特重烧伤患者静脉治疗的实践与体会

程静娟

(江苏省苏州科技城医院，江苏 苏州 215153)

特重烧伤患者静脉治疗的实践与体会

程静娟

(江苏省苏州科技城医院，江苏 苏州 215153)

多学科协作； 特重烧伤； 静脉治疗； 护理

Multi-disciplinary cooperation; Special heavy burns; Intravenous treatment; Nursing

随着静疗专科的逐步发展，静脉输液的概念被静脉治疗所替代，输液不仅仅是护士群体来承担的一项工作，临床上常会碰到单靠护士所不能解决的静脉的问题，需要通过多部门的协作来解决这些难题。笔者就一例特重烧伤患者在重症医学科、烧伤整形科、影像科、药剂科及静疗护理团队共同协作下成功的实施静脉治疗，并取得了良好的效果，现报告如下。

1 临床资料

患者，女性，50岁，BMI:21.3,因煤气爆燃致全身大面积烧伤伴疼痛2 h于2016年9月2日由急诊入住ICU。诊断为：(1)特重烧伤(Ⅱ°～Ⅲ°烧伤总面积达85%)。(2)烧伤性休克。(3)吸入性损伤。查体患者神志清，精神萎，双鼻塞吸氧，鼻毛及部分头发烧焦，头面颈、胸腹、腰背臀及四肢等多处烧伤面积达85%，创面肿胀，水泡形成，部分创面表皮缺失，创面基底部红润至红白相间，双侧腹股沟处皮肤呈蜡白样，创面渗液多，感觉迟钝。入科后APACHEⅡ评分提示21分，预计病死率45.32%。患者既往有十二指肠球部溃疡病史，间断口服抑酸药物治疗。患者于2016年9月21日从ICU转出，转入烧伤整形科继续治疗。

2 护理

2.1输液工具的选择 低血容量性休克是大面积烧伤中首先面临的问题，也是烧伤患者早期死亡的主要原因之一。重度烧伤患者创面水分蒸发量为正常皮肤的10倍[1]，及早液体复苏是防治休克的关键。有研究[2]显示，采用双通道分别输入电解质和胶体，可避免因单通道晶、胶体等不同渗透压的液体交替输入，造成渗透压不稳定及渗漏量增加的问题。故评估该患者所需输注的液体种类和输液量，入科后予患者双腔中心静脉导管，入院后第5天，患者血液温度达40.0 ℃，除创面感染引起体温升高外，不能排除导管感染的可能，所以在留取双管双套血培养及导管尖端培养的情况下，予以拔除左侧颈内静脉置管，并在超声引导下行左侧经腋静脉的PICC置管术以重新建立患者的静脉通路，为后续的静脉治疗提供通道。

2.2穿刺部位的选择 考虑到患者两侧锁骨下静脉置管区域的创面表皮缺损，在仔细评估和对比两侧颈部皮肤的情况下发现，左侧颈内静脉置管区域处皮肤较右侧完好,预穿刺点周围直径5 cm范围内皮肤是完好的。且颈内静脉相对较粗，血流量大，穿刺成功率更高，对烧伤创面的影响不大,故选择左侧颈内静脉置管。鉴于患者病程长、感染重，再加上患者高热，经多学科商讨，于入科后第5天予拔除左侧颈内静脉导管，置PICC导管。通常PICC导管首选右上肢的贵要静脉进行穿刺，由于双上肢最佳置管区域皮肤缺损，在充分评估后，选择从患者左侧腋静脉为穿刺点为该患者置入了PICC导管，最大限度的避免烧伤创面对PICC导管的影响，为后续的治疗解决了难题。

2.3皮肤消毒 在进行皮肤消毒之前，予以最大范围内剔除穿刺点周围的毛发，由于选择的穿刺点距腋窝处较近，故要先行腋下的备皮，再以75%酒精清洁、待干，穿刺前选用含有2%葡萄糖酸氯己定溶液进行穿刺点周围皮肤的用力摩擦消毒3遍，范围大于12 cm，待完全干燥后进行穿刺[3]。

2.4置管期维护 置管后每班评估导管的敷贴固定，采用无针输液接头，每次输注药物前抽回血来判断导管功能，采用脉冲式冲管和正压封管的方法进行日常的冲封管，严格执行无菌操作原则。患者疾病早期需输注大量血制品，为避免液体高粘滞性发生阻塞，每次输注完毕，立即用10 mL生理盐水进行脉冲式冲管。更换敷贴时，采用专用的CVC护理包以规范换药的流程。由于患者皮肤屏障功能的破坏，在进行移除贴膜的时候要格外小心，采取180°由外向内撕除辅料，避免导管带出体外，同时防止损伤到贴膜外围原本受损的皮肤。另外，由于患者对疼痛较为敏感，每次在进行导管维护时要先评估患者的疼痛耐受情况，本案中由于患者神志清醒，沟通无障碍，所以我们采用数字评分法(numerical rating scale,NRS)来对其进行换药前的疼痛评估，评分≥4分，即汇报医生给予止痛药后再行换药,且在换药过程中随时评估患者对疼痛的耐受情况。

2.5并发症的预防及宣教 PICC置管后，除了关注意外脱管、静脉炎等较直观的常见并发症外，还需要关注血栓及导管相关血流感染的预防。文献显示[4],上肢深静脉血栓形成占深静脉血栓发生率的10%，年发病率为0.004%～0.01%。指导患者多饮水、每天3次握力运动，每次50次，改变体位后防止置管侧肢体的受压，以及遵嘱使用抗凝药物。每班询问患者有无置管侧肢体的不适感，观察补液滴数变化。

2.6多学科合作 由于烧伤使皮肤完整性受损，导致穿刺部位的选择受限，经烧伤科、重症医学科及静疗团队共同讨论，刚入住ICU时给予留着了急性期CVC导管及PICC导管，既满足了患者用药的需求，同时也给重症医生实施个性化的补液计划提供了可靠的依据。患者出现高热时，团队经过商讨，果断决定予以更换了可供长期使用的PICC导管。

3 小结

特重度烧伤患者需格外关注患者的疼痛及烧伤创面的处理以及患者的营养和精神状况。PICCO技术能连续反映血流动力学变化，是临床指导烧伤休克期液体复苏的理想选择[5]。然而静脉通路的建立与维护的成败将直接影响患者的治疗，甚至威胁到患者的生命。通过此案例，在特重度烧伤患者疾病发展的不同间断，随着治疗的变化，所选用的输液工具也相应改变。目前国内外还没有PICC在烧伤患者中应用的具体规范，在PICC使用范围和并发症上也存在较多争议。静脉治疗也不仅仅是护士群体的工作范畴，在开始复杂的静脉治疗前，通常多学科的协作可以解决更多医疗和护理上的难题。

[1] 盛志勇,郭振荣.危重烧伤治疗与康复学[M].北京：科学出版社,2000:57-60.

[2] 施剑武,陈炯,周建军,等.双静脉通道在烧伤休克期患者液体复苏中的作用[J].中华外科杂志,2010,48(15)：1194-1195.

[3] 王海芳,孟华,杨益群,等.苏州市静脉治疗护理临床实践指南[M].苏州：苏州大学出版社,2015:62-63.

[4] 缪艳琴,赵林芳,方海云,等.上肢深静脉血栓形成的诊治进展[J].中华临床医师杂志,2013,7(3):1245-1248.

[5] 王碧莹,葛茂星.重度烧伤液体复苏的研究进展[J].医学综述，2015,21(4):637-640.

程静娟(1983-)，女，江苏苏州，本科，主管护师，从事临床护理与管理工作

R473.6

： BDOI： 10.16821/j.cnki.hsjx.2017.18.022

2017-03-20)