腹部全麻术后早期卧位的研究进展

张艳荣 丁永艳 陈红宇

(1.长江大学研究生院，湖北 荆州 434100；2.湖北省荆州市中心医院，湖北 荆州 434100)

·综述·

腹部全麻术后早期卧位的研究进展

张艳荣1丁永艳2陈红宇2

(1.长江大学研究生院，湖北 荆州 434100；2.湖北省荆州市中心医院，湖北 荆州 434100)

腹部全麻； 术后护理； 体位

Abdominal general anesthesia; Postoperative care; Posture

全身麻醉是指将麻醉药通过吸入、静脉、肌肉注射或直肠灌注进入体内，使中枢神经系统受到抑制，致使患者意识消失而周身无疼痛感觉的过程，是机体各系统可逆性的状态[1]。体位是患者休息和适应医疗需要所采取的一种姿势[2]，适当的体位对于治疗疾病，减轻症状，预防并发症，减少疲劳等均有良好的作用[3]。目前，我国教科书及临床实践中均沿用传统观点，即全麻术后6h内取去枕平卧，头偏一侧卧位，目的主要是防止患者呕吐引起吸入性肺炎或误吸[4]。但是，大量研究[5-8]显示，长时间采取去枕平卧头偏一侧的卧位会造成患者潮气量减少、腰背酸痛等并发症。笔者通过查阅大量国内外相关文献并结合国内外医疗现状，对全麻腹部术后早期卧位选择进行综述，以期对临床护理工作提供理论支持。

1 全身麻醉

1.1全身麻醉兴起 1846年牙科医生Morton在医学家兼化学家Jackson的指导下，实验了牙科手术吸入乙醚蒸气的麻醉作用。同年10月16日在麻省总医院成功地为1例大手术施用乙醚麻醉成功，Morton被认为是临床麻醉第一杰出人物，乙醚麻醉的成功地标志着近代麻醉史的开端。关于静脉全身麻醉，早在1872年Gre曾用水化氯醛做静脉注射产生全身麻醉。1934年硫喷妥钠应用于临床，成为现代静脉麻醉的主药。

1.2腹部全麻手术 有研究[9]显示，全麻较其他麻醉影响患者的生理状态最显著，特别是对呼吸系统和循环系统的影响常影响到术后。Rasmussn LS等[10]研究显示腹部手术中全身麻醉相比局部麻醉的认知障碍发生率和死亡率更高。有Meta分析[11]表明，硬膜外麻醉与全麻相比，能使下肢手术术后并发症发生率下降30%。另外，全麻复苏期间容易发生各种全身并发症，如低血压、高血压、低氧血症、呕吐、误吸等。因此，全麻期间如何预防并发症的发生，促进患者的快速康复是临床上亟待解决的课题。

2 腹部全麻术后卧位护理现状

2.1护士对全麻术后卧位护理知识缺乏 护士对全麻术后体位护理的正确认知能有效改善体位护理现状的不足，减轻患者术后的不舒适感，促进患者的住院体验，有助于患者的康复。而如何判断术后患者的意识恢复及格率仅为20.5%，85.5%的护士认为全麻术后应常规采取去枕平卧6 h，15.0%的护士认为全麻术后要去枕平卧至清醒后采取半卧位[12]。这说明护士对于全麻术后卧位的认知更新不足。

2.2患者被动体位时间长 全麻手术患者在机体完全处于松弛的情况下经历手术，长时间保持同一体位有可能使身体受压面受压支点部分伸展肌束的疲劳和血供障碍，术后回病房后若常规采取去枕平卧、头偏一侧6 h，长时间的强迫体位会使得患者这种损伤积累，甚至发生局部损伤区域微血管反应，积聚疼痛物质，加剧疼痛的产生[13]。另外，大部分患者在返回病房后6 h之内意识已清醒，不必采取长达6h的被动体位，长时间的被动卧位会增加患者紧张感，机体在焦虑紧张的情况下会造成疼痛敏感性提高、头晕、恶心等不良症状[14-15]。

2.3患者不舒适度高 舒适是指个体身心处于轻松、满意、自在、没有焦虑、没有疼痛的健康、安宁状态中的一种自我感觉，包括四个方面：生理舒适、心理舒适、环境舒适和社会舒适[16]。任何破环这些状态的原因都有可能造成不舒适[17]。有研究[13]报道，全麻术后长时间去枕平卧位会致头颈部疼痛、颜面部水肿、排尿困难等不舒适。据文献显示[18]，术后继续采取去枕平卧位，会使得潮气量减少9.2%，不利于改善通气。去枕平卧位会增强腹部手术患者伤口的张力，增加疼痛。另外，去枕平卧位会使患者颈部肌肉处于僵硬状态，长时间采取此卧位会使得颈部酸痛，另一方面，头偏一侧卧位使得颈内、颈外静脉回流减少，颅内压增高，造成颜面部水肿等。张丽青等研究[19]显示，相对于传统的去枕平卧位，自主复苏体位能可以提高全身麻醉患者的舒适度，尤其是生理舒适度。

3 腹部全麻术后卧位护理难点

3.1麻醉恢复判定标准不统一 目前，尚没有确切的标准来规范去枕平卧至自由体位的转换，这使得全麻术后卧位护理的进行及发展受到一定的限制。刘英[20]在关于85例腹腔镜全子宫切除的患者术后的卧位研究中实验组在术后4 h采取半坐卧位，关于全身麻醉术后卧位护理的研究[2]中，绝大部分术后卧位研究只是探讨了术后不同卧位与患者舒适度及并发症等的关系，并没有在采取卧位之前对患者意识进行判断。

3.2体位选择纷杂 在全身麻醉术后卧位的研究中，不同研究者比较了不同的改良卧位，各不相同。张静[2]、魏艳楠[21]等的研究中其卧位选择是头颈下垫枕、头部抬高10°～15°的低半卧位。刘英[20]在研究中采取的是垫枕平卧，苏桂芳[22]比较的是不完全侧卧位(30°～45°侧卧位)和去枕平卧位的优劣。吴爱新[23]、张烨[24]选择的是半卧位，张丽青等[19]研究的是自由体位，即根据患者的需求选取不同的体位，包括软枕平卧、侧卧、低半卧位等。究竟在全麻腹部手术后最适宜采取何种卧位仍是我们需要考虑和研究的课题。

4 借鉴思考

4.1将改良体位纳入全麻腹部术后早期卧位选择 黄莉等[25]研究显示，全麻腹部手术后早期在生命体征平稳时取半卧位能改善呼吸和循环，放松颈肩部和腰部肌肉，改善老年患者术后舒适度。Martinez B.P等[8]的横断面研究显示，抬高床头能增加上腹部术后患者的肺活量。何茹等[26]随机对照研究表明床头抬高30°能降低腹部全麻术后机械通气患者复苏期间支气管分泌物胃蛋白酶的含量，能避免误吸，改善呼吸状态。研究[27]显示，侧卧位能预防冠脉搭桥术后应持续去枕平卧带来的并发症。半卧位是预防误吸及呼吸机相关性肺炎的强有力的措施[28]。可见，改良体位能缓解腹部术后患者的肌肉酸痛、增加肺活量及改善呼吸状态促进患者舒适。因此，全麻术后应根据患者意识清醒程度，酌情考虑术后体位的摆放，不应完全采取去枕平卧6 h，应将改良体位纳入全麻腹部术后的早期卧位护理中。

4.2更换体位前引入量表进行麻醉恢复评估 在体位更换前引入量表进行意识评估，是为了确保患者的安全。有研究显示[12]，突然更换体位会导致患者出现恶心、头晕、呕吐等一系列不舒适症状。故而体位变换应该轻柔缓慢，应该在保证患者意识状态清醒的程度上进行。中华医学会麻醉学分会在围手术期患者转运专家共识(2015)[29]中提出的改良Aldrete评分标准，分别从麻醉前、后患者的活动、呼吸、循环、意识和氧合等5个维度18个条目来评估患者麻醉的恢复情况，在麻醉恢复良好的情况下进行转运，以此确保转运安全。另外同样有研究显示[7]，全麻患者返回病房前意识已经清醒。

4.3推进快速康复理念在围手术期的应用 快速康复外科(Fast track surgery，FTS)由丹麦腹部外科医生Henrik Kehlet[29-30]提出，通过优选术前、术中、术后的各种已证实有效的方法，减少手术应激及并发症，促进患者康复。快速康复理念在发达国家已广泛开展，快速康复理念从多个方面促进患者快扶康复，如优化麻醉方式以及术前禁食禁饮的时长，这使得发达国家对围手术期护理程序更加完善。有Meta分析表明[15]，硬膜外麻醉与全麻相比，术后并发症发生率下降30%，这些都可能影响到术后患者的排气、恶心呕吐等舒适度。研究[31]显示，快速康复的开展使得外科手术患者住院日大幅缩短。随着麻醉方式的改进和住院日的缩短，会逐渐改善腹部手术患者的住院时长以及术后卧位的选择和并发症的发生。

5 小结

随着整体护理的开展，以“患者为中心”的护理模式提出，患者对于住院期间舒适度的要求也日益在提高。护士应丰富自身关于围手术期卧位护理的知识，腹部患者术后返回病房，护士应运用一定量表来评价麻醉术后的苏醒情况，清醒后观察血压、呼吸、脉搏正常，并采取改良卧位，有利于血液循环，并增加肺通气量，减轻腹壁张力，利于切刀口愈合以及引流液吸出等，在一定程度上可以防治腹腔有炎性渗液的患者形成隔下脓肿。临床上，长时间的去枕平卧会增加患者紧张感，机体在紧张的情况下会造成疼痛敏感性提高。头晕、恶心等不良症状，因此会降低患者的舒适度和住院体验。突然体位的改变会造成术后患者恶心呕吐的发生。因此，在保证患者安全的前提下，提高患者的舒适度。随着舒适医疗的发展以及优质护理服务的开展，使得护理服务更专业和人文化。努力提升全麻术后患者的舒适，促进其快速康复是患者和护士都日益关心的焦点。

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湖北省荆州市科技局课题(编号：2016[16]-96)

张艳荣(1992-)，女，湖北潜江,研究生在读，护师，从事临床护理工作

陈红宇，E-mail：839581516@qq.com

R473.6，R614.2

： ADOI： 10.16821/j.cnki.hsjx.2017.18.008

2017-03-06)