儿童黑斑息肉综合征14例临床特点分析

冯子攀 岳铭 杨合英 王家祥(郑州大学第一附属医院 小儿外科 河南 郑州 450003)

儿童黑斑息肉综合征14例临床特点分析

冯子攀 岳铭 杨合英 王家祥
(郑州大学第一附属医院 小儿外科 河南 郑州 450003)

目的总结分析儿童黑斑息肉综合征(PJS)的临床特点。方法回顾性分析2009年1月至2017年6月郑州大学第一附属医院收治的14例黑斑息肉综合征患儿的临床资料，结合相关文献数据，分析儿童PJS的发病、诊断及治疗特点。结果14例患儿发病年龄2～17岁，均出现口唇及四肢末端色素沉积，8例有家族遗传史，11例患儿有肠梗阻、肠套叠及便血等消化道症状；9例手术辅以内镜切除、灼烧等治疗，1例单纯手术切除息肉治疗，4例患儿仅单纯行内镜下切除息肉治疗，其中1例手术患儿切除2/3长度小肠，确诊为短肠综合征；息肉遍布胃肠道，以小肠为主，息肉病理主要为错构瘤样息肉，无恶变；随访14例患儿胃及结肠息肉复发率为100%，均定期接受内镜下切除，0例患儿因再次出现小肠息肉行外科手术治疗。结论儿童黑斑息肉综合征各年龄层均可发病，有家族遗传倾向，以消化道症状多见，胃及结肠息肉可经内镜下切除，小肠息肉引起的肠套叠、肠梗阻等需要外科手术治疗，患儿需定期复查及随访。

黑斑息肉综合征；儿童；临床特点

黑斑息肉综合征(Peutz-Jeghers syndrome，PJS)是一类罕见的以病变累及口唇及四肢末端色素沉着及胃肠道多发息肉为主的常染色体显性遗传病，发病率约为1/200 000，常有家族遗传性，任何年龄均可发病，发病率与性别关系不大，并且具有恶性肿瘤易感性[1]。PJS患儿最初症状为特殊部位皮肤黏膜色素沉积，随胃肠道息肉增长出现肠套叠、肠梗阻等消化道症状前来就诊，息肉生长导致继发性肠套叠，患儿常因此经受数次手术治疗，该类患儿胃肠道息肉有恶变可能，非胃肠道肿瘤发病的风险也高于正常人群[2]。本研究回顾性分析2009年1月至2017年6月郑州大学第一附属医院收治的14例PJS患儿的临床资料，总结分析儿童PJS的临床特点，以期提高对该病的认识，为临床治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2009年1月至2017年6月郑州大学第一附属医院收治的14例PJS患儿的临床资料，其中男8例，女6例，年龄为2～17岁，中位年龄为9.5岁，8例有家族遗传史，阳性率为57.14%。

1.2诊断标准①特殊皮肤黏膜色素沉积伴胃肠道多发P-J息肉；②胃肠道多发息肉，经病理证实为P-J息肉；③特殊皮肤黏膜色素沉积并伴有PJS家族史；④胃肠道P-J息肉并伴有PJS家族史；⑤基因诊断STK11胚系突变伴胃肠道多发P-J息肉或伴特殊皮肤黏膜色素沉积[3]。

1.3临床表现14例患儿均有口唇及四肢末端色素沉着症状。其中有3例单纯口唇及四肢末端出现色素沉积，无明显胃肠道表现；5例反复肠套叠、腹痛；2例有腹胀、腹痛、呕吐的肠梗阻表现；1例排便时息肉脱出肛门；3例有便血、贫血症状，其中1例因贫血致反复晕厥。

1.4辅助检查患儿行肠镜和消化道造影等影像学检查，息肉广泛存在于胃肠道，以空回肠为主，大小不等，直径为0.2～4.5 cm，有蒂或无蒂，8例患儿行胃镜及结肠镜发现胃、小肠、结肠均存在息肉；1例行消化道造影及结肠镜，全消化道存在；4例只行结肠镜检查，发现结肠及直肠息肉，未行胃镜检查；1例只行胃镜检查，发现胃及十二指肠息肉。

1.5病理检查6例息肉表现为错构瘤性息肉，其中1例(年龄为17岁男性患儿)局部可疑癌变伴浸润；1例病理符合黏膜慢性炎症伴灶性腺体轻度不典型增生；3例符合增生性息肉；3例符合幼年性息肉，1例符合绒毛管状腺瘤。

1.6治疗方法根据其症状表现给予相应的内镜治疗及手术治疗。胃及结肠息肉可行内镜下切除、灼烧等治疗，小肠息肉引起的肠套叠、肠梗阻等接受外科手术治疗。定期复查及随访。

2 结果

共10例患儿行手术治疗，其中9例手术辅以内镜切除、灼烧等治疗，1例单纯手术治疗，4例患儿仅定期行内镜治疗。5例患儿均因反复肠套叠行手术治疗，4例行二次手术，1例行三次手术治疗，均有粘连性肠梗阻存在；3例患儿行小肠部分切除术，最短1.5 cm，最长切除2/3长度小肠，1例确诊短肠综合征；1例单纯经肛门行直肠息肉切除术，2例行小肠及结肠息肉切除术。14例患儿随访率为100%，12个月后复查胃镜、结肠镜，胃及结肠息肉复发率为100%，每12个月行肠镜检查并肠镜下切除胃及结肠息肉，未再次因小肠息肉导致肠套叠、肠梗阻症状而手术治疗。14例患儿息肉均未癌变，且无消化道肿瘤。1例患儿2014年就诊时17岁，小肠息肉病理结果为“小肠息肉：符合P-J息肉(局部可疑癌变伴浸润)”。

3 讨论

PJS是一种以“特殊皮肤黏膜色素沉积+胃肠道息肉+肿瘤易感性”为典型特征的常染色体显性遗传病，发病率较低，其发病机制尚不明确，目前广为接受的分子机制是STK11基因的突变。Hemminki等[4]和Jenne等[5]于1998年首次发现PJS的发生与位于19号染色体短臂上的STK11基因突变有关。STK11基因是一种抑癌基因，主要编码丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶，通过在G1期发挥作用，使肿瘤细胞在G1期阻滞，进而抑制肿瘤细胞生长。PJS患儿因STK11基因突变，导致STK11基因无法正常转录、翻译具有活性的丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶。STK11基因的失活导致患儿患消化道肿瘤的风险远高于普通人群，还可引起胃肠道外其他器官的癌变，包括胆囊、胆管、胰腺、乳腺、卵巢、宫颈等部位[6]。随着医学技术的发展，基因治疗为儿童PJS的治疗提供更多的可能性。

PJS患儿色素沉积主要集中在口唇皮肤黏膜，肛周及四肢末端指腹，色素沉积多于出生后不久出现，口唇出现较早，随年龄增长四肢末端出现。PJS的色素沉积并不会引起临床症状，在PJS的诊断中有重要意义，且对于确诊PJS患儿的直系亲属中有口唇或四肢末端有色素沉积者，应高度怀疑其同患PJS，密切观测有无胃肠道息肉症状，做到及时发现及时治疗，有助于遏制疾病发展。另外，应注意PJS患儿因皮肤黏膜色素沉积问题在与小朋友相处中可能产生的心理问题，患儿家属及接诊医生应积极开导，也可经激光治疗，需注意，因口唇及颊黏膜处血运丰富，治疗不当易出血、感染等。有研究指出，Versapulse激光治疗于特定波长的激光高选择性祛除色素沉积后，正常细胞框架结构仍可保留，恢复较快，治愈后皮肤色泽质地可接近正常[7]。PJS患儿胃肠道息肉广泛存在于胃、小肠及结直肠，主要存在于小肠中，也有存在于非消化道如膀胱、子宫甚至鼻腔内[8]。可通过全消化道造影检查、胶囊内镜或CT等影像学检查[9-10]辅助诊断。PJS患儿就诊的原因多为出现消化道息肉引起的临床表现，胃肠道息肉较大较多时可出现腹痛、便血及消化道梗阻症状，小肠及结肠息肉可引起反复的继发性肠套叠。PJS息肉病理类型包括错构瘤、腺瘤、增生性息肉、炎性息肉等，最初认为PJS息肉无癌变可能，随着对该疾病的深入研究，认为有两种机制导致PJS患者恶变，即“错钩瘤-腺瘤-腺癌”途径和denove的恶变途径[11]。也有研究指出，黑斑息肉恶变可能存在另一种途径，即“腺瘤性息肉-癌变”途径[12]。息肉的病理结果不同可能与地域、环境及饮食等存在差异有关。

因PJS息肉分布于空回肠居多，表现为肠套叠、梗阻、便血、长期贫血等症状，出现肠梗阻、反复肠套叠等应给予患儿外科手术治疗。本研究中14例PJS患儿，其中5例因反复肠套叠而多次手术治疗。因手术只能解除已出现的症状，息肉切除后仍会生长，临床将黑斑息肉病的息肉切除比作“铲韭菜”，因此在接诊到黑斑息肉病患儿出现反复肠套叠并决定手术治疗时，需尽量切除小肠息肉，总结其相关手术经验如下：①切除小肠息肉时取息肉密集处切开小肠浆膜层，将较大息肉挤出肠管后沿蒂切除并烧灼切面；②经切口进入长镊，周围15 cm内息肉均可以通过挤压小肠至切口，切除并结扎；③息肉较大且无蒂，肠管梗阻严重时尽可能切除短的小肠，避免短肠综合征的出现；④完成息肉切除后关腹前注意使用防粘连材料，为减少二次手术时腹腔内肠管及系膜的粘连。手术治疗不仅要考虑到解除眼前症状，更需了解其发病特点。结肠息肉引起肠套叠时可先经空气灌肠复位，成功后经内镜摘除，胃内及小肠近端息肉可经胃镜切除，结直肠息肉可经结肠镜下切除，较小息肉可套扎电切后烧灼切面，防止肠穿孔，息肉过大且无蒂，基底部宽广的息肉仍需手术治疗[13]。伴有鼻息肉的PJS患儿应该首选手术切除鼻息肉，不仅可以改善通气，提高生活质量，同时也防止息肉发生癌变等[14]。

因PJS具有家族遗传倾向，对于具有家族史或已经诊断的儿童或青少年，应该进行严密的跟踪监测，尽量行胃镜、结肠镜、小肠钡剂造影、胶囊内镜或小肠镜检查，以彻底排除消化道的息肉[15]。确诊患儿应定期行胃肠镜检查，并对胰腺、小肠等重要器官定期检查；初诊患儿应综合考虑临床症状、家族史，详细的体格检查和胃肠镜全消化道检查，以免误诊和漏诊；对胃镜和结肠镜检查未发现息肉而有黑斑及临床症状者，建议行小肠镜或小肠钡剂造影检查，以排除小肠息肉，并对发现的胃、结直肠息肉尽量内镜下切除；已引起消化道症状的小肠息肉需外科手术，术中可结合内镜，保证息肉切除干净的前提下切口尽可能少，同时注意预防因多次手术治疗导致短肠综合征以及粘连的发生。PJS患儿胃肠道息肉有恶变的可能，且非胃肠道肿瘤发病的风险较正常人群高，已确诊患儿应定期复查内镜及全消化道钡餐造影，成年后男性患者建议每年行睾丸检查，女性患者每年行乳房及盆腔检查，了解乳房、子宫、卵巢等情况。

综上所述，儿童PJS各年龄层均可发病，有家族遗传倾向，以消化道症状多见，胃及结肠息肉可内镜下切除，小肠息肉引起的肠套叠、肠梗阻等需要外科手术治疗，患儿需定期复查及随访。

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Analysisofclinicaldiagnosisandtreatmentof14casesofchildrenwithPeutz-Jegherssyndrome

Feng Zipan,Yue Ming,Yang Heying,Wang Jiaxiang
(DepartmentofPediatricSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450003,China)

ObjectiveTo summarize and analyze the clinical features of children’s Peutz-Jeghers syndrome.MethodThe clinical data of fourteen children with Peutz-Jeghers syndrome who were admitted to the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University from January of 2009 to June of 2017 were retrospectively analyzed. The incidence, diagnosis and treatment characteristics of Peutz-Jeghers syndrome in children were analyzed following relative literatures.ResultsThe onset age of 14 chileren was from 2 to 17 years old, and pigmentation occurred on the lips and extremities of all chileren. There were 8 children who had a family history of PJS, 11 children had digestive tract symptoms such as ileus, indigitation and hematochezia, ect. Among the 14 children, nine children were cured with operation under endoscopic resection and coagulation, one child was cured with operation alone, and four children were cured with endoscopic resection alone. One of the children who were cured with operation was diagnosed with short bowel syndrome as 2/3 length of the small intestine was taken during the operation. Polyps were observed throughout the gastrointestinal tract, and most of the polyps were located in the small intestine. Hamartoma polyp was the main pathology type, and no malignant transformation was found in this survey. Recurrence rate of the polyps which were located in the stomach and colon was 100%, and all the children with recurrence were treated with endoscopic resection regularly with no one treated with reoperation.ConclusionPeutz-Jeghers syndrome occured in children of all ages, and it has the characteristic of familial and the obvious tendency of heredity. Children with PJS manifested digestive symptoms. Gastric and colon polyps can be removed with endoscopic resection, and ileus and indigitation which were caused by PJS should be cured with operation. All the children should be followed up and given re-diagnose at regular intervals.

Peutz-Jeghers syndrome; children; clinical features

王家祥，E-mail：wjiaxiang@zzu.edu.cn。

R 656.6

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.23.005

2017-09-07)