，主要原因为术中大量冲洗切口，冲洗液流至肩胛下造成皮肤潮湿度增加。压疮的发生还可能与术者在进行游离皮瓣血管缝合时，前臂压靠在患侧肩部造成垂直压力增加有关。

1.2.2.4 其他因素 在6例骶尾部压疮中，1例为臀裂内两侧皮肤束带状水疱，除了长时间受压的因素外，可能与麻醉后摆置体位时使双侧臀瓣夹紧或是术中体温变化患者出汗导致皮肤潮湿度增加有关。

1.3 制定压疮防护策略

1.3.1 术前评估，积极预防

1.3.1.1 压疮风险评估 术前1 d由当台巡回护士到病区访视患者，了解患者病情，做好术前宣教，同时使用Waterlow压疮风险评估表对患者的年龄和性别、营养状况、全身皮肤情况、活动能力、失禁、预计手术时间等进行评分。总分10～14提示为有危险，15～19分为高度危险，≥20分为极高度危险。结合手术部位、手术体位、预估手术时间对不同风险等级的患者制定防护措施：对有危险的患者采取基础防护，如摆置标准体位、拉平床单、术中保暖等；高度危险患者增加使用正确器具或方法保护骨隆突或受压部位，同时使用加温设备和防止消毒液或冲洗液流至受压部位；极高度危险患者还需使用压疮防护敷料并上报压疮小组申请专业指导。带入压疮的患者做好术前术后的交接班，术前加强保护，术中密切关注。

1.3.1.2 手术体位摆置 使用片式高分子减压垫铺置手术床，使之能够覆盖的区域达到上至患者肩部，下及患者臀部下缘，再以吸湿效果较强的全棉床单及中单覆盖。将患者安置上手术床之前及之后均要抚平床单，确认患者肩胛及骶尾部安置于高分子减压垫上。腘窝处放置腘窝垫防止膝关节过伸，双侧足跟使用高分子足跟垫。麻醉后取颈仰卧位，头下置头圈，调整体位时避免托、拉、拽等动作；抚平患者身下皮肤及床单，避免皱褶或挤压。待取皮瓣的上肢术前捆绑止血带，设定好压力与时间，外展60°放置于操作平台上。整理好另一侧上肢的各种管道置于该侧肢体的水平面，避免放在内侧或外侧导致术中受压，同时确认各个手指保持伸直位，用中单约束于身侧。安置体位前评估患者骶尾部皮肤情况，必要时使用10 cm×10 cm压疮敷料进行防护。黏贴时患者取站立位或下肢伸直侧卧位，避免双侧臀部外展导致压疮敷料于平卧位时嵌入臀缝间引起压疮。

1.3.1.3 消毒铺巾 头面部消毒使用不含酒精的Ⅲ型安尔碘，手臂消毒使用Ⅰ型安尔碘。消毒纱球不可过湿，避免浇淋等操作，防止消毒液流至受压部位增加皮肤潮湿度。铺巾时移除棉被，直接加盖无菌布单，减少覆盖物的垂直压力。头面部铺置无菌单时，于麻醉管道与患者皮肤间放置折叠厚度约1 cm的无菌布单防止管道性压疮。切口周围的布单保持一定的松弛度以便术中调整头部位置。

1.3.1.4 管道管理 安置体位时整理好心电监护连接线和动静脉管道，不打折，不环绕肢体，放置时避开受压平面。导尿管从腘窝空隙处穿出避免受压。黏贴电刀负极板时关注连接线夹板的位置，避开身体上下两个水平面，建议选择放置于身体外侧面。

1.3.2 术中观察，及时处理

1.3.2.1 定期减压 术中在手术操作允许的情况下适当调节手术床交替左右倾斜，角度不超过30°[10]，或垫高一侧臀部，使受压点因体位改变发生转移，缓解原有受压点的压力。体位维持时间不超过2 h。还可通过每2 h抬高下肢缓解足跟及腘窝长时间受压可能引起的组织损伤。

1.3.2.2 关注术中不当操作 术中由于人员的操作不当可引起额外的压力、摩擦力和剪切力，增加压疮的风险。手术人员在术中应避免压靠患者身体。器械护士及时回收手术器械，不在患者身上放置过多过重的器械及设备，密切关注手术人员操作，适时提醒。头面部操作时，手术医生应避免过于压制无菌布单使头面部的垂直压力增加，增大麻醉管道处、枕后和肩胛部的压疮风险。进行血管吻合时，适当调节手术床或医生坐凳高度，缓解操作者双肘部对患者身体的压力，必要时可铺置操作台协助操作。

1.3.2.3 术中低体温 临床上将体温＜36℃称为低体温，50%～70%的手术患者会出现低体温[11]。低体温是压疮的重要风险因素，可引起外周循环不良，末梢循环障碍，导致受压区域血供减少引发压疮[12]。该手术涉及两个手术部位，口腔及颈部切口创面大，暴露颈部大血管，加快体温流失。手术时间长、麻醉药物的使用、创面冲洗和冰冻血制品的输入都可引起术中低体温。可将充气式加温毯加盖患者身上，术前设置42℃快速预热，铺置无菌巾后术中维持38℃。使用加温至37℃的输注液体和冲洗液，术中监控体温变化。

1.3.2.4 皮肤潮湿度 潮湿使皮肤抵抗力下降，角质层变软，降低皮肤正常的保护作用，也是压疮的危险因素之一。该手术影响患者皮肤潮湿度的因素有术野消毒时消毒液过多流至身体下、体温增高出汗和大量冲洗切口。采取措施如下：使用适量消毒液消毒(如前所述)；定期检查患者皮肤是否出汗，如有触及皮肤潮湿、体温升高，可适当降低室温并暂停加温设备；冲洗切口时用容器承接冲洗液，及时使用吸引器清理外溢液体，纱布擦干，加盖干燥无菌巾。

1.3.3 术后及时减压，做好交接班

1.3.3.1 麻醉复苏期减压 术毕认真检查患者全身皮肤情况，如发生急性损伤，应立即减压。将患者转移至手术平车上进行复苏时，使用高分子减压垫或布单垫高身体一侧，对术中长时间受压的肩胛及骶尾部进行减压。若复苏时间较长，可每2 h左右交替进行。

1.3.3.2 详细交接班 与病区护士做好交接，重点交代术中受压点皮肤情况及已采取的措施，如出现手术压疮，双方共同确定发生部位、分期、面积，做好记录并上报，采取积极处理措施，防止进一步损伤。

1.4 实施应用压疮防护策略

1.4.1 统一培训 对全体手术室口腔专业护士进行压疮知识的培训，培训内容包括压疮的基本评估、预防和分期判断方法，同时演示针对舌癌扩大切除前臂桡侧皮瓣移植修复手术所制定的压疮防护措施，建立统一执行标准。

1.4.2 临床应用 由接受过培训的专业护士对实施舌癌扩大切除前臂桡侧皮瓣移植修复手术的患者实施手术护理，针对各项危险因素提供标准化的手术压疮防范措施。

1.5 统计学方法 应用SPSS18.0统计学软件进行数据分析，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

巡回护士于手术结束时、麻醉复苏完成时、术后2～5 d回访时检查患者全身皮肤情况，仅有1例患者发生术后压疮，部位为左臀外侧，主要是由于巡回护士术中垫高一侧臀部超过2 h未及时减压所引起。手术压疮发生率由原来的26.47%(9/34)降低为3.57%(1/28)，差异有统计学意义(χ2=4.38，P＜0.05)。

3 讨 论

压疮是目前全球卫生保健机构面临的共同难题，严重威胁着患者的生命健康，给社会带来了沉重的经济压力与医疗负担。医护人员曾普遍认为压疮是病房存在的护理问题，但随着认识的深入以及大量压疮相关研究的开展，发现手术也是压疮形成的重要影响因素之一[13]。有文献报道：院内压疮的发生率为2.5%～8.8%，甚至可达到11.6%[14]，其中23%与手术有关[15]。主要是由于手术过程中患者处于被动体位，无法通过改变体位缓解局部组织压力，再加上麻醉、手术应激等多重因素影响，压疮发生的风险在短时间内被大大增加了。国内外文献显示，国内手术压疮发生率为4.7%～66%[16]，国外为3.5%～29.5%[17]。在这样的背景下，国内对三级甲等医院评审的细则中对院内压疮发生率提出严格的要求，其中手术压疮发生率是评价手术室护理工作质量的重要指标之一[18]。因此，临床上手术室将手术压疮防护作为重点工作之一，力求做到有效降低其发生率。

降低手术压疮发生率，在手术前对其危险因素进行准确的评估进而采取正确防护措施是关键。国内外大量研究发现的手术压疮危险因素可分为患者自身因素和手术相关因素两大类。患者自身因素包括患者的体重、年龄、体质指数、疾病因素、心理因素等；手术相关因素为麻醉方式、手术时间、手术体位、手术特殊器具的使用、皮肤温湿度等[19]。在本研究中，除患者自身因素外，主要针对舌癌扩大切除前臂桡侧皮瓣移植修复手术的特异性手术因素如超长的手术时间、经鼻插管、头面部消毒铺巾、颈部大切口的冲洗暴露、术中可能施加的外力等做出了相应的分析并总结护理经验，采取相应的护理措施缩短身体局部组织持续受压时间、有效控制皮肤潮湿度、预防术中低体温，大大降低手术压疮的发生风险。

总之，手术护士应准确分析并掌握每例手术具体存在的压疮风险因素，提出针对性强的护理干预措施并实施，可有效降低手术压疮发生率。虽然本研究针对该类手术存在的一般和特殊风险因素制定了一整套具体有效的防护策略，并在实施后取得较好的效果，但仍建议在实施手术压疮防护时能做到具体情况具体分析，正确选择防护措施，制定个案化护理方案，在实践中不断发现问题，持续改进。该防护策略的制定不仅大大降低手术压疮发生率，也为其他类别手术的压疮防护提供参考和依据。

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Protective strategies of surgical pressure ulcer for glossectomy of tongue cancer with radial forearm flap transplantation.

LIAO Min1,2,ZHANG Li-li1,KE Ya-juan2,CAI Qiu2,CENG Wen-huan2,HE Zhao-hao2.1.School of Nursing,Southern Medical University,Guangzhou 510515,Guangdong,CHINA;2.Operating Room,Hainan General Hospital,Haikou 570311,Hainan,CHINA

ObjectiveTo reduce the incidence rate of surgical pressure ulcer on glossectomy of tongue cancer with radial forearm flap transplantation.MethodsThe causes and risk factors of surgical pressure ulcer in 9 cases of glossectomy of tongue cancer with radial forearm flap transplantation from June 2016 to September 2016 in Hainan General Hospital were retrospectively analyzed,and targeted and effective protective strategies were figured out.Those strategies were provided to the patients experiencing the same surgery during January 2017 to June 2017,and then the application effect was observed.ResultsIncidence of surgical pressure ulcer on glossectomy of tongue cancer with radial forearm flap transplantation was declined from 26.47%to 3.57%,and the difference was statistically significant(P＜0.05).ConclusionAnalyzing and summing up the risk factors of the specific surgery and proposing effective measures could not only effectively reduce the incidence rate of surgical pressure ulcer,but also provide reference for other surgery categories to do an ulcer prevention work.

Tongue cancer;Forearm flap;Pressure ulcer;Protective strategies

R473.73

A

1003—6350（2017）22—3773—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.22.056

海南省卫生计生行业科研项目(编号：16A200056)

张立力。E-mail:zhanglili_gz@126.com

2017-08-24)