1例接受ECMO治疗的暴发性心肌炎患者院间转运的管理

朱世超 李黎明 邵换璋 肖雪玲 李佩丽 李龙 田志军(河南省人民医院 中心ICU 河南 郑州 450003)

·案例报道·

1例接受ECMO治疗的暴发性心肌炎患者院间转运的管理

朱世超 李黎明 邵换璋 肖雪玲 李佩丽 李龙 田志军
(河南省人民医院 中心ICU 河南 郑州 450003)

爆发性心肌炎；体外膜肺氧合；院间转运

随着科学的创新与发展，从1972年体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)技术首次在呼吸窘迫综合征患者身上成功运用后，ECMO技术已逐渐被运用于各种原因引起的呼吸或循环衰竭患者中[1-2]。ECMO是将体内的静脉血经体外膜肺氧合后再用血泵或体外循环机将血液灌回体内，维持患者生命体征，为残存心肺功能的恢复赢得宝贵时间[3]。有研究表明，对爆发性心肌炎患者应积极行ECMO治疗，可改善机体灌注并减少并发症的发生[4]。由于ECMO技术的复杂性及开展ECMO技术所需的医疗条件的限制，一个省市往往只有极少数三级甲等医院能够顺利开展该技术，因此需要ECMO支持治疗的患者必须转到相应的医疗机构才能接受此项治疗，这无疑使ECMO支持下危重患者的院间转运成了一项值得探讨的学术问题。虽然在国外ECMO患者院间转运乃至跨国院间转运都已相对成熟[5]，但在国内关于该问题的报道则相对较少[6]。河南省人民医院在2016年12月完成了首例ECMO支持下危重患者的院间转运，具体如下。

1 资料与方法

1.1一般资料患者男性，16岁，因“突发意识不清，呼之不应”收治入院，予以心肺复苏术，间断给予肾上腺素、呼吸兴奋剂等应用，约20 min后恢复窦性心律，当地医院给予气管插管呼吸机辅助呼吸。在河南省人民医院ECMO团队到达当地医院之前，患者机械通气1 d，先后出现5次室颤室速及血压下降，血压需要多种较大剂量的血管活性药物才能维持，经纠正酸中毒、营养心肌及对症支持治疗后患者病情无明显好转。当地医院请河南省人民医院会诊后，由河南省人民医院ECMO团队到当地医院行V-A ECMO治疗后转入河南省人民医院，ECMO支持治疗5 d后成功撤机。本次转运路程共155 km，时长2 h。

1.2设备本次转运使用德国MAQUET的体外膜肺氧合机，耗材包括ECMO套包及动静脉置管管道等。其他设备包括ACT机、转运呼吸机、氧气瓶、微量注射泵、心电监护仪、负压吸引器、抢救箱及危重患者转运车。

1.3转运前准备

1.3.1患者的评价 患者的转运严格遵守河南省人民医院外院患者转入标准流程。首先由下级医院直接电话联系河南省人民医院重症医学部(intensive care unit，ICU)，由科室值班人员记录患者相关信息及ECMO治疗相关指标，再由河南省人民医院医师按照ECMO指南进行评估[7]，决定患者是否可以进行院外ECMO治疗和院间转运。经过评估患者可以进行转运后，由提出转运的医院准备转运，并通知河南省人民医院ECMO团队准备相关设备及急救车，以确保患者可以尽快被转运。

1.3.2转运团队 ECMO转运团队包括4名医师(3位ICU医师、1位血管外科医师)、3名有3 a以上ICU工作经验的护士，该团队由年资较高的ICU医师作为指导，另外两位医生主要职责为评估患者病情、给予ECMO管道置入、应对患者转运途中出现的病情变化及ECMO治疗相关指标改变。3位护士主要负责转运途中患者转运、病情的观察、ECMO管道及器械的固定、ECMO器械参数的观察等。ECMO转运团队成员需定期接受ECMO治疗相关培训和考核，以确保所有成员都充分掌握完成ECMO转运的知识和技能。

2 转运的管理

2.1转运前评估

2.1.1患者评估 检查患者各管道位置，尤其是ECMO管道(右侧股、动静脉)需进行妥善固定，并利用弹力绷带固定于患者大腿处，给予肢体适当约束，确保管道无移位、脱落。中心静脉置管和经口气管插管均使用弹力绷带固定。同时， ECMO团队根据患者所使用的ECMO模式和插管方式确定患者头部的摆放位置。

2.1.2仪器设备及药品评估 河南省人民医院ECMO团队首先对急救车辆、抢救设备及ECMO设备进行测量，对仪器的位置摆放进行实验，确保在转运途中各个仪器可以正常运转。检查ECMO、转运呼吸机、微量注射泵、转运监护仪等设备蓄电工作模式，上述仪器、设备性能均良好，配备电源线，备用电池有效，电量充足，保证转运全程可正常工作。设置各仪器的参数、报警限，使之处于备用状态，尤其是ECMO手动摇柄处于备用状态，高度适当，以利于紧急状态下使用。患者转运途中使用药品主要包括血管活性药物、镇静镇痛药物、抗凝药物等，同时备用常用抢救药物，防止患者在转运途中发生心律失常。

2.1.3人员分工 由1人负责整体调控和指挥，其余2人1组，分为3组，第1组负责ECMO设备、转运床及管道，第2组负责患者人工气道及转运呼吸机，第3组负责患者静脉通路及微量注射泵的应用，并观察患者及监护仪，护士需注意上下车后，患者所需的所有设备均连接好电源并且可有效运转。

2.2转运途中的观察与护理在转运途中，护士需要动态观察：①患者的生命体征，包括瞳孔大小、血压、呼吸、氧饱和度、心率等指标，血管活性药物用以维持血压，同时持续监测动脉血压，调整血管活性药物用量维持平均动脉压在65～80 mm Hg；镇静镇痛药物维持患者RASS评分在-4～-3分，每小时查瞳孔大小及对光反射；肝素泵维持ACT在160～200 s，以确保患者的情况稳定。②每小时检查患者穿刺处皮肤及穿刺处导管外露长度，当出现强烈震荡及剧烈车速变化时及时检查导管的位置、测量导管外露长度和固定情况，以防止脱管的发生。③管道是否通畅、离心泵是否运行正常、氧合器血流情况、插管是否松脱或移位、变温箱温度及实际水温等，时刻关注ECMO设备是否运转正常[8]。

2.3并发症预防出血是ECMO支持下患者最常见、最具有威胁性的并发症。在转运时，由于车辆处于行驶状态，速度、路况和方向的变化使仪器设备存在震动、移位、脱落等危险，导致患者发生出血的可能性增加。其中，最常见的出血部位是插管处和手术创面，本例患者为心肺复苏术后，因此途中应着重观察患者的插管处是否有出血、皮下血肿、插管是否固定稳妥等[9]。另外，护士也应注意患者是否出现全身凝血功能障碍和应激反应，主要包括颅内、胃肠道、尿道、气道等部位是否出现出血情况。同时，护理人员也应该时刻关注患者的静脉输液量、中心静脉压、脉压差、心率是否增快等。

由于患者出现出血的原因也可能是因为全身肝素化和凝血功能障碍，护士需要密切关注患者的凝血状态，以免出血加重或者出现血栓。因此，护士在转运途中要每小时检测1次活化凝血时间，本例患者转运途中无活动出血，ACT维持在160～200 s。

3 小结

ECMO治疗本身比较复杂，而院间ECMO支持下危重患者的转运又受到患者情况、路程以及医疗条件等限制，使院间转运变得更为复杂且危险。河南省人民医院基于前期的经验和流程的准备，顺利完成了本次患者的转运，说明在河南省现有医疗条件下可以成功完成ECMO支持下危重患者的院间转运。建议后期在进行ECMO患者转运时，各个医院可以制定具有各自特色的转运流程，并严格遵守流程执行转运。但如何使患者的转运更加安全、更加具有可行性仍需进一步探讨，例如在相关报道中指出，现已有更为便携、轻巧的ECMO设备已成功运用到院间患者转运中[10]。因此，关于ECMO患者的转运需要医院投入更多的时间和精力去学习和研究，以提高患者转运的成功率。

[1] Hill J D, O'Brien T M. Prolonged extracorporeal oxygenation for acute post-traumatic respiratory failure (shock-lung syndrome)[J]. N Engl J Med, 1972, 286(12): 629-634.

[2] Philipp A, Arlt M,Amann M, et al. First experience with the ultra compact mobile extracorporeal membrane oxygenation system Cardiohelp in interhospital transport[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2011, 12(6): 978-981.

[3] Rateesh S, Shekar K, Naidoo R, et al. Use of extracorporeal membrane oxygenation for mechanical circulatory support in a patient with 5 -fluorouracil induced acute heart failure[J]. Circ Heart Fail, 2015, 8(2): 381-383.

[4] 廖小卒,李斌飞,程周,等.成人爆发性心肌炎患者应用体外膜肺氧合临床预后及危险因素分析[J].实用医学杂志,2016,32(2): 257-260.

[5] Brown K, Dunne B, Festa M, et al. Successful 2 000-kilometer international transfer of an infant receiving extracorporeal membrane oxygenation for severe respiratory failure[J]. Ann Thorac Surg, 2016, 102(2): e131-e133.

[6] 郑茹娜, 潘利飞, 陈琨, 等. ECMO团队合作在基层医院危重患者抢救和转运中的应用[J]. 中国护理管理, 2016, 16(5): 646-649.

[7] Extracorporeal Life Support Organization. Patient specific supplements to the ELSO general guidelines[EB/OL]. [2017-03-21].http://www.elsonet.org/index.php/resources/guidelines.html.

[8] 金佳家, 张巧珍. 1例ECMO治疗患者长途转运的护理[J]. 当代护士, 2016, (4): 166-167.

[9] 李华英, 陆娟. ECMO治疗重症肺炎合并ARDS患者院间转运的管理[J]. 海南医学, 2016, 27(10): 1717-1718.

[10] Lunz D, Philipp A, Judemann K, et al. First experience with the deltastream(R) DP3 in venovenous extracorporeal membrane oxygenation and air-supported inter-hospital transport[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2013, 17(5): 773-777.

R 542.2+1

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.23.025

2017-03-11)