联合应用ECMO、IABP、CRRT成功救治危重心脏外科患者的临床护理

胡绍娟 曲雪芹

(青岛大学附属烟台毓璜顶医院，山东 烟台 264000)

联合应用ECMO、IABP、CRRT成功救治危重心脏外科患者的临床护理

胡绍娟 曲雪芹

(青岛大学附属烟台毓璜顶医院，山东 烟台 264000)

目的探讨1例危重症心脏外科患者术前、术后联合应用体外膜肺氧合(ECMO)、主动脉内球囊反搏(IABP)、连续肾脏替代疗法(CRRT)辅助治疗的护理体会。方法密切监测病情变化，在给予心脏外科手术术后护理常规及对ECMO、IABP、CRRT并发症的观察和预防的同时，做好血流动力学监测，各种管路的护理，保持合适的体位及患者的心理由于密切监测，护理措施得当等。结果患者血流动力学明显好转，未发生导管相关并发症。结论使患者顺利度过围术期，提高了抢救的成功率。

主动脉内球囊反搏； 体外膜肺氧合； 连续肾脏替代疗法； 危重患者心脏外科手术； 护理

Intracoronary balloon counterpulsation; Extracorporeal membrane oxygenation; Continuous renal replacement therapy; Critically ill patients with cardiac surgery; Nursing

主动脉内球囊反博(IABP)是首选的心脏机械辅助方法之一，术前应用IABP可改善心源性休克(CS)患者的血流动力学指标、心脏及周围血管灌注；术后应用IABP可促进左心室功能的恢复，减少术后低心排血量。心脏术后患者易发生心功能障碍，大多患者可通过药物或IABP等治疗脱离体外循环[1]。但是，IABP需要心脏有一定功能，收缩压维持在50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上，才可以发挥作用量。ECMO是对一些呼吸或循环衰竭的患者进行有效支持的技术，它可使心肺得到充分的休息，为心功能和肺功能的恢复赢得宝贵时间[2]。2016年2月我科收治1例冠心病、急性心肌梗死的患者，在术前、后应用IABP加ECMO加CRRT加呼吸机11 d过程中，未发生ECMO加IABP相关并发症，治疗及护理措施得当，恢复效果满意，现报告如下。

1 临床资料

患者，女，64岁,因“发作性胸闷、气短5～6年，再发1 d”由急诊入院。既往史：高血压病史、TIA发作史。入院查体体温：36.3 ℃、脉搏：67次/min、呼吸：18次/min、血压：156/84 mmHg、SpO2:92%，神志清，口唇紫绀，端坐呼吸，双肺呼吸音低，间断咳嗽咳痰，为白色黏痰，未闻及湿啰音。实验室检查：急查心梗三项：肌钙蛋白I定量7.360 μg/L，肌红蛋白定量179.4 μg/L，肌酸激酶-MB同工酶质量测定5.21 g/mL，B型脑钠尿肽(BNP)2461.62 pg/mL。听诊心尖区可闻及收缩期杂音。心脏彩超示：心脏射血分数(EF)40%。冠状动脉造影结果示：冠心病三支病变，左主干病变。脑血管造影术：双侧颈总动脉均有狭窄，约30%～50%。入院后给予强心利尿、营养心肌、改善心功能等治疗。与家属沟通后，给予行IABP术，从而改善冠脉供血，同时给予患者IABP术后护理常规。24 h后患者自觉胸闷明显好转，且血压较前升高。完善各项术前检查，两天后急诊在气管插管全麻非体外循环下行冠状动脉旁路移植术(AO-SV-LAD，AO-SV-D1)。术后患者带气管插管、IABP返回心外ICU，血压较前平稳，持续应用血管活性药物。术后第2天患者血压低，最低降至65/35 mmHg左右，上调升压药物剂量、补充血容量等措施，血压难以维持，乳酸升高，给予放置ECMO辅助治疗，血压逐渐上升至109/54 mmHg。动态监测血小板及ACT结果。辅助68 h后停用ECMO辅助治疗,术后第7天停用IABP辅助治疗。术后第9天顺利停用呼吸机拔除气管插管。期间查肌酐(Cr)进行性上升，最高时查Cr 636 umol/L。于左股静脉处置入单针双腔管行连续肾脏替代疗法(CRRT)治疗。24 h后Cr逐渐下降，48 h Cr降至正常范围，停用。

2 护理

2.1循环系统管理 术后密切监测血流动力学变化,维持循环稳定，保证足够的灌注压，严格控制输液、输血量及速度，防止加重心脏负担，密切观察有无心功能衰竭的症状及体征，组织灌注的情况主要根据血乳酸值来估计；应用ECMO期间既可满足机体主要脏器和组织血氧供应，又可以使心肺器官得到充足休息,特别是在ECMO初期，患者平均动脉压维持在70～80 mmHg即可[3]；治疗期间使用血管活性药物，应严密掌握输入方式、浓度、注意观察血压变化，防止血管痉挛。由于给予患者的置换液不含糖，应特别注意血糖变化，前期表现为低血糖，予高糖维持并监测血糖1～2 h/次，待血糖稳定后逐步延长监测时间；抽血查血气分析3 h/次，维持水、电解质和酸碱平衡；准确记录出入量[2]。

2.2呼吸系统管理 充分供氧，最佳的氧分压维持在70%；每班听诊双肺呼吸音，注意有无啰音，保证通气，保持呼吸道通畅；术后观察呼吸频率、幅度、胸廓运动的对称性、有无发绀；呼吸机参数设置为正常范围的最小值，潮气量8～10 mL/kg，吸入氧浓度40%，呼吸频率10次/min；避免肺萎缩，可给予呼气末正压5～10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)[4]。在使用呼吸机过程中，严格遵守无菌操作，预防呼吸机相关性肺炎的发生。

2.3出血及栓塞的观察与护理 严密观察患者穿刺处有无出血、血肿、皮肤黏膜有无出血点、皮下瘀斑及痰液、尿液、大便的颜色等其它脏器出血表现，每日监测血小板计数、凝血酶原时间。同时应密切观察患者神志、瞳孔、肢体活动情况，有无发生四肢活动障碍，局部疼痛，感觉异常，末梢循环不良，动脉搏动减弱或消失；或出现头痛、呕吐、偏瘫、昏迷等症状如发生怀疑斑块脱落，发生动脉栓塞。

2.4肝肾功能的维护 高胆红素血症是由于ECMO应用期间血液中红细胞破坏增加及红细胞寿命缩短致胆红素来源增加，以及肝肾、胃肠道功能不全致胆红素排泄减少所致，ECMO应用可致溶血产生游离血红蛋白致肾小管堵塞，尿潜血阳性，出现肾功能不全表现，注意观察患者皮肤、巩膜的颜色及尿量、色、性质，每小时记录尿量，保证每小时尿量1～2 mL/kg。遵医嘱检查尿常规、肝肾功能、游离血红蛋白等，给予保肝降黄疸及利尿治疗。

2.5动静脉导管的观察与护理 严格无菌操作，置管处给予无菌巾覆盖保护，每日更换三通及肝素帽，保持管路通畅；妥善固定，各导管做好外露标记，体外预留足够长度，防止翻身时脱出；更换体位时防止发生打折、受压、扭曲等情况；持续冲洗做到管腔内无回血，注意观察IABP导管内有无回血，发现回血时，及时冲洗，如发现气囊破裂时，立即通知医师，拔除导管；定时查看ECMO、IABP置管处有无渗血，及时更换，必要时可给予沙袋压迫止血，注意无菌。严格交接班，每班检查ECMO、IABP导管有无移位。

2.6引流管的观察与护理 本例患者术后出血较多，应用止血药物后需特别注意挤压引流管，以免管口被血凝块堵塞造成心包填塞；心包纵隔引流管，术后前8 h每15～30 min挤压一次，以后是30～60 min挤压1次，24 h以后改为1～2 h/次；严密观察引流液的量、颜色、性质及温度；若引流量偏多且有凝血块，突然减少或引流不畅，挤压引流管无效并且伴有血流动力学变化，首先考虑急性心包填塞的早期征兆，立即通知医师，紧急处理；若触摸引流管温度高或引流液颜色鲜红时，警惕动脉出血，及时通知医师，必要时做好二次开胸的准备。

2.7体位及患肢护理 患者在使用ECMO、IABP与CRRT期间，取仰卧位，限制自主活动，定时给予按摩局部，保持床单位整洁、干净，持续应用气垫床，减少压疮的发生；ECMO放置过程中远段肢体供血不可避免会减少，2 h/次观察双下肢的动脉搏动、颜色、温度、及感觉等变化。避免屈膝、屈髋，以免球囊管的打折；对患者进行保护约束，避免管道移位。拔除ECMO管后，应用IABP、CRRT时翻身与活动时插管处大腿弯曲不应超过30°，确保肢体功能位，防止关节强直；拔除ECMO、IABP导管后，按压穿刺点上方，用纱布覆盖，弹力绷带加压包扎、肢体制动24 h；CABG术后注意检查取大隐静脉的患肢弹力绷带是否松紧度适宜，第2天拆除弹力绷带，每班交接足背动脉搏动及皮温血运的情况，有无水肿；患者清醒后教会其踝泵训练，防止双下肢深静脉血栓形成。

3 小结

ECMO与IABP的联合应用，可以减少ECMO应用的时间，使患者循环稳定，心功能恢复到一定水平。由IABP辅助，既可以减少ECMO运行过程中发生的并发症，又可以避免患者在撤离ECMO后循环、心功能出现波动，为患者保驾护航。但是ECMO、IABP、CRRT联合应用的技术比较复杂且并发症较多，需护理人员不断学习，能预见性地采取有效主动的护理，总结经验，严密监测生命体征，预防并减少并发症的发生，为患者提供专业护理。但是ECMO护理技术较为复杂，还需要在今后的实践中不断积累总结经验，制定出更加合理、科学的ECMO护理流程。

[1] GoldingIA，Postcardiotomy mechanicalsupport[J].SeminThorac Card-iovasc Surg，1991，3:29-33

[2] 郭家强,吴清玉.心脏外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2003：140-143.

[3] 苏洁.3例心肺衰竭患者应用体外循环膜肺氧合技术的监护[J].中华护理杂志，2005,40(4)：277-278.

[4] 杜桂芳，秦艳荣，刘媛媛.45例心脏手术后应用体外膜肺患者的监护[J].中华护理杂志，2008,43(5)：415.

[5] Wall CJ，Santamaria J.Extracorporeal membrane oxygenation：anunusual cause of acute limb compartment syndrome[J].Anaesth Intensive Care，2010,38:560-562.

胡绍娟(1982-)，女，山东招远，本科，护师，研究方向：心脏术后护理

R473.6

： BDOI： 10.16821/j.cnki.hsjx.2017.18.018

2017-03-09)