经腹小切口联合胆道镜保胆取石术治疗胆囊结石效果观察

刘青强

河南汝州市人民医院普外科 汝州 467599

经腹小切口联合胆道镜保胆取石术治疗胆囊结石效果观察

刘青强

河南汝州市人民医院普外科 汝州 467599

目的探讨经腹小切口联合胆道镜保胆取石术的适应证、方法和安全性。方法选取2014-06—2016-06间在汝州市人民医院接受经腹小切口联合胆道镜保胆取石术的36例胆囊结石患者，对其临床资料进行回顾性分析。结果本组均成功完成手术。手术时间为(58.69±6.45)min，术中出血量为(30.24±7.72)mL，术后肛门排气时间为(14.35±2.46)h，术后住院时间为(5.16±1.42)d。未发生胆瘘及切口感染等并发症。随访1 a，结石复发1例(2.77%)，经LC治愈。结论经腹小切口联合胆道镜保胆取石术治疗胆囊结石，手术时间短、术中出血量少，术后恢复快、住院时间短，安全性高。而且保留了胆囊功能，提升了患者的生活质量。但必须严格掌握手术适应证和规范进行手术操作。

腹小切口；胆道镜；胆囊结石；保胆取石术

随着在健康体检中常规进行腹部彩超扫查，胆囊结石已成为普外科的常见病之一，其发病率约为10%，且有逐年升高趋势[1-2]。目前腹腔镜胆囊切除术(LC)已成为治疗胆囊结石的金标准，但术后失去胆囊储存、浓缩胆汁和调节胆管压力的功能，可导致反流性胃炎及增加结肠癌的发生率[3]。故各种保胆取石术已在临床逐步开展并取得良好效果。选取2014-06—2016-06间在我院接受经腹小切口联合胆道镜保胆取石术的36例胆囊结石患者，对其临床资料进行回顾性分析，以探讨该术式的适应证、方法和安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组36例患者均根据临床表现和影像学检查结果确诊为单纯性胆囊结石患者。男10例，女26例；年龄23～44岁，平均28.42岁。入选标准：(1)胆囊结石(或胆固醇结晶)，胆囊大小、形态、壁厚、边界及收缩功能正常。(2)无急性胆囊炎反复发作史及上腹部手术史。3个月内未发生急性胆囊炎。(3)肝肾功能正常。磁共振水成像(MRCP)或逆行胰胆管造影(ERCP)提示肝内外胆管通畅。(4)体质量指数(BMI)为19～21。(5)患者主动要求保胆并签署知情同意书。排除标准：(1)怀疑胆囊恶性病变。(2)萎缩性胆囊炎、Mirizzi综合征、瓷化性胆囊。(3)化脓性及坏疽穿孔性胆囊炎。(4)合并肝内外胆管结石。(5)上腹部手术史，尤其是胆道手术史。

1.2手术方法连续硬膜外麻醉，仰卧位，腰桥升高10 cm。常规消毒、铺巾。取右肋缘下3～4 cm的斜切口，依次进入腹腔。用小拉钩向两侧牵开切口。钝性分开胆囊周围的大网膜，用长柄无齿镊加持生理盐水辅料将大网膜、结肠肝曲及十二指肠排开，显露胆囊。用无损伤卵圆钳加持胆囊底部，并将其轻轻提出切口1～2 cm，并用两块盐水小敷料放置在胆囊底部与腹壁切口之间，防止胆汁沾染切口。电凝钩切开胆囊底部1～2 cm，吸引胆汁后经切口置入胆道镜进行探查。用取石钳或网篮将结石全部取出。生理盐水冲洗胆囊腔。再次置入胆道镜观察，确认无结石残留、胆囊管开口处有胆汁流出后，退出胆道镜。用3-0可吸收线间断全层缝合胆囊底切口，并行浆肌层包埋。胆囊在复位后，在胆囊底切开处放置引流管，另戳孔引出固定。依次缝闭腹壁切口，结束手术。术后1～2 d应用抗生素预防感染，3～4 d若无异常引流可拔除引流管。口服熊去氧胆酸及消炎利胆片2～3个月。

2 结果

本组均成功完成手术。手术时间为(58.69±6.45) min，术中出血量为(30.24±7.72) mL，术后肛门排气时间为(14.35±2.46) h，术后住院时间为(5.16±1.42) d。未发生胆瘘及切口感染等并发症。随访1 a，其间结石复发1例，复发率为2.77%，经实施LC治愈。

3 讨论

由于胆囊结石可并发急、慢性胆囊炎，胆总管结石并、急性胆源性胰腺炎及胆囊癌变，严重影响患者生活质量[3-4]。故一旦确诊大多须手术治疗。虽然LC具有视野广阔、对腹腔脏器干扰小、创伤小、恢复快等优点，已成为治疗胆囊结石的常规术式[5]，但无论是开腹胆囊切除手术或是LC，均可发生某些并发症，而且切除了具有储存、浓缩、排出胆汁和调节胆道压力及分泌IgA抗体等功能的胆囊，在一定程度上影响术后患者的消化功能[6]。故目前临床上有经皮胆镜超声碎石保胆、腹腔镜联合胆道镜保胆取石及开腹保胆取石等多种保胆术式。

我们结合自身条件，根据手术适应证严格选择36例胆囊结石患者，通过腹壁小切口在直视下将胆囊提出腹腔外切开，应用胆道镜直接取石。其主要特点有：(1)无需建立人工气腹，对腹腔干扰小，有效降低对临近器官的损伤概率和术后并发症发生率，利于患者术后顺利康复。(2)操作简单、结石取净率高。(3)无需全麻，使用常规器械施术，术中出血量少，手术时间及住院时间短，治疗费用低廉。(4)只需在取右肋缘下做一3～4 cm的小斜切口，腹壁瘢痕小，符合患者对美观的要求。

为确保手术效果，在实施经腹小切口联合胆道镜保胆取石术时应注意：(1)术前需经过彩超、MRCP或ERCP准确掌握胆囊性状、收缩功能及结石大小、数目、形态。术中通过胆道镜仔细观察胆囊黏膜情况。严格把握手术适应证和禁忌证。(2)取石后需用胆道镜对胆囊腔内进行仔细检查，避免结石残留，以提高取石成功率。确认胆囊管开口处有胆汁流出后方可退镜、保胆。(3)规范进行手术操作，胆囊底切开缝合处需放置引流管,并保证引流通畅。(4)若经腹小切口保胆取石困难，或经胆道镜观察不符合保胆适应证时，应果断及时中转开腹行胆囊切除术或腹腔镜胆囊切除术，以确保患者生命安全[7]。

[1] 李宇，郝杰，孙昊.一期腹腔镜胆囊切除联合胆总管探查取石与分期内镜取石和腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石合并胆总管结石的比较[J].中国普通外科杂志，2016，25(2):202-208.

[2] 姜志超.腹腔镜联合胆道镜保胆取石术25例临床分析[D].山东大学，2013.

[3] 陈孝平，汪建平.外科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013:459-469.

[4] 杨东晓,杨明稳,张勇,等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石在基层医院的应用体会[J].临床肝胆病杂志,2014,30(11):1132-1134.

[5] 党铁成.开腹胆囊切除术与腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎的临床疗效[J].医药论坛杂志,2016,37(1):114.

[6] 侯元凯,李振华,王伟智,等.239例腹腔镜联合胆道镜保胆取石术后3年临床随访分析[J].中国内镜杂志,2014,20(12):1268-1271.

[7] 洪帅，张磊，李冬冬.腹腔镜联合胆道镜联合保胆取石治疗胆囊结石61临床分析[J].河南外科学杂志，2017，23(1):85.

R657.4+2

B

1077-8991(2017)06-0071-02

(收稿 2017-07-11)