基于临床经验备孕事项总结

熊彩君，吴克明

(成都中医药大学，四川 成都 610072)

受孕是一个既简单又复杂的过程。简单在于只要精卵结合，受精卵形成，并在子宫腔内着床发育，怀胎十月，瓜熟蒂落，一个新生命就能诞生。复杂在于过程的精细。精子射入阴道后离开精液，经女性宫颈管游走到子宫，最终到达输卵管的过程中，必须完成“获能”这一先决条件，即精子头部的顶体表面糖蛋白必须经过女性生殖道分泌物中的α和β淀粉酶的处理，发生膜结构中胆固醇和磷脂比率和膜电位的变化，从而降低顶体膜的稳定性，这是受精卵形成的首要条件[1]。对于经期规律的女性来说，卵巢每月定期排出一个大卵泡，由输卵管伞端在第一时间捡拾并且运送到输卵管内部，使精子与卵子在输卵管的壶腹部结合并短期内完成分裂分化，如此一个受精卵便形成，等待进一步的着床发育。若精子由子宫腔进入输卵管壶腹部后，正好遇到从卵巢排出又被输卵管伞端准确拾取的卵子在此静静等候，就会发生生命伟大的结合；如果碰上卵子还在卵巢的孵化当中，预先赶来的精子会非常有耐心和风度的等候。通常精子能在女性体内停留三到五天甚至更久，卵子则最多能存活24小时，目的就是等待与生命力旺盛、携带基因最为优良的精子结合，顺利成长为生命力强悍的个体，达到传宗接代和物种进化的目的[2]。以上就是受精卵的大概形成过程，其复杂与精细不言而喻，就精子与卵子本身的产生过程也是相当受考验的，对于内分泌失调的女性，仅仅等待一颗卵子的排出都让患者心力交瘁。

祖国传统医学对妊娠的认识与现代生殖机理的研究结论不谋而合。《女科正宗·广嗣总论》曰：“男精壮而女经调，有子之道也”。其中“女经调”包括正常的月经及排卵等，指出受孕有赖于男女肾气充盛，天癸成熟，任通冲盛，精壮经调，适时和合则有子。《类证治裁》卷八妇科卷中提出了“妇科首重孕育，孕育先在调经”，“经不准，必不受孕”[3]，认为月经调是妇女能正常孕育的前提，也印证了现代医学强调的有正常排卵月经形成是受孕成功的先决条件。

了解了正常的受孕机理，就能在临床上给予备孕夫妇更加合理的指导。明确无法怀上宝宝的根结问题出在哪里，是没有精子、卵子形成，还是精卵无法结合等，通过妇科B超、性激素、内分泌(甲状腺激素、胰岛素)激素测定、相关免疫抗体谱检查，排外因性激素异常、免疫、内分泌疾病等引起的排卵障碍疾病；或者男性精液相关检查排外因少精、弱精、畸精引起的不育，从而有针对地选择治疗方案。伴随二胎政策的全面开放，门诊以行孕前调理就诊的患者逐渐增多，笔者以导师吴克明在临床上治疗不孕症患者相关经验为基础，总结其指导患者成功受孕经验，以期给予备孕夫妇合理指导，提高女性患者受孕率。

1 生理和心理方面的孕前准备

生理方面：备孕前期夫妇应该戒烟戒酒，并适当运动，增强体质。如果没有合格的精子和卵子，就无法满足一个优质胚胎形成的基本要求，即使精卵结合都有可能在发育的过程中出现流产或者胚胎停滞，无法生出一个优质健康的宝宝。因烟中的尼古丁和酒精中含有的乙醇会损害精子和卵细胞从而影响孕育质量，甚至导致新生儿先天畸形，建议在计划受孕前3个月至半年内戒烟，受孕前两三个月最好少喝酒甚至不喝酒，以保证精子的质量。其次精子由睾丸产生，而精子在34 ℃～35 ℃环境中最适宜，因此不要刻意制造高温因素，诸如许多男性喜欢的桑拿浴，其实对精子都有不小的损伤。再者是远离放射性物质及有毒物品，特别是备孕期间，男女更应该注意相关药物的服用说明书。门诊就诊病人中，因在备孕期间没有严格规避一些对胚胎早期发育有影响的药物，导致服药不久或在服药期间受孕，最终却因该药的致畸作用不得不选择人流或药流清宫的案例为数不少。心理方面：怀孕是件顺其自然的事情，如果因多次试孕不成功而导致心理压力加大，会进一步影响受孕。古人在公元前即将精神活动的“七情”，即喜、怒、忧、思、悲、恐、惊列为致病因素之一，并涉及临床各科，在不孕症中也不例外。情志因素致病引起脏腑气机紊乱，功能失调，气血逆乱，精气耗散，从而干扰精卵结合，影响受孕[4]。现代备孕夫妇随着婚龄延长，年龄增大，加之传统婚育观念的影响，所背负的精神负担相当沉重。神经内分泌功能的研究表明:妇女长期处于紧张忧虑的心理状态下，不仅会引起植物神经功能失调，也会影响性激素的分泌而造成生殖功能失调，可表现为无排卵性月经、月经稀发、排卵稀少、闭经或功能性子宫出血，还可引起输卵管痉挛，盆腔淤血症，宫颈黏液黏稠，进而不利于精子穿透，影响精卵结合[5]。故当心理压力大时宜调整心态，舒缓情绪，或者适当推迟备孕。只有夫妇都处于良好的精神状态时，精子和卵子的质量相对较高，此时受精，易于着床发育，利于优生。

2 饮食调养及孕前相关用药

提倡均衡饮食，食物应多样化，可适当增加富含蛋白质、维生素、叶酸、锌等相关食物的摄入，而绝非每日大鱼大肉。妇女高脂肪、高蛋白饮食导致肥胖，或者极端的追求苗条身材而过度节食，两种极端的饮食行为都有可能导致女性内分泌功能紊乱，从而影响受孕，因此倡导正确的饮食营养观很有必要。其次是关于孕前叶酸和维生素E的补充。中国营养学会的研究调查表明：育龄女性应从孕前3个月的时候就开始补充叶酸，当怀孕的时候，女性还需要再坚持补充叶酸3个月，这样才能保证准妈妈和胎儿对叶酸的需求，预防胎儿神经管畸形的发生。市面上叶酸有0.4 mg/片和5 mg/片两种规格，5 mg/片叶酸是给既往有特殊孕产史的妇女服用的，如曾经怀过或家族怀过神经管畸形宝宝的妇女，或确诊为地中海贫血或巨幼红细胞性贫血的妇女等；而正常备孕女性选用0.4 mg/片规格，每天服用一次，即可满足其对叶酸的需求，因此在购买叶酸片的时候，需注意根据不同叶酸片的规格进行适当补充。维生素E 又称为生育酚，具有抗氧化的功能，是正常生长和生育所必需的脂溶性维生素，故备孕女性也需每日适当补充。此外可以根据体检报告，酌量补充相关微量元素，如钙、锌、硒等，受孕成功后随着胎儿长大，所需的维生素种类增多，建议在孕后3个月可更换为复合维生素。

3 备孕经验总结

导师吴克明从事中医和中西医结合妇科临床多年，在治疗不孕症、指导女性备孕方面积累了丰富经验。通过合理指导同房，结合中医药调补治疗，对于提高女性受孕率效果显著。

案例：患者陈某，23岁，女性，已婚，G0P0。初诊时间：2015年1月22日。主诉：未避孕未孕3年，发现PRL增高3年。月经史：15岁初潮,6 d/30d，LMP：2015-01-22,至今未净,量中，色暗红，偶有血块，经前乳胀，经期小腹隐痛不适。白带无异常。自诉男方精液正常，夫妻双方有正常性生活。刻下：腰胀，无口干，纳可，眠欠佳，入睡困难，二便调。舌红，苔薄黄，脉弦细。辅查：今日B超示：宫径3.6 cm，宫内膜单层厚0.5 cm，左卵巢大小约2.3 cm×1.5 cm×1.3 cm，右卵巢大小2.0 cm×1.2 cm×0.8 cm，未探及明显卵泡发育。中医诊断：不孕症(肝肾不足，冲任亏虚)。西医诊断：(1)原发不孕 PRL升高；(2)眠差。处理：(1)杞菊地黄丸+通脉大生片+定坤丹(两两相配，8+4/3.5g，3次/d)；(2)贴耳穴2×3；(3)溴隐亭、叶酸、维生素E均自备，本周六(24/1)早上空腹查PRL、T、FT、E2、P+甲状腺激素5项。二诊(2015年1月29日)，病史同前,睡眠质量改善。LMP：2015-01-22，6天净，量、色、质无异常。24/1血性激素示：PRL：1680.00↑↑，FT：11.30↑，E2：11.15 pg/mL，P：0.76 ng/mL，T：43.19；甲状腺激素：TSH：5.540↑FT4：13.64，FT3:4.71。诊断：(1)原发不孕；(2)PRL↑↑伴游离睾酮↑。处理：(1)苁蓉菟丝子丸加减(6付，久煎，2日1剂)；(2)杞菊地黄丸+通脉大生片+定坤丹(两两相配，8+4/3.5 g，日3次)；(3)自测排卵试纸，显示阳性后行B超监测排卵；(4)自备溴隐亭；(5)贴耳穴2×2。患者此后复诊继服中药及成药，并于21/2当地医院行B超示双卵巢探及数个卵泡，最大约1.7 cm×1.9 cm，于当日及后一日同房2次。六诊(2015年3月30日)：(21/1测排卵后同房)LMP：3/3,6天净，量、色、质无异常。今日B超：宫径3.5 cm，宫内膜单层厚0.4 cm，右附件区探及1.8 cm×1.5 cm无回声团，内见分隔。今日血激素三项E2：61.1 pg/mL，P：0.49 ng/mL，HCG-β:<0.1 mIU/mL。嘱自备中成药减量服用。七诊(2015年4月13日)：(11/4测排卵后同房)，LMP：2015年3月3日，同前。今日血激素P：3.96 ng/mL；HCG-β: 0.31 mIU/mL。诊断：(1)原发不孕；(2)刚排卵后；(3)试孕后第2天。处理：(1)勿接触有害物。叶酸自备、溴隐亭自备；(2)中药减量服。地屈孕酮+黄体酮均自备有；(3)下周一(20/4)复诊(血激素三项)。八诊(2015年4月21日)：现停经49天。LMP：2015年3月3日，今日血激素：E2:219.5 pg/mL；P：23.92 ng/mL；HCG-β：518.5 mIU/mL。诊断：(1)原发不孕3年；(2)早早孕—孕酮较低；(3)眠差。处理：(1)多休息，勿接触有害物；(2)地屈孕酮10mg bid；(3)黄体酮注射液 40mg im qd×7天；(4)维生素E 0.1 mg+叶酸0.4 mg qd；(5)下周二早上(28/4)复诊(血激素3项)。九诊(2015年4月29日)：现停经58天，今日血激素：E2:409.2 pg/mL，P：17.26 ng/mL，HCG-β：9723 mIU/mL；今日腹部B超：宫径4.5 cm，宫内探及0.9 cm×0.5 cm的孕囊样回声，子宫直肠陷凹探及深约1.4 cm的不规则无回声区，右附件区探及5.7 cm×4.5 cm无回声团。诊断：(1)早早孕—孕酮较低；(2)右附件无回声团(大)。处理：(1)下周三复诊(早饿血激素3项+胀尿B超备用)；(2)黄体酮注射液 40 mg im qd；(3)地屈孕酮10 mg bid；(4)维生素E 0.1 mg qd。此后患者定期门诊就诊，监测孕酮水平及B超，于2016年年初顺利生产1男婴。

分析与总结：吴克明师认为对于试孕多次而未能成功受孕的女性，在排除男方不育因素后针对性治理的同时，动态监测优势卵泡的发育排出，选择适当的同房时间，是增加受孕率的重要举措。其将B超提示有排卵迹象归纳为：(1)子宫内膜中等厚度(单层0.55 cm 左右)；(2)子宫直肠陷凹少量积液；(3)左或右附件囊性占位，或B超回报：卵巢黄体。若能结合同步的血性激素结果，就更能确认有无排卵。此外，当经阴道彩超显示有直径在1.8 cm×1.8 cm左右的优势卵泡[6]，也是指导患者同房受孕的重要参考条件。当有排卵迹象显现或者监测到优势卵泡成熟即将排出之际，就嘱患者在近两日同房，同房后1周以上再查雌激素、孕激素、人绒毛膜促性腺激素，以确定是否受孕成功。本案例中患者六诊前B超监测到1.7 cm×1.9 cm的大卵泡，当日及后一日同房两次，超过1周时查血激素提示未受孕。在七诊前两日再次监测到排卵迹象后同房，因复诊前后时间相隔较短，查血HCG-β升高不明显，此后当再次复查血激素结合B超即确定宫内妊娠。在嘱患者动态监测排卵的同时，吴克明导师多配合使用调补肝肾阴阳，补精血之中成药，或选用中药汤剂新加苁蓉菟丝子丸[7](肉苁蓉、菟丝子、覆盆子、熟地、当归、淫羊藿、延胡索、鸡血藤、丹皮、香附、茺蔚子、秦艽)加减化裁，通过补肝肾、调冲任、填精益髓、温肾暖宫，以达到促进卵泡发育成熟排出的效果。案例中患者诊断为原发不孕伴PRL、游离睾酮升高，在中西医治疗后患者睾酮水平逐渐降至正常范围内，且通过中药及成药的调补治疗，患者多次监测到直径1.8 cm×1.8cm左右的优势卵泡，根据吴克明导师合理指导同房时间，患者顺利于第七诊同房后受孕成功，正所谓适时而合。另外备孕期间，吴克明导师多强调男性注意节欲，以保证精液质量，防过度稀释后影响受孕率。

大自然赋予人类的一个特殊使命就是孕育生命，并一代代繁衍生息。备孕前正常良好的心态是基础，合理的孕前调理及受孕指导是提高妊娠率的重要环节，同时也是优生优育不可或缺的重要内容，值得多部门、多个研究机构的共同关注，建立并推广更加规范标准的孕前保健模式[8]。

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[2] 张羽.只有医生知道[M].江苏人民出版社.2013:02-05.

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[6] 沈士玉，肖雪莲.阴道超声监测卵泡在不孕症中的临床价值[J].中国医药科学，2013，(3)14:46-47.

[7] 黄莎，苏靖，吴克明.吴克明教授运用新加苁蓉菟丝子丸治疗不孕症验案举隅[J].CJCM中医临床研究，2015，7(1):83-84.

[8] 闵丽华，杨俊华，曹学方.孕前准备对产妇的影响[J].现代医药卫生，2007，(23)12:1789-1790.