CT引导下125I粒子植入治疗恶性肿瘤淋巴结转移的护理

龚艳芬,张惠虹

(中山大学肿瘤防治中心微创介入病区胸科， 广东 广州 510060)

恶性肿瘤在手术治疗后发生淋巴结转移，会给患者带来很大的痛苦，严重会引起患者剧烈疼痛，影响患者的生活质量。在以往的治疗中，放疗和化疗治疗手段效果很差，严重影响患者对抗病魔的决心[1]。在当前临床治疗中，出现一种新的微创治疗手段——放射性粒子植入术，该方法能够有效杀灭肿瘤细胞，提高患者的生存质量。本文对此项微创治疗手段进行探讨，具体情况如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我科于2013-11—2015-12间收治的44例恶性肿瘤淋巴转移患者作为研究对象，其中男性30例，女性14例，年龄31～75岁，中位年龄54岁；原发肿瘤情况: 消化系统肿瘤24 例,女性生殖系统肿瘤8例,呼吸系统肿瘤2例,头颈部肿瘤8例,乳腺癌1例,肾上腺肿瘤1例；淋巴结转移情况：腹膜后淋巴结转移16例,盆腔淋巴结转移10例，颈部淋巴结转移9例，纵隔淋巴结转移4例,肝门区淋巴结转移3例,两个以上区域淋巴结转移2例。转移淋巴结共计59枚,直径1.0～5.5 cm；15例患者转移淋巴结引起轻到重度疼痛。全部病例均由影像学或穿刺活检证实，放射性粒子植入前心、肝、肾及血常规检查基本正常,无感染征象。

1.2 治疗方法

手术前对患者进行常规检查，包括心电图、血常规检查以及肝肾功能检查等，并通过CT扫描患者淋巴结大小与形态。常规检查与确定淋巴结相关情况后，应用TPS计划系统对植入放射性粒子剂量与放置位置进行确定。CT扫描后确定需要穿刺的部位，在穿刺时应该注意避开重要的血管与神经，待成功穿刺后，应该回抽无血液回流，之后放置125I粒子，放置间隔为0.5～0.8 cm，治疗后，再次对患者的放疗情况进行CT扫描，在保证整个靶区放疗剂量充足后，结束扫描。本次研究的患者共计植入放射性粒子1718粒，单个淋巴结植入粒子10～58颗，平均29.1颗。

1.3 疗效评价

对于放射性粒子植入的效果评价主要依靠影像学检查。对比分析44例患者治疗前和治疗后1～3个月的CT检查结果。根据影像学检查结果，对患者治疗后的临床效果用完全缓解、部分缓解、无变化和进展等进行表达。

按WHO疼痛程度分级标准与止痛疗效判断标准[2]，对患者的临床治疗效果用显效、有效和无效进行表达。

2 结果

2.1 治疗效果

1～3 个月复查CT或PET-CT,并与术前CT比较,粒子植入术后完全缓解28例(63.6%),部分缓解9例(20.5%),肿块缩小<50% 5例(11.4%),病情进展2例(4.5%),总有效率84.0%。

2.2 疼痛缓解效果

淋巴结转移引起疼痛的15例患者,11例1～2周内疼痛缓解,有效率73.3%；4例效果不佳。

2.3 术后并发症

术后本组7例患者出现发热，6例有不同程度的局部疼痛，4例穿刺局部少量出血，1例出现少量气胸，1例有刺激性咳嗽，2例白细胞减少，经治疗后症状均逐渐缓解。未发现大出血、感染、骨髓抑制、胃肠道穿孔等严重并发症。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 术前准备：术前详细了解患者病史，测量生命体征，行CT平扫及增强扫描，明确淋巴结的位置、大小及与周围组织器官的关系；协助患者完成血常规、肝肾心肺功能、凝血功能、心电图等相关检查；训练患者的呼吸幅度，使其掌握正确、有效的呼吸运动，有利于术中医生的穿刺。纵膈淋巴结转移患者若术前咳嗽较严重，按医嘱给予镇咳药物，血压较高者，给予降压药物，使血压稳定在140/90 mmHg以下。后腹膜淋巴结转移或盆腔淋巴结转移患者,为尽量避免穿刺到相邻的重要脏器及肠道组织,术前需行充分的肠道准备,嘱患者术前24 h禁食并按医嘱给予静脉高营养，术前12 h予服药或灌肠以清洁肠道[3]，同时术前1天及手术当日早晨按医嘱给予口服造影剂泛影葡胺，以利于术中分辨组织结构,增加手术的安全性。

3.1.2 术前宣教：在手术前，加强对患者的健康教育，消除患者与家属对辐射的恐惧和焦虑心理。由于125I 释放的射线能量较低，多数射线能量在肿瘤体内，为减少对他人的辐射，在手术的180 d内对患者应该做好防护措施，叮嘱患者不可随意出病房，缩小活动范围，并为患者定制合适的防辐射服装。

3.2 术后病情观察与一般护理

手术后严密监测患者的生命体征，并观察患者穿刺点有无渗血与血肿的情况发生，叮嘱患者应该卧床休息，减少活动，在活动时注意检查敷料有无松脱，若粒子丢失，应该及时告知医务人员检查处理。可进食易消化、高蛋白等食物，少食多餐，禁忌生冷刺激性食物。

3.3 术后放射防护

3.3.1 隔离防护：患者盖防护铅布或穿铅衣遮盖住粒子植入部位，以此隔绝射线。

3.3.2 距离防护：与患者保持1 m距离，以达到防护目的。

3.3.3 时间防护：与患者尽量缩短接触时间，医护人员穿戴铅制防护衣，各种护理操作集中进行，操作时动作要轻快，避免受照时间过长。患者家属尽量与患者保持1 m以上的距离。

3.4 术后并发症观察与护理

3.4.1 发热：待患者手术后，严密监测患者的体温变化，鼓励患者多喝水，按照医嘱对患者给予物理降温，并补充液体，给予适量的抗生素，以预防感染。本组有7例患者发热，其中5例未超过38℃，多在3～5 d内恢复正常，无特殊处理；2例体温超过38.5℃，经百服宁等治疗后体温逐渐下降。

3.4.2 疼痛：手术穿刺及患者紧张、痛觉敏感、耐受性差等均可引起疼痛。手术后，加强对患者的巡视，可以通过播放舒缓音乐的方法，来缓解患者疼痛程度，若患者疼痛严重，则可给患者镇静与止痛药物。本组有6例患者出现不同程度的局部疼痛，其中1例深呼吸、咳嗽时疼痛剧烈，给予曲马多、吗啡等治疗后疼痛缓解，其他患者未做特殊处理，自行缓解[4]。

3.4.3 穿刺部位出血：定位困难、受呼吸影响、淋巴结位置较复杂等导致术中反复穿刺；有凝血功能障碍者，未待凝血功能改善即种植粒子；术中损伤血管等均可导致穿刺部位出血。术后应注意观察伤口敷料情况，嘱患者平卧休息6 h，给予心电监护，并复查血象变化，若有异常立即报告医生处理。上述研究资料表明，有4例患者在手术中经CT扫描定位，存在局部少量出血现象，未实施任何措施，手术后发现患者生命体征趋于平稳态势。

3.4.4 气胸：对于多发的转移淋巴结，特别是多部位转移的纵隔淋巴结，需要多次穿刺肺组织以免导致气胸的发生。若患者气胸较小量，且肺压缩在20%以下，则可不予处理，待其自行吸收，若患者气胸量在30%以上，可以通过抽气治疗的手段，帮助患者吸收；若患者气胸量在50%以下，且经过抽气治疗，气体量仍然不见减少，可以通过置管闭塞引流治疗[5]。术后应密切观察患者生命体征，注意神志、瞳孔、胸部及腹部体征；密切观察呼吸频率、幅度及缺氧症状；采取舒适卧位，给予氧气吸入治疗；避免剧烈咳嗽，必要时按医嘱给予镇咳药。本组有1 例纵隔淋巴结转移患者,术后CT 复查发现少量气胸,未予特殊处理，嘱患者卧床休息，避免剧烈活动及咳嗽，调节饮食，加强营养，气胸逐渐自行吸收。

3.4.5 刺激性咳嗽：在手术后，应该加强对患者的巡视，若发现患者刺激性咳嗽，应该及时向医生报告，按照医嘱对患者行小剂量激素治疗，对咳嗽较严重者，给予镇咳药物治疗[6]。本组有1例患者术后出现轻度刺激性咳嗽，未给予药物治疗，症状逐渐缓解。

3.4.6 白细胞减少：部分对放射线极度敏感的患者在粒子植入术后由于受到粒子放射线的持续照射导致白细胞减少,术后密切观察患者的神志、精神状态、胃纳情况等，若患者存在头晕乏力以及精神不济等症状，应该行血常规检查。上述研究中，有2例患者白细胞减少，其中1例患者降至2.10×109/L，按医嘱给予吉粒芬皮下注射，并嘱患者注意休息，多进食蔬菜水果，加强营养，注意保暖预防感冒，加强皮肤、口腔及会阴部清洁护理，预防感染的发生，白细胞逐渐升至正常范围。

125I粒子植入治疗转移淋巴结的效果明显，其具有并发症少和恢复快的特点，在手术后，若患者处在发热、出血等症状，护理人员应该密切观察患者的各项生命指标，做好并发症的护理，促进疾病的康复。

[1] 朱婷,鲍杨漪,李娟.高强度聚焦超声治疗消化道肿瘤腹膜后淋巴结转移癌67例疗效观察[J].实用癌症杂志,2010,25(1):57-61.

[2] 张福君,吴沛宏,赵明,等.CT 导向下125I 粒子植入治疗胰腺癌[J].中华医学杂志,2006,86(4):223- 227.

[3] 梁建新,陈萍.放射性粒子植入治疗头颈部恶性肿瘤[J].现代临床医学生物工程学杂志,2001,7(6):430.

[4] 刘志辉,吴莫德,胡晓桦.125I-AFP抗体在肝癌病人体内的药代动力学观察[J].广西医科大学学报,2002,17(4):624.

[5] 刘士榕,肖越勇，吴斌.CT引导下125I放射性粒子组织间植入治疗纵隔转移性淋巴结[J].中华放射学杂志,2011,45(12):1190-1193.

[6] 王俊杰,修典荣,冉再强.放射性粒子组织间近距离治疗肿瘤[M].2 版.北京: 北京大学医学出版社,2004: 79-85.