腹腔镜复杂阑尾切除手术体会

王亮 乔宇 折占飞 齐鑫 张俊斌

内蒙古自治区鄂尔多斯市中心医院康巴什部普外科 鄂尔多斯 017100

腹腔镜复杂阑尾切除手术体会

王亮 乔宇 折占飞*齐鑫 张俊斌

内蒙古自治区鄂尔多斯市中心医院康巴什部普外科 鄂尔多斯 017100

目的总结腹腔镜复杂阑尾切除术的体会。方法回顾性分析2013-08—2016-07间67例复杂性阑尾切除术患者的临床资料。结果本组67例患者全部顺利完成腹腔镜下阑尾切除术。手术时间40～125 min，平均65.21 min。术后住院时间4～6 d，平均5.12 d。切口感染1例，腹腔残余感染2例。未发生阑尾残株炎、肠梗阻、肠瘘、腹腔脓肿等严重并发症。结论腹腔镜手术治疗复杂阑尾炎，具有创伤小、疼痛轻、住院时间短，且安全可靠。

腹腔镜；阑尾炎；治疗体会

自1983年Semm[1]首次报道腹腔镜阑尾切除术(Laparoscopic Appendectomy,LA)以来，LA逐渐应用于临床，并取得了良好效果[2]。但对于复杂型阑尾炎患者，是选择LA还是开腹手术仍存在争议[3]。2013-08—2016-07间，我院在熟练掌握LA的基础上，对67例复杂型阑尾炎实施LA治疗，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料67例患者，年龄7～88岁，平均40.23岁。发病时间48 h～7 d，平均56.23 h。术前B超提示有腹腔积液或右下腹低回声包块，其中脓肿形成11例，弥漫性腹膜炎合并肠梗阻6例，坏疽穿孔性阑尾炎21例，化脓性阑尾炎29例。排除不耐受手术者。

1.2方法全麻，脐上缘做10 mm切口，建立气腹，维持腹压8～14 kPa，置入Trocar和腹腔镜探查，吸净腹腔脓液及渗出液。腹腔镜直视下，分别于左下腹脐外5 cm及右下腹各放置1个10 mmTrocar。左下腹为主操作孔，右下腹为副操作孔。再次探查肝下、盆腔及两侧髂窝有无脓液，并给予吸尽。如果较黏稠，则可以放入小纱条吸附并及时取出，留做培养。取头低足高左倾体位，充分显露回盲部。分离阑尾与大网膜和周围组织的粘连，显露并提起阑尾，超声刀切断阑尾系膜。对部分炎症较重的阑尾，阑尾根部向回盲部回缩，用超声刀切开阑尾浆膜全周，将阑尾向外牵拉。距回盲部约0.3 cm处用Hemolock加闭，超声刀切断阑尾。异位阑尾则需充分游离回盲部，明确阑尾的走行及根部位置，顺逆结合切除阑尾。对根部坏疽穿孔的患者，可以用Hemolok夹闭根部。已经形成脓肿的打开脓腔吸尽脓液，必要时可以拔出阑尾“管芯”(黏膜下切除)。标本放入标本袋后经左下腹Trocar取出。已经穿孔的患者可以在小纱条的保护下，局部用少量温盐水反复冲洗，再次吸尽腹腔液体，小纱条吸附液体。检查阑尾残端闭合良好、系膜残端无出血，于盆腔或阑尾残端放置引流管。拔出Trocar，缝合戳孔。

2 结果

本组67例患者全部顺利完成LA。手术时间40～125 min，平均65.21 min。52例患者术中放置腹腔引流管，术后2～3 d内拔除。术后住院时间4～6 d，平均5.12 d。切口感染1例，腹腔残余感染2例。未发生阑尾残株炎、肠梗阻、肠瘘、腹腔脓肿等严重并发症。

3 讨论

本文所述的复杂性阑尾炎是指腹痛时间>48～72 h，已形成化脓性阑尾炎、坏疽穿孔性阑尾炎、阑尾周围脓肿、合并局限性腹膜炎甚至弥漫性腹膜炎及部分腹膜后阑尾炎。复杂性阑尾炎大多与右下腹腹壁、回盲部、末端回肠、大网膜，甚至右侧附件严重粘连。而且系膜大都严重水肿，甚至无法分辨阑尾及系膜，分离异常困难。我们通常选择3个戳孔(脐上、左下腹脐外5 cm，右下腹避开腹壁下动脉)施术。这样的布局可清楚暴露出回盲部，有助于将回盲部向内侧游离翻起，进行阑尾切除。也便于对根部穿孔的患者行腔镜下缝合。左、右下腹的小切口还可作为放置引流管的通道。

我们从相对清晰的解剖位置开始游离，需要用吸引器将粘连组织进行钝性分离时，力度轻柔，避免对肠管造成损伤。仔细逐步显露回盲部。先找到阑尾根部，尤其腹膜后阑尾、浆膜下阑尾和阑尾周围脓肿，然后辨别阑尾的走行。吸引器钝性分离之后，用超声刀处理阑尾系膜。超声刀既能够分离、切割和止血，对周围组织损伤小，还能够缩短手术时间。注意应始终将超声刀功能面背对肠管，并遵循“小口多次”“边切边推”的原则使用超声刀，避免损伤回肠末端、盲肠壁。可以根据具体情况选择顺、逆行切除阑尾。将放入标本袋内的标本取出，避免污染Trocar，引起切口感染。建议逐层缝合戳孔，避免发生切口疝。

阑尾根部处理是LA的关键，我们对根部组织较脆的患者，选择7号丝线进行双重结扎，第一个结为外科结，在收线的时候注意用力均匀，避免切割和脱落。对于根部穿孔的阑尾炎，我们采用Hemolok夹闭根部，既无组织切割，安全有效，又能缩短手术时间。目前尚未见应用Hemolok处理阑尾根部发生严重并发症的报道[4-5]。对于阑尾根部缩回到回盲部的阑尾，为避免术后发生阑尾残株炎，可用电钩或超声刀将阑尾浆膜全周打开，向外牵出阑尾根部后，再行结扎。

腹腔镜下处理腹腔脓液有明显优势。腹腔镜放大的作用和角度的变化，可获到很好的视野，而且不受切口的限制。可用吸引器钝性沿肠道的长轴方向松解渗出所致的膜性粘连。并对肝下、盆腔、肠间隙等部位的脓液进行彻底有效的清洗或行小纱条吸附。彻底处理腹腔积液有利于预防腹(盆)腔脓肿和术后肠梗阻。对于严重弥漫性腹膜炎患者，一定要放置腹腔引流管[6]，尤其是积液多的患者，建议于左、右侧的戳孔各放置一根引流管。

总之，复杂性阑尾炎行LA的难点和重点在于阑尾的显露及根部、系膜的处理和脓液的清除。要求术者具备熟练腹腔镜操作经验，耐心、细致进行游离、缝合、结扎等操作。对于镜下操作困难，或发生出血、副损伤时，应果断中转开腹，以保证患者的安全。

[1] Semm K.Endoscopic appendectomy[J].Endogcopy,1983,15(2):59-64.

[2] Guller U,Hervey S,Purves H,et al.Laparoscopic versus open appendectomy - Outcomes comparison based on a large administrative database[J].Ann Surg,2004,239(1):43-52.

[3] Tuggle KR,Ortega G,Bolorunduro OB,et al.Laparoscopic versus open appendectomy in complicated appendicitis:areview of the NSQIP database[J].J Surg Res,2010,163(2):225-228.

[4] Delibegovic,S,Matoviic,et al.Hemolok plastic clips in securing of the base of the appendix during laparoscopic appendectomy[J].Surg Endosc,2009,23(12):2851-2854.

[5] Partecke LI,Kessler W,Von Bernstorff W,et al.Laparoscopic appendectomy using a single polymeric clip to close the appendicular stump[J].Langenbecks Arch Surg,2010,395(8):1077-1082.

[6] 钟云,沈方敏,柳阳.腹腔镜治疗疑难复杂急性阑尾炎158例体会[J].医学理论与实践,2014,18(21):2855-2856.

Experienceofcomplicatedlaparoscopicappendectomy

WangLiang,QiaoYu,ZheZhanfei,etal.

DeptofSurgery,TheCentralHospitalofInnerMongoliaErdos,InnerMongolia,Erdos017100,China

ObjectiveTo summarize the experience of the complicated laparoscopic appendectomy.MethodsThe clinical data of 67 patients with complex appendectomy were analyzed retrospectively from August 2013 to July 2016.Results67 patients were successfully completed laparoscopic appendectomy, operation time 40～125 min, an average of 65.21 min, 52 patients in abdominal cavity drainage tube placement, postoperative out within 2 to 3 d, 4～6 d postoperative hospital stay, an average of 5.12 d, incision infection in 1 case, abdominal residual infection in 2 cases, there are not serious complications such as appendicitis ,intestinal obstruction, intestinal fistula and abdominal abscess.ConclusionLaparoscopic appendectomy had advantages of less wound,postoperative pain and shorter hospital stay as well as high safety in the treatment of complicated appendicitis.

Laparoscope; Complicated appendectomy；Treatment experience

折占飞，E-mail：shezhanfei71@sina.com

R656.8

B

1077-8991(2017)06-0008-03

(收稿 2017-06-02)