“三点一线”术式腹腔镜腹膜透析管置入术体会

厉荣康 司亚卿 袁甲翔 王钊 申云端 王群 王佳辰 沈新生 王立刚

郑州大学第一附属医院腹腔镜外科 郑州 450052

“三点一线”术式腹腔镜腹膜透析管置入术体会

厉荣康 司亚卿 袁甲翔 王钊 申云端 王群 王佳辰 沈新生 王立刚

郑州大学第一附属医院腹腔镜外科 郑州 450052

目的总结“三点一线”术式腹腔镜腹膜透析管置入术的体会。方法2012-08—2016-08间郑州大学第一附属医院腹腔镜外科对526例终末期肾脏病患者行腹腔镜腹膜透析管置入术，回顾性分析患者的临床资料。结果526例均成功完成手术，手术时间35～92 min，平均58.80 min。术后腹膜透析时间3～12 d，平均6.70 d。住院时间7～16 d，平均8.52 d。近、远期并发症发生率为3.42%。结论充分的术前准备及规范有序的手术操作，可降低腹腔镜腹膜透析管置入术后并发症发生率，延长透析管使用时间，提高患者生存率。

腹腔镜；腹膜透析；腹膜透析管

腹膜透析(PD)是终末期肾脏病(ESRD)患者行血液透析的一种替代治疗[1]。开放手术是既往PD导管置入的主要方式，但置管失败率高达10%～22%[2]。随着外科微创化、可视化的发展，腹腔镜技术已应用于PD中。2012-08—2016-08间，我科行腹腔镜腹膜透析管置入术526例，现对其临床资料进行回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组526例患者中，男202例，女324例；年龄14～77岁，平均51.42岁。患者均合并高血压病。术前均经肾功能、彩超检查明确诊断，均符合腹腔镜腹膜透析管置入术指征。排除：(1)合并严重腹膜炎、肠梗阻患者。(2)心肺功能差，不能耐受手术者。(3)术前血红蛋白值<80 g/L者。

1.2手术方法

1.2.1 体位和戳孔位置 患者平卧，全麻，常规消毒、铺巾。脐左上2 cm作长1 cm切口，建立人工气腹，压力为10～12 mmHg(1 mmHg=0.1333 kPa)，置入10 mm Trocar作为观察孔(A孔)，置入30 °腹腔镜探查腹盆腔。腹腔镜直视下于左侧麦氏点切0.5 cm切口，穿刺置入5 mm Trocar作为辅操作孔(B孔)。将腹透管有孔端置于耻骨联合上方。于腹透管内侧端Cuff体表位置作1 cm切口，穿刺置入10 mm Trocar作为主操作孔(C孔)。改头低脚高左侧卧位(约30°)。

1.2.2 “三点一线”术式 “第一点”：用2-0无损伤线将腹透管有侧孔端与邻近膀胱壁层腹膜固定。将腹透管末端置入膀胱(子宫)直肠窝。“第二点”：用2-0无损伤线将腹透管固定于右侧脐内侧韧带，将腹膜透析管从C孔引出腹腔，应用生理盐水冲洗提示通畅良好。“第三点”：解除气腹，将腹透管内侧端Cuff荷包缝合于C孔腹膜，由腹透管注水检查荷包缝合处无液体渗出。“一线”：体内腹透管无扭曲处于一直线的状态。第三点完成后重建8～10 mmHg气腹，查看体内透析管无扭曲，B、C操作孔处无出血，A操作孔下肠管无破损及出血。若有血凝块，使用吸引器清除。解除气腹，皮下U型隧道将腹膜透析管引出右侧腹壁，将外侧端Cuff置于皮下脂肪层。再次检查术区无出血后，缝合各切口，结束手术。

2 结果

526例手术均获成功。手术时间35～92 min，平均58.80 min。腹膜透析时间3～12 d，平均6.70 d。住院时间7～16 d，平均8.52 d。腹膜透析后血清尿素氮水平从(28.81±8.82)mmol/L下降至(17.72±6.23)mmol/L，血清肌酐水平从(814.20±286.92)μmol/L下降至(716.54±239.91)μmol/L。并发症发生率为3.42%。其中近期并发症11例(2.09%)，分别为切口渗液5例(3例经床旁局麻重新缝合后渗液停止，余2例暂停透析1周后，再次加大透析量，未见渗液)，皮下血肿3例(给予抽取皮下积血加压处理后治愈)，谵妄、意识不清3例(给予床旁血液透析1～3次后，神志清、电解质恢复正常及肌酐下降)。随访6～38个月，平均20.50个月。出现远期并发症7例(1.33%)，其中腹透管包裹堵塞1例(经抽吸排除血块后，透析液出入通畅)、腹壁疝3例(1例为右侧腹股沟疝，1例为腹腔镜戳孔疝，1例为脐疝，均给予无张力疝修补术)、腹腔感染3例(均拔除透析管后改为血液透析)。

3 讨论

3.1 PD的优势PD凭借其稳定的血流动力学，最大程度地保护残余肾功能及无需建立血管通路等优势，被广泛应用于ESRD的治疗[3]。全世界已超过19万例ESRD患者选择PD[4]。弓晓丽[5]等回顾性分析了行PD并随访的427例患者，平均生存率为80.33%，已与国际报道水平相近。PD管置入术式主要有解剖法置管、盲穿法置管及腹腔镜下置管[6]。盲穿法置管主要用于急性肾衰竭、急性中毒及危重患者。解剖法置管因不能直视盆腔组织器官，盲放腹透管，可造成定位不准确及肠管损伤[7]。随着外科微创化、可视化的发展，腹腔镜技术已应用于PD中，其最大优点是能在直视下将透析管置于盆腔最低处，特别适合怀疑腹腔粘连患者。同时降低了透析管漂管及内脏和血管损伤的概率[8-9]。有研究[10-12]指出，腹腔镜下置管术应用于PD患者中，腹膜透析管移位、引流不畅及腹膜炎等发生率明显降低，最大限度延长患者生存期。我科行“三点一线”术式腹腔镜置管手术开展早期，上述并发症发生率较高，随着技术的改进及经验的积累，发生率逐渐降低。

3.2我们的体会

3.2.1 术前准备 (1)有血液透析史者术前一天均行无肝素血液透析，为手术做充分准备，避免术后发生高钾血症及心脑血管意外。(2)嘱合并肾性高血压患者口服降压药至术晨，血压维持在160/100 mmHg以下，防止术中血压过高。对于合并肾性贫血者给予口服铁剂及肌注促红细胞生成素或输血治疗，使血红蛋白维持在80 g/L以上。有肾移植意愿者应输洗涤红细胞，洗涤红细胞具有安全、有效、不良反应少等优点，对于肾功能不全患者具有重要的临床意义[13]。(3)嘱患者术晨排尿，使膀胱处于无充盈状态，预防术中损伤膀胱壁。

3.2.2 注意事项 (1)长时间过高的气腹压可加重肾脏缺血，CO2潴留及肾缺血缺氧可出现高碳酸血症和酸中毒[14]。我们建议开始气腹压应维持于10～12 mmHg，荷包缝合后再次建立气腹压维持于8～10 mmHg，尽可能缩短腔镜操作时间。(2)我们用的腹透管为Tenckhoff管，放置时有方向的区别，有侧孔端应置于盆腔最低处。若方向置反，需要换新的腹透管，否则体外腹透管破损会加重渗液及增加感染的发生率。腹腔内固定腹透管管壁不要横贯太多，不然会增加堵管的发生率。(3)“三点一线”术式第一点的位置应远离膀胱壁偏右上部，避免损伤膀胱。第二点的位置应依据内侧端cuff的位置将腹透管缝合于脐内侧韧带上。第三点荷包缝合腹膜时注意勿扎破腹透管，避免发生腹透管漏液及感染。(4)C孔位置的选择应通过腹透管测量耻骨联合与腹透管内侧cuff的位置决定。体内导管过长可盘曲在腹腔内，影响肠道功能或形成肠梗阻。小儿体内腹透管需要多留一段长度，以适应生长发育的需要。(5)尿毒症患者腹壁相对薄弱，有较高的腹壁疝发生率[15]。术中发现腹壁疝需要行无张力修补术。(6)荷包缝合后再次建立气腹，探查戳孔处有无出血、肠管有无破损及腹腔内有无血凝块。血凝块应完全清除，减少堵管的发生。

3.2.3 术后护理 对腹透管置入术辅以现代化护理模式，在保证治疗效果的同时，还可以减少并发症发生[16]。在家腹透需要家属操作，应告知患者家属加强无菌观念及规范操作，避免或减少腹膜透析管感染概率。一旦发现透析液变浑浊、腹痛、寒战、高热等症状时，需及时手术拔除腹膜透析管。本组1例患者腹膜感染后未停止腹膜透析，导致腹腔感染加重，腹腔内化脓粘连致密，出现肠梗阻。

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1077-8991(2017)06-0015-03

(收稿 2017-07-22)