双侧延髓内侧进展型卒中1例患者的急救与护理

陈金花，姚梅琪，金静芬

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009)

双侧延髓内侧进展型卒中1例患者的急救与护理

陈金花，姚梅琪，金静芬

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009)

总结1例双侧延髓内侧进展型卒中患者的急救与护理体会。护理要点：确定监测重点，及时有效处理病情变化；多学科跨团队照护，制定详细的诊疗照护计划并实施；合理管控血压、血糖，减少血管损伤；重视超早期的全面康复，进行语言、运动和心理等多方面的康复训练。患者抢救成功，病情稳定后转康复科治疗。

双侧延髓内侧卒中；急救；护理

延髓内侧卒中是一种少见的脑血管疾病，约占所有急性脑卒中的0.5%,而双侧延髓内侧卒中则更为罕见，目前在国内也仅有几例报道[1]。延髓调节控制机体的心搏、血压、呼吸等功能，是机体的生命中枢，其中局部损害常危及生命。双侧延髓内侧卒中患者病情进展快，临床预后较差，严重者出现中枢性呼吸衰竭而死亡，该病的病死率为23.8%[2]。2016年9月，本院神经内科收治1例 “Y”形双侧延髓内侧进展型卒中患者，经过跨团队积极的救治与护理，患者病情好转，现将护理体会报告如下。

1 病例简介

患者，男，68岁，因“左侧肢体无力伴口齿不清1 d”入院。1 d前患者出现左侧肢体麻木无力，伴有口齿不清、头晕，当时未注意，未就医，次日上述症状加重，遂来医院急诊。急诊CT显示鞍区高密度影，拟“脑梗死、高血压、糖尿病”收住入院。患者既往有“高血压、糖尿病”病史5年余，平时不规则服药。入院时患者嗜睡，双瞳孔等大等圆，对光灵敏，构音障碍，洼田饮水试验4级，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力5级，肌张力正常，主诉有时胸闷，查心律齐，未闻及杂音，双肺呼吸音粗，可闻及少许啰音。收住卒中单元后予心电监护、吸氧、留置胃管、留置导尿,阿司匹林肠溶片200 mg抗血小板聚集,阿托伐他汀钙片20 mg调脂稳定斑块,丁苯酞氯化钠注射液改善神经功能,依达拉奉注射液清除氧自由基,以及护胃等对症治疗。入院当天下午磁共振检查结果显示：双侧延髓内侧急性梗死灶(DWI序列中特征性的“Y形”高信号影)。入院第2天4:00护士发现患者右侧肢体肌力下降至2级，体温38.7℃,喉部有痰鸣音，血常规示白细胞13.1×109/L，血C反应蛋白31.1 mg/L，予增加阿加曲班注射液抗凝以及积极抗感染化痰治疗。第3天23:00患者出现呼吸浅促，30次/min，吸氧状态下SpO2低于90%，右侧肢体肌力1级，予紧急气管插管，呼吸机辅助呼吸后患者症状缓解。气管插管后第5天，患者自主呼吸增强，但评估患者肺部炎症依旧严重，咳嗽能力弱，予以气管切开，并逐渐脱离呼吸机辅助呼吸。气管切开后第3天患者完全脱离呼吸机。之后患者病情逐渐好转，意识清楚，大部分痰液能自行咳出，配合床边康复护理，肌力逐步恢复到2级。住院第20天拔除气切套管，第22天转到康复科接受系统的康复治疗。

2 护 理

2.1 及时有效处理病情变化 由于该患者急性起病，首发为头晕和左侧肢体麻木，急诊CT显示鞍区高密度影，责任护士妥善安置患者后，护理组长查看患者，发现患者有构音障碍，主诉有时感胸闷，立即汇报医生，予以心电监护，吸氧，保持呼吸道通畅。护士长查看患者并与医生及时沟通，考虑延髓卒中，嘱责任护士严密观察呼吸频率、节律以及氧饱和度等变化，征得患者及家属理解同意后予以留置胃管，按规范进行鼻饲流食，避免吸入性肺炎。确定护理观察重点后，责任护士班班交接，严密监测神经系统功能进展情况，尤其加强呼吸频率、节律及氧饱和度等的监测。加强翻身扣背，指导患者有效咳嗽，保持患者呼吸道通畅，监测血气分析报告。入院第2天4:00左右夜班护士给患者翻身时发现患者右侧肢体肌力下降至2级，立即报告值班医生，考虑进展型卒中，增加阿加曲班注射液静脉微泵维持抗凝治疗,5:00点左右责任护士发现患者心率增快，呼吸略促，测体温38.9℃，急查血常规示白细胞13.1×109/L，血C反应蛋白31.1 mg/L，血气分析结果在正常参考值范围,以注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠、盐酸氨溴索、吸入用异丙托溴铵溶液等抗感染化痰治疗。入院第3天23：00患者出现呼吸浅促，30次/min，吸氧状态下SpO2低于90%，右侧肢体肌力1级，血气分析监测结果显示：氧分压58.2 mmHg，二氧化碳分压29.9 mmHg，pH 7.456，经口吸痰以上症状不能缓解，考虑中枢性呼吸衰竭，家属知情同意后，23:30予紧急气管插管、呼吸机辅助呼吸，患者胸闷气急症状缓解，血气分析各项指标好转。

2.2 多学科跨团队照护 患者气管插管使用人工呼吸机后，建议转到脑科医学重症监护室治疗，但患者家属拒绝。为了更好地照护患者，在科主任的支持下，积极组建多学科照护团队，以积极抢救患者促进其早日康复为目标，神经内科、监护室、呼吸治疗科、院感科、营养科、心理科以及康复科多部门积极合作，充分沟通，制定了详细的诊疗照护计划，包括尽快控制患者肺部感染、预防院内交叉感染、每天呼吸训练、早日脱机计划以及营养、心理康复的支持。监护室医生综合管理患者的各项生命体征支持治疗，逐步撤离中深度镇静，促进自主呼吸；呼吸治疗科医生每天对患者进行评估，调整呼吸机参数，鼓励患者有效咳嗽，训练患者自主呼吸；护士加强气道管理，按需吸痰，促使患者尽快脱离呼吸机；营养师评估患者营养状况，予以肠内营养支持治疗，避免营养不良；康复师2次/d床边协助患者被动康复训练，避免关节挛缩等；心理医生给予心理疏导和支持，使患者克服害怕心理，配合治疗。气管插管第5天予气管切开术，并计划逐步撤离呼吸机辅助通气。由于接受阿司匹林和氢氯吡格雷双抗治疗，气管切开第2天下午患者出现切口渗血现象，复查凝血谱正常,耳鼻喉科医生建议减少患者颈部活动，翻身时注意保护颈部。当天20:00患者切口渗血增多，每2 h更换纱布，耳鼻喉科医生予纱布填塞止血后好转。次日早上暂停氢氯吡格雷1次，阿司匹林继续服用，下午渗血停止后继续双抗治疗，以后未再出现渗血。气管切开第3天患者能完全脱离呼吸机自主呼吸，意识清楚，咳嗽能力增强。

2.3 合理管控血压血糖 高血压和糖尿病病史是脑卒中的独立危险因素，研究认为这两项分别与脑卒中患者的病情进展和预后相关[3]。责任护士根据医嘱严密监测患者的血压和血糖，每小时监测血压1次，血压过高随时复测，每天7～8次床边血糖监测，发现异常及时处理。发病72 h内患者血压维持在150～180/80～95 mmHg，发病1周后患者血压维持在130～140/70～80mmHg。入院后患者血糖17.8 mmol/L，予胰岛素皮下注射降血糖治疗，及时鼻饲流食，避免血糖过高和过低，治疗后血糖维持在4.9～8.7 mmol/L。

2.4 重视超早期的全面康复护理 超早期综合康复护理可减少脑卒中患者的残疾发生，缩短病程，能明显改善脑卒中患者肢体功能和日常生活活动能力，降低致残率[4-5]。做好患者口腔护理、会阴护理、翻身扣背、管道护理、使用气垫床和气压泵等，预防坠积性肺炎、尿路感染、压疮、深静脉血栓形成等并发症。在康复师指导下为患者进行早期康复护理，如肌肉被动按摩、良肢位摆放及低频电刺激等，避免肌肉萎缩、关节挛缩的发生。患者生命体征稳定后，康复师每天到床边给予大关节活动训练、运动疗法、口腔感觉刺激训练、口腔运动能力训练、针灸治疗等综合康复治疗措施，并联合神经心理康复师进行语言和心理等多方面的康复训练。每天协助患者床上坐起，从每天坐起10 min，逐步增加时间直到每天能坐起2～3次，每次1 h。因患者起病后即构音障碍，3 d后建立了人工气道，沟通有障碍，患者常因不能正常表达而情绪烦躁，护士、康复师联合心理医师耐心开导患者，指导家属勿在患者面前流露悲伤、紧张情绪；做好患者的基础护理，减轻其生理不适感；与患者沟通时尽量以封闭式问题询问，方便患者回应。住院2周时患者突然出现烦躁，不配合治疗现象，护士长和心理医师一起与患者沟通后，了解到患者觉得康复进展太慢，对言语和运动功能还没有恢复正常有疑问。护士长立即邀请主治医师和康复师一起向患者讲解脑卒中疾病知识和康复的过程、诊疗计划和目标，患者文化程度本科，理解力较强，2次沟通后情绪趋于平静，但2 d后患者态度比较消极，主动康复意识减弱，再次邀请心理医师予以心理疏导，并予以盐酸舍曲林片改善情绪,邀请患者最喜爱的孙子孙女经常陪伴，患者情绪逐渐好转，能积极配合治疗护理及康复。

3 小 结

双侧延髓内侧卒中临床罕见，病情复杂，护理上严密监测神经功能、呼吸及血气分析等，对异常变化及时处理，加强多学科跨团队照护，积极预防感染、营养不良等并发症，合理管控患者的血压、血糖，减少血管损伤，加强早期康复护理，促进患者的全面康复。

[1] 张秀丽,张美娇,刁剑霞,等.双侧延髓内侧梗死二例临床和影像学分析[J].中华神经科杂志,2013,46(11):748-749.

[2] 常文广,刘鹏,高珣照.双侧延髓内侧梗死患者临床特点分析[J].中华老年心脑血管病杂志,2015,17(5):501-502.

[3] 章惠如,王建伟,郭佩宣.从护理角度解读《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[J].护理与康复,2016,15(8):763.

[4] 王黎红,陈巧明.急性脑梗死患者的早期康复护理[J].护理与康复,2013,12(6):595-596.

[5] 罗菊珍,杨进标,王延红,等.早期康复护理对急性脑梗死患者生活质量的影响[J].中华现代护理杂志,2011,17(4):420-421.

陈金花(1975-)，女，本科，硕士在读，主管护师.

2016-12-23

金静芬， 浙江大学医学院附属第二医院

R473.74

：B

：1671-9875(2017)09-1014-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.09.036

浙江省医药卫生科研计划项目，编号：2016ZHA002