皮瓣加载药人工骨植骨修复乳腺癌术后胸部放射性溃疡伴骨髓炎1例的护理

张东芳，杨 琼，王 琴，郭巧英

(浙江省立同德医院，浙江杭州 310012)

皮瓣加载药人工骨植骨修复乳腺癌术后胸部放射性溃疡伴骨髓炎1例的护理

张东芳，杨 琼，王 琴，郭巧英

(浙江省立同德医院，浙江杭州 310012)

总结1例皮瓣加载抗生素人工骨植骨修复乳腺癌术后胸部放射性溃疡伴骨髓炎患者的护理。主要护理措施是做好有效沟通，完善术前准备，术后做好体位护理，加强移植皮瓣、合并疾病、供受区及残余创面的观察与护理。患者住院治疗143 d，痊愈出院。

乳腺癌；放射性溃疡；骨髓炎；皮瓣；护理

放疗是乳腺癌治疗的常用有效方法之一, 但由于放疗本身所固有的副作用，临床上易出现放射性溃疡、放射性骨髓炎和放射性臂丛神经损伤等并发症。放射性溃疡是公认的难治性顽疾，同时合并以上并发症者更是棘手问题[1-4]，2014年9月，本院骨科收治1例乳腺癌术后放射性溃疡伴骨髓炎患者，扩创后应用皮瓣移植加载万古霉素人工骨植骨修复创面及骨质缺损，经治疗与护理，患者痊愈出院。现将护理报告如下。

1 病例简介

患者，女, 73 岁, 因右乳腺癌术后放疗后23年、右胸部出现疼痛发红1年半、皮肤破溃流液1年，以“右侧胸壁皮肤放射性溃疡、右第一肋骨放射性骨髓炎、右臂丛神经麻痹、右上肢淋巴水肿、2型糖尿病”入院。曾到国内外多家医院就诊，长期换药效果不佳。入院查体：体温37℃、脉搏102次/min，呼吸 19次/min，血压 140/88 mmHg，快速血糖8.7 mmol/L，主诉右胸疼痛，疼痛评分3分，有慢性干咳、无气促及咳痰，右上肺呼吸音低，未闻及啰音；右胸部乳腺癌根治术后改变，大量瘢痕形成，右锁骨下区约10 cm×8 cm皮肤发红，约1 cm窦道形成，渗出明显，创面分泌物培养无细菌生长；右肩关节活动受限，右上肢肌力下降，右手感觉麻木、肢体肿胀伴直立时发紫。辅助检查：X线及CT均提示第一、二肋骨及右侧锁骨呈虫蚀样破坏，累及胸锁关节，两肺均为慢性放射性肺炎表现，病理未见肿瘤细胞。患者有糖尿病史半年，有焦虑症病史，一直服二甲双胍及安定类药物控制良好。经充分术前准备后，在全麻下行病灶彻底切除，包括病变肋骨、变性的部分胸骨、锁骨近端及周围的瘢痕组织，术中骨髓腔内放置载抗生素硫酸钙(万古霉素1 g+庆大霉素3 ml)植骨、皮瓣覆盖创面加植皮术，皮瓣采用游离股前外侧皮瓣，面积为18 cm×8 cm，术中予输红细胞2 U及血浆400 ml,术后放置局部引流管1根，予替考拉宁抗感染、罂粟碱等抗痉挛、低分子肝素钠抗凝及止痛、降糖等对症处理。由于深部创面清创不彻底，术后皮瓣近端下方渗出积液，换药后腋窝处仍残留空腔并骨外露，首次术后32 d再次在全麻下行病灶清除，邻近背阔肌肌皮瓣转位覆盖创面术，经换药处理后创面逐步愈合，人工骨引流管在术后第10天拔除，供受区创面愈合良好,上肢肢体肿胀减轻，疼痛评分0～1分，住院143 d后出院。回访2年，患者创面愈合良好,皮肤完整。

2 护 理

2.1 有效沟通并及时解决患者问题 患者子女在美国，曾到芝加哥大学附属医院及国内多家医院就诊，因经济及技术等多方原因，未达到理想的治疗效果，来院前的换药均由其丈夫处理。患者对疾病的治疗总体非常配合，但在治疗过程中仍有不同程度疑虑，如首次术后出现近端创口不愈，仍伴骨外露，担心伤口不会愈合。加强与患者面对面的沟通交流，倾听患者的讲诉，及时将病情、治疗方案、药物作用、预后等信息反馈给患者，让患者及家属参与治疗的全过程。患者及家属均为老人，又长期服用抗焦虑和失眠药物，对用药等细节问题常会反复多次进行咨询，均予以耐心解答，患者与家属发生矛盾时，也第一时间给予协调，及时化解予盾与问题。平时注意关心、鼓励与肯定，患者活动、进食等方面取得进步时即予表扬。最终医、护、患配合良好，患者非常满意。

2.2 充分术前准备 除做好常规术前准备外，配合医生全面评估患者情况，取创面分泌物行细菌培养以了解细菌生长情况，以利选择敏感抗生素和合适的创面换药敷料；进行血气分析、肺功能及PPD测定，了解患者肺部情况；做肺动脉CT血管造影(CTA)、多普勒、颈部B超检查，以明确供受区血液循环、血管位置及走向、软组织情况等；行X线及CT检查明确骨质变化；备血，维持术前血红蛋白100 g/L以上，防血管危象及促进机体恢复；控制血糖正常参考值范围。入院9 d，完善术前准备。

2.3 体位护理 皮瓣术后1周内卧气垫床，以半卧位与半侧卧位交替为主，保持右上肢的外展位，以防皮瓣蒂部受压。由于患肢肿胀、外展受限，腋下伤口直接处予受压状态，用厚棉垫加纱布绷带自制直径约15 cm、长20 cm的外展垫，让患者如书包样斜背使用，给右侧前臂内侧壁与胸侧壁提供空间，避免伤口直接受压，并教会患者持续使用。本例患者有一夜未使用外展垫，胸侧壁伤口受压，发生局部0.5 cm×1.5 cm浅表组织坏死，最终经换药处理好转。

2.4 皮瓣移植术后护理 及时处理血管危象是保证皮瓣成活的关键。按皮瓣观察单[5]上内容及要求密切观察病情，每15 min～2 h观察记录皮瓣颜色、弹性、毛细血管反应、肿胀程度及患者疼痛等主诉，发现异常及时报告。本例患者游离股前外侧皮瓣蒂部在颈部，做好标识，皮瓣蒂部持续进行光照(40W灯)，照射距离40 cm，移动体位时注意照射部位及时调整，以防烫伤。使用空调与取暖器维持室温在25～28℃，避免受凉，夜间指导患者使用眼罩，以免灯光影响睡眠。及时予以镇痛措施，术后3 d内评估疼痛分数1次/4 h，>3分即遵医嘱予氟比洛芬酯注射液静脉注射、注射用帕瑞昔布钠肌内注射及塞来昔布胶囊口服，用药后半小时再评分1次，及时解除患者疼痛问题。本例患者未发生血管危象。

2.5 残余创面观察与护理 放射损伤与一般创伤不同, 其溃疡深、纤维化严重，有些浅表的创面虽然不大, 但深层却有较大范围的组织坏死, 且有些放射性溃疡可深达重要器官及组织, 不可能彻底切除。患者的放射性溃疡由于邻近臂丛神经主干区域，彻底清创难、黏连明显、血液供应差，首次术后皮瓣近端近腋窝处与受区创面裂开，深度约5 cm，可见肋骨，并一直有清亮液体渗出，分泌物培养有铜绿假单胞菌生长，换药无效后再次手术，骨外露得到覆盖，仍有3处残余创面，腋前线与上臂交界点周围创面8 cm×1.5 cm，腋下胸侧壁创面1.5 cm×2.8 cm和1.5 cm×1.5 cm，均为全层皮缺损，表现为红黄相间的干性伤口，渗出不多，予呋喃西林、血竭粉、康复新液、紫草油交替换药后最终愈合。第2次行背阔肌皮瓣术后残余创面换药均由护士完成，经使用外展垫防受压、红外线灯局部照射3次/d、清创换药52 d创面愈合。通过此创面的护理，总结出放射性溃疡创面护理特点，血竭粉外敷不适用受压部位及皱折部位的应用，会导致人为压疮；由于溃疡基底和周围均为血运贫乏的放射性瘢痕组织，溃疡表现创面分泌物不多，无恶臭,类似干性坏死，锐器清创时不宜刮除过多组织，刮至出血后次日换药发现新鲜创面由于血供差坏死更多，故稍至新鲜即止，也不适合清创缝合，缝合后线结成为异物不利于愈合；创口受压使创面愈合非常慢，应持续使用外展垫，避免局部受压；改善血供非常关键，使用红外线灯局部照射后皮瓣血运得以改善，同进增加患者活动，有利于创面愈合。由于放射性溃疡是难治性顽疾，护患双方均要有足够信心与耐心，互相鼓励与支持。患者出院时胸侧壁伤口虽已愈合，但皮肤与正常相比仍易受损，且右侧肢体肿胀可能造成压迫，出院时指导其丈夫每日用手电筒评估皮肤1次，发现疼痛与发红应用紫草油外敷。出院1月回访，患者曾出现疼痛，应用该法后皮肤无新发压疮发生。

2.6 合并疾病的观察护理

2.6.1 胸腔积液的观察护理 放射性肺炎会出现咳嗽、咳痰、气急等症状。全麻术后予半卧位，持续吸氧，雾化吸入2次/d，并指导患者多饮温开水[6]，观察记录患者体温、肺部体征、咳嗽性质及时间、有无咯血和胸痛等伴随症状1次/2～4 h。患者第1次术后8 h出现胸闷不适，伴干咳、气促，第2天起体温38℃左右，第3天肺CT检查为胸腔积液，考虑与放射性肺炎及术中胸膜损伤有关，予胸腔闭式引流术。做好引流管护理，术后首次引出380 ml淡黄色液体，次日150 ml，后未再有液体引出，于第4天拔管，患者术后第4天肺部症状缓解。

2.6.2 糖尿病的观察与护理 血糖是影响切口愈合的关键因素，血糖控制目标为术前空腹血糖7.8 mmol/L以下，餐后2 h血糖11.1 mmol/L以下[4]，术后1周内餐后2 h血糖10 mmol/L以下。入院后即予监测血糖，术日晨停服降糖药物，术后患者回病房后及时检测血糖，以后每日3餐前后及22:00时监测血糖，平稳后至出院测空腹及早餐后2 h 血糖。患者由于手术及麻醉等原因第1次术后3 d内出现血糖增高，13～16 mmol/L，及时报告医生予调整药物,2 d后血糖控制在目标值内。

2.6.3 臂丛神经损伤的观察护理 放疗后臂丛神经的损伤呈继发性、进行性的特点，表现为上肢功能障碍和淋巴回流受阻、肢体远端皮肤温度低，颜色发紫。每天观察肢体肿胀消退情况，观察皮肤温度、颜色等变化，根据皮瓣恢复情况指导由远至近的手功能训练与按摩，由近到远外展位的训练，并予地奥司明片口服，卧床时予抬高患肢，告知防冻伤与烫伤等，出院时患肢肿胀消退明显，肢体皮肤温度、颜色等较入院时明显改善。

3 小 结

本例患者乳腺癌术后由于化放疗术后创面周围组织瘢痕多、明显黏连，内部血管组织不明，导致创口经久不愈，形成放射性溃疡伴骨髓炎。护理上做好充分的术前准备和心理护理，术后加强体位护理，密切观察合并疾病，做好皮瓣移植术后护理和残余创面护理及出院指导，避免皮肤损伤再次发生。

[1] 谭军强,吴中强,谢广富.修复严重放射性溃疡的临床研究[J].岭南现代临床外科,2014,14(3):305.

[2] 梁尊鸿,潘云川,毛汉儒,等.腹直肌肌皮瓣修复胸部慢性放射性溃疡的应用[J].中华损伤与修复杂志(电子版),2016,11(5):354-356.

[3] 聂郁林,陈懿,刘春霞.高压氧辅助治疗慢性胸壁放射性溃疡1例及文献复习[J].重庆医学,201645(12):1728.

[4] 叶志潮.伍硕允,叶敏.应用肌皮瓣修复乳腺癌术后胸壁放射性溃疡创面[J].中华显微外科杂志,2012,35(4)317-319.

[5] 郭巧英,陆丽娜,许敏霞,等.12例股前外侧皮瓣移植后血管危象的观察[J].中华护理杂志,2012,47(3):215.

[6] 杜文君,谢淑萍,项冬仙,等.胸腺瘤三维适形放疗患者的护理体会[J].护理与康复,2015,14(11):1043.

[7] 范菊芬,朱云霞,谢淑萍.食管癌合并糖尿病患者放疗后并发放射性肺炎的血糖管理[J].护理与康复,2013,12(8):758.

张东芳(1984-)，女，本科，护师.

2017-02-09

R473.73

：B

：1671-9875(2017)09-1019-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.09.038