游离腓骨肌皮瓣移植重建缺损下颌骨的手术配合

张增梅 白冰 孙立群

(郑州大学第一附属医院手术室，河南 郑州 450003)

·手术室护理·

游离腓骨肌皮瓣移植重建缺损下颌骨的手术配合

张增梅 白冰 孙立群

(郑州大学第一附属医院手术室，河南 郑州 450003)

目的探讨下颌骨成釉细胞瘤切除半侧下颌骨应用腓骨肌皮瓣修复重建术的手术配合方法。方法对我院101例下颌骨缺损患者实施半侧下颌骨切除及腓骨肌皮瓣移植重建术的临床资料、术前评估与准备、术中配合要点及术后护理进行回顾性分析与总结。结果101例患者手术均顺利完成,无因护理配合不当而影响手术进程，术后恢复良好，无并发症发生。结论游离腓骨肌皮瓣移植重建缺损下颌骨时，充分的术前评估与准备，熟练、精准的术中配合，防止并发症的发生是确保手术顺利完成的关键。

腓骨肌皮瓣； 移植； 下颌骨缺损； 手术配合

Peroneal myocutaneous flap; Transplantation; Mandibular defect; Surgical cooperation

下颌骨成釉细胞瘤常引起下颌骨组织大段缺损，严重影响患者的面部轮廓、咀嚼和语言功能[1]。国内外研究显示，使用血管化的腓骨组织瓣移植修复下颌骨缺损[2-4]是主要的治疗方案。虽然血管化腓骨瓣生长愈合快，但由于手术时间长，创伤大，风险高及术后并发症多等难题[5]，手术的开展及治疗仍面临诸多挑战，对围手术期护理质量也提出了更高的要求。我院自2014年3月至2016年11月实施下颌骨成釉细胞瘤切除半侧下颌骨及应用腓骨肌皮瓣修复重建术101例,均取得良好手术效果。现将手术配合要点报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 101例患者中，男性70例，女性31例,年龄20～62岁，中位年龄为43岁，均为下颌骨成釉细胞瘤，单囊型40例，多囊型61例，全部位于单侧下颌骨。在全麻下行下颌骨半侧切除,应用腓骨肌皮瓣修复重建手术,手术历时6～8 h，平均7.2 h，术中出血量500～800 mL，平均650 mL，住院时间12～14 d，平均13 d。

1.2手术方法 (1)全身麻醉。(2)常规消毒颌面部及小腿部皮肤。(3)切除下颌骨病变区域，显露受区吻合血管，测量缺损范围，切口冲洗后暂以温盐水纱垫填塞。(4)腓骨肌皮瓣塑形：根据术前3D打印下颌骨，从小腿切取带有血管蒂的上段腓骨完成塑形，固定于成型钛板上，保留血管与各段腓骨的连接和血液供应，切口留置高负压吸引装置。(5)移植重建下颌骨：用已经成型完毕的钛板将腓骨固定于对侧健康下颌骨上，皮岛固定于颈部，在显微镜下将颈部血管与腓骨血管吻合，皮瓣与口内缺损区边缘对接缝合，关闭口内创面。

1.3结果 本组患者平均手术时间7.2 h，手术均顺利完成，无因护理配合而影响手术进程。平均住院天数13 d，术后皮瓣血运良好，移植成活，无并发症发生，外观及疗效满意。

2 手术配合

2.1术前准备

2.1.1了解患者一般情况，评估手术风险 注重术前评估患者的身心状况，综合考虑患者其他系统的疾患，如了解患者病情时，应注意患者有无血栓性静脉炎和明显的周围血管疾病病史，对此类患者术中禁止使用止血带。提高护士术前预见能力，制订个性化的手术护理配合计划，为患者提供安全、舒适的术中护理，预防和避免并发症的发生。

2.1.2主动宣教手术相关知识 骨肿瘤切除致下颌骨大段缺损已给患者带来巨大的心理负担，而自体大段腓骨移植亦对健侧肢体造成较大创伤，患者不可避免会担心手术的成功率及手术对小腿运动功能的影响等问题。因此，针对患者的思想顾虑，术前访视时详细、耐心地解释手术的必要性，讲解手术步骤及围手术期注意事项，介绍成功病例，最大限度地减轻患者对手术的心理压力。

2.1.3备好仪器设备及手术用物 除常规下颌骨肿瘤切除器械及物品外，还需备好显微镜、显微外科血管吻合器械、8-0或10-0无损伤血管缝线、冲洗针头、双极电凝器、驱血带、放大镜、成型钛板、钛钉、动力系统、线锯等。药品需备好2%利多卡因,肝素。

2.1.4评估压疮风险，完善体位护理 移植重建下颌骨术手术时间大于3 h，且患者下颌骨损伤长期进食困难，营养缺乏，属于压疮发生高危人群，术前积极采取全面预防压疮措施。主要包括：(1)准备患者双肩胛、髂尾部和双肘部压疮防护贴共5贴。(2)应用硅凝胶手术床垫全身防护。(3)取腓骨小腿下用2个长方形软枕将小腿垫起，使臀部和膝关节屈曲，小腿尽可能直立。(4)包布包裹各种监护及设备导线，避免身体受压。(5)包裹手臂，避免头架臂杆压迫。

2.2术中配合重点

2.2.1严格手术隔离技术 严格执行手术隔离技术是手术成功的关键。下颌骨肿瘤切除与游离腓骨肌皮瓣为同期手术，因两个切口类型不同，下颌骨切除术是恶性肿瘤手术，器械护士需准备两个无菌手术台，严格管理两台手术器械和敷料。

适当扩大消毒范围并合理铺单，两个切口分别铺盖一套无菌敷料。皮瓣手术无菌器械台放置于患者左下肢旁，肿瘤切除手术无菌器械台根据下颌骨病灶部位放置于患侧头部旁。器械护士建立明确的隔离区域(肿瘤区)和未污染区(皮瓣区)，禁止两区域器械混放误拿，擦拭器械的湿纱布垫只能用于擦拭隔离器械，切除的组织用纱布垫保护，避免污染周围，时刻提醒和监督手术人员，避免接触隔离区及隔离器械。移植重建下颌骨时，器械护士立即撤下隔离区域的物品，包括擦拭器械的湿纱垫，所有手术人员更换手术衣、手套，受区重新加铺无菌敷料，重新更换一套无菌手术器械。将腓骨肌皮瓣用温盐水纱布包裹，转移至受区。

2.2.23D打印下颌骨的塑形配合 患者术前常规行下颌骨3D重建，数字化外科技术重建下颌骨外形，建立术前数据，精确制定下颌骨外形、截骨长度及角度等成型方案。由于下颌骨具有特殊的形态和功能，而腓骨又无弧度[6]，因此应用腓骨游离瓣再造下颌骨时，骨瓣的塑形与固定有一定的特殊性和要求[7]。塑形过程中器械护士知晓手术步骤及操作目的，积极配合医生，摆动锯切开腓骨时提供温盐水冲洗，减少手术创伤，预防血管痉挛。

2.2.3显微镜下血管吻合的配合 吻合血管前接通手术显微镜电源，调整显微镜位置，协助器械护士将显微镜套套上，并在显微镜臂上将系带系紧，防止脱落。在显微镜下根据血管粗细选择合适血管缝合线进行血管吻合，器械护士认真管理手术台上的缝针缝线，对使用时机心中有数，正确及时地传递8-0或10-0血管缝线，传递时一端用持针器夹持另一端用带乳胶套口的蚊式钳夹住，避免针线错乱打结，并注意及时收回，防止丢失。提前配置肝素冲洗液，即100 mL生理盐水内加入2%利多卡因20 mL及1.2万单位肝素，动静脉吻合过程中应不定时地用肝素盐水冲洗吻合口，防止凝血，有利于血管腔扩张。吻合完毕，备好37 ℃温盐水热敷吻合血管，观察血运情况，防止血管栓塞形成。

2.2.4防止低体温的发生 手术中多个切口长时间暴露更易使患者体液散失，加上大量输液及麻醉的影响均可致患者体温下降[8-9]。温度下降时血管收缩，甚至痉挛，可继发血栓形成，使管腔阻塞，不仅对寻找及吻合血管造成困难，更直接威胁到手术移植皮瓣的成活。因此良好的手术环境是成功手术的保障。术中室温控制在23～25 ℃，使用温盐水及液体加温装置加温静脉液体，给予患者暖风机保暖。使患者体温在36～37 ℃。

2.2.5防止血循环危象发生 术中易出现动脉栓塞等血循环危象，巡回及器械护士应密切观察术中患者情况，主动配合手术医生做好抢救工作。引起血管痉挛的原因很多，其中以疼痛、创伤、血容量不足、室温过低以及血栓形成常见。做好以下防治措施，预防术中并发症的发生：(1)麻醉效果佳。(2)室温维持23～25 ℃。(3)吻合血管前30 min，开始静脉滴注低分子右旋糖酐500 mL，以降低血液黏稠度，从而改善微循环，提高组织供氧。(4)手术操作轻柔，减少对血管的刺激，因此洗手护士必须掌握显微器械的使用方法、用途，确保无创伤方能使用。(5)在缝合血管时，对已暴露的血管和血管吻合口用肝素冲洗液滴注冲洗，防止血管痉孪及血栓形成。(6)一旦形成动脉血栓，应即刻行探查。器械护士应备好显微器械探查，若吻合口远端栓塞，逆行将血栓从吻合口推出，解除动脉危象。

2.3术后护理 麻醉停药拔出气管插管后至出手术室前的时间内，手术室护士要密切关注患者生命体征，保持静脉管路及引流管路通常并妥善固定，避免搬运及转运过程中意外脱落[10]。

3 小结

游离腓骨肌皮瓣重建修复下颌骨手术操作精细且风险高，手术护士要做好术前访视，了解患者一般情况及心理状况[11]，有针对地做好术前宣教及准备，提高护士术前预见能力。熟悉手术步骤及3D打印塑形技术应用，严格无菌操作，实施体温保护及防压疮护理，预防及抢救术中并发症，保障患者手术安全。

随着显微外科技术及3D打印技术的迅速发展[12]，腓骨肌皮瓣移植修复手术将在今后得到越来越多的关注和重视，我院将在实践中总结经验，持续改进护理方案，为今后开展此类手术奠定良好的基础。

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[12] 张新凤,董智伟,刘璐,等.3D 打印技术在下颌骨缺损治疗中的应用[J].解放军医药杂志，2015,27(11):17-20.

国家青年自然科学基金项目(编号：81402578)；国家级继续教育项目[编号：2017-14-05-528(国)]

张增梅(1974-)，女，河南平顶山，硕士，副主任护师，科护士长，研究方向：手术室护理管理

白冰，E-mail：belabing@163.com

R473.6

： BDOI： 10.16821/j.cnki.hsjx.2017.18.028

2017-01-06)