大病保险制度定位与政策完善

何文炯

(浙江大学 公共管理学院，浙江 杭州 310058)

大病保险制度定位与政策完善

何文炯

(浙江大学 公共管理学院，浙江 杭州 310058)

自从试点以来，大病保险一直颇受争议。2015年，国务院已经将其作为一项全国性的医疗保险制度。本文分析了大病保险的困惑，从完善医疗保障治理体系的角度，重新理解大病保险的政策目标。认为仅仅从基本医疗保障制度架构的合理性和制度运行的效率来考量，难以为大病保险找到令人信服的学理和实践依据，而应该从多层次医疗保障体系建设、培育商业保险机构医疗保险经办能力的目标，理解大病保险的意义。据此建议：明确大病保险为补充性医疗保险，明确商业保险机构作为大病保险的举办主体，建立稳定持续的大病保险筹资机制，适时扩大大病保险覆盖范围。

大病保险；政策目标；制度定位；补充性医疗保险

从2015年开始，城乡居民大病保险(简称“大病保险”)已经成为一项全国性的医疗保险制度。然而，迄今为止，依然还有部分地区尚未全面实施大病保险。在已经实施大病保险的地区，也面临诸多技术性困难*何文炯：《大病保险辨析》，《中国医疗保险》2014年第7期。，推进情况不如预期。症结何在？值得深究。鉴于国务院已经明确要求各地实施大病保险制度，笔者基于学理分析和在北京、上海、天津、重庆、浙江、广东、福建、四川、湖北、江苏等地的调查研究，尤其是与大病保险参保者、政府官员、社会保险经办机构和保险公司工作人员进行了深入的讨论，重新理解大病保险的政策目标，从完善医疗保障治理体系的角度，提出若干政策建议。

一、大病保险之困惑

大病保险是国务院医改办在总结若干地区经验基础上形成的一项医疗保险政策。2012年8月，国家发改委等六部委发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，部分地区陆续开展试点。2015年7月，国务院办公厅发布《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，标志着大病保险已经成为一项必须在全国各地普遍实施的医疗保险制度。然而，大病保险一经提出，人们对其的质疑和讨论就一直没有停止过*参见朱铭来等：《大病保险试点周年评述》，《中国医院院长》2014年第3期；仇雨临等：《大病保险运行机制研究：基于国内外的经验》，《中州学刊》2014年第1期；阎建军：《大病保险改革的路径》，《中国金融》2014年第24期；高传胜：《包容性发展视角下城乡居民大病保险新政再思考》，《社会科学战线》2016年第3期。。

一是制度定位。根据政策设计，大病保险是以新型农村合作医疗制度(简称“新农合”)和城镇居民基本医疗保险制度(简称“城居医保”)为基础而延伸的医疗保险政策。然而，无论是2003年开始试行的新农合，还是2007年开始试行的城居医保，这两项保险制度均以解决参保者大病医疗费用为主要任务。也就是说，国家已经有了关于重特大疾病医疗费用的基本医疗保险机制，加上2005年开始实施的医疗救助制度，构成了一个完整的关于大病医药费用的基本医疗保障体系。新设的这个“大病”保险，在基本医疗保障体系中承担何种职责*何文炯：《大病保险辨析》，《中国医疗保险》2014年第7期。？如果认为大病保险属于基本医疗保险，则基本医疗保障体系是不是太复杂了？

二是政策目标。2012年大病保险政策公布时，有关方面认为，当时的新农合和城居医保的保障水平较低，医疗救助强度不足，导致农民和城镇居民的基本医疗保障水平较低，因而需要通过大病保险来提高保障水平。然而，要提高这两个群体的基本医疗保障水平，完全可以通过改进已有的新农合、城居医保、医疗救助这三个制度来解决。事实上，只要提高这三个制度的保障待遇即可，当然，需要相应提高其筹资水平，根本不需要新增一个制度。因此，通过增设大病保险这个项目来提高农民和城镇居民基本医疗保障水平的做法，于理不通。

三是资金来源。根据有关部门的指导性意见，各地大病保险的资金来源于新农合或城居医保的基金结余划转。这在学理上不通，因为这两项基金有既定的用途，且按照精算平衡原则基本上没有结余。如果基金确有结余，则有两种处理办法：一是提高保障待遇，将基金余额用掉；二是维持原有保障待遇，减少筹资。从实践看，全国绝大多数地区的新农合和城居医保基金保持平衡的难度较大*朱铭来等：《我国城乡居民大病医疗费用预测与保险基金支付能力评估》，《保险研究》2013年第5期。，无法从中划出一部分资金，交给商业保险机构经营。

四是运行绩效。前已论及，为提高农民和城镇居民的基本医疗保障水平，完全可以在原有的制度和原有的经办机构内解决，不需要增加新的制度和新的经办机构，否则必定增加制度运行成本。大病保险单独作为一个制度，而且引入商业保险机构经办大病保险，必然会增加社会成本、降低效率。例如，社会保险机构需要在多家保险公司中招标选择，进行谈判，订立有关契约，增加了大量的社会性事务；保险公司的运行系统与社会保险部门的运行系统不同，需要改造系统才能对接，包括管理规则、业务系统、信息系统等；另外又要让保险监管部门介入。与之相关的主体和环节增加许多，运行系统变得更为复杂。

近年来，在强大的政治动员之下，全国大多数地区已经开始实施，但依然有一部分地区还没有实施。在已经实施的地区，保险公司基本上只是一种经办代理，有的连经办代理都算不上，所以有人戏称“保险公司只是当了个出纳”。事实上，在大多数地区，大病保险的参保管理、个人待遇计算、个人与医院的医疗费结算、医保与医院的医疗费审核与支付等，均与基本医疗保险一并实施、一并管理，在同一个信息系统中操作，很少有将大病保险这部分单独剥离交由保险公司去操作的，因为许多技术问题无法解决。例如，某参保者一次住院花费医疗费6万元，享受基本医疗保险基金支付4万元，大病保险补偿1万元，个人负担1万元，出院时医疗费一次性计算支付，基本医疗保险基金和大病保险基金支付的部分均由社会保险经办机构与医院结算(应该由大病保险基金支付的部分由社会保险经办机构垫付)，6万元医疗费由社会保险经办机构进行审核。每季度社会保险经办机构再将垫付的该由大病保险基金支付的费用与保险公司清算。调查发现，在这样的运行机制之下，许多保险公司实际上不直接承办大病保险业务，而主要是协助社会保险经办机构做3件事：一是协助外地就医医疗费核查；二是协助对医疗机构进行巡查；三是派出工作人员充实社会保险经办机构窗口服务力量。因此，某些文件中所说的大病保险能够“放大保障效应”“提高运行效率”“发挥保险公司专业优势”等，在实践中基本看不到。当然，近几年各地基本医疗保险经办服务力量严重不足，保险公司的介入使得基本医疗保险经办服务力量得到补充，所以，社会保险经办机构愿意与保险公司合作。但是，这样的合作基础是脆弱的。

二、大病保险政策目标再认识

现在，大病保险已经从有关部门的一项倡导性政策发展成为国务院确定的一项医疗保险制度安排，这是一项重要的公共政策。而任何公共政策都有其目标，但根据前面的分析，如果仅仅从基本医疗保障制度架构的合理性和制度运行的效率来考量，通过“单独增设大病保险制度并交给保险公司经办”以提高农民和城镇居民基本医疗保障待遇，则难以找到令人信服的学理和实践依据。因此，我们需要转换思路，为大病保险合理性寻找新的基础。

一是多层次医疗保障体系建设的视角。大病保险是建基于新农合和城居医保的医疗保险项目，其资金来自于这两项制度的基金结余，实际上这些资金主要是财政资金，因为各地新农合和城居医保的资金大约有70%以上来自于财政。从一定意义上说，这是财政出资委托商业保险机构办医疗保险。这种“做加法”的建制方法，要比从职工基本医疗保险(简称“职工医保”)基金中匀出资金交给商业保险机构办医疗保险更为容易，因为职工医保基金来源于职工本人及其用人单位所缴纳的医疗保险费。这表明，政府有扶持商业保险机构发展医疗保险的强烈意图。新农合、城居医保和大病保险的保障程度尽管都很低，但却构建起了城乡居民的多层次医疗保险体系，而且基本医疗保险由社会医疗保险部门管理，作为补充保险的大病保险由商业保险机构经办(至少形式上如此)，构架的思路是清楚的。

相比之下，工薪劳动者的多层次医疗保险体系形成较慢。职工医保制度建设初期，考虑到改革前后落差较大，部分地区在职工医保之外，搞了具有补充保险性质、名为“大额医疗费用补助”之类的项目，由社会医疗保险经办机构自己办理。这对于普通参保者来说，很难分清楚哪个是基本保险、哪个是补充保险，常常会将二者混为一谈，以为都是基本医疗保险。这对于形成多层次医疗保险体系是不利的。更值得注意的是，十多年来，尤其是2009年以来，职工医保待遇持续提高，具体表现为医保目录范围扩大，取消对定点医院和药店资格审查，报销门槛“起付线”降低、封顶线提高、报销比率提高等。这使得参保人群中形成了一种“保障待遇将不断提高”的预期，如同基本养老金每年增长一样，因而工薪劳动者这个群体购买补充性医疗保险的内在动力不断下降。这是基本医疗保险挤占补充性医疗保险的典型表现。由于强大的惯性，政府无法通过控制职工医保待遇增长来为商业保险腾出发展空间，只得通过新农合和城居医保外加大病保险这个项目来给商业保险提供发展空间，并推动多层次医疗保险体系建设。实在是用心良苦！但是，这样做的成本是非常高的。

从这个角度理解，大病保险确有其合理性。今后要做的事情，是把大病保险的地位说得更清晰一些，操作更规范一些。而且，重点是在为工薪劳动者建立多层次医疗保险体系上下功夫，因为这个人群比另一个人群(城乡居民)有更强的缴费能力。这里的关键是要让职工医保回归“保基本”，维持适度的保障水平，将超过基本保障的那部分保障交给商业保险机构去办，成为真正的补充性医疗保险。当然，关于基本医疗保障的保障程度，即何为“基本”，是十分复杂之事，有待深入讨论。

二是基本医疗保险经办体制改革的视角。从现行经办服务的制度安排和运行实践来看，社会医疗保险经办服务机构克服种种困难，保持了基本医疗保险制度的健康运行和事业发展，为参保人员提供了良好的服务，同时也存在一些问题，例如行政化倾向重、政事区分不明显，专业化程度低、人员素质和业务能力不适应，信息化建设滞后等问题。在卫生行政部门与社会保险行政部门就基本医疗保险管理权和经办服务权争执的背景下，出现了基本医疗保险经办体制改革这一问题。有人提出，将基本医疗保险经办服务交给商业保险(营利性)或者互助合作性保险机构(非营利性)经办，把政府购买基本医疗保险经办服务作为政府购买服务的一种形式。众所周知，现阶段我国互助合作性保险机构极少且力量很弱，而商业保险机构已逾百家且已经形成了巨大的力量，但是，现阶段商业保险经办医疗保险的经验不足、人力缺乏、专业化程度不高*仇雨临等：《大病保险运行机制研究：基于国内外的经验》，《中州学刊》2014年第1期。，需要其“练兵”。于是，大病保险就成为一个机会，被选中用以帮助商业保险机构提高医疗保险经营和服务能力。笔者曾经指出，“有关部门希望通过实施大病保险政策，培育商业保险机构参与医疗保障体系建设的能力。这可能是大病保险的另一个政策目标”*何文炯：《大病保险辨析》，《中国医疗保险》2014年第7期。。

如果这样的解释可以被接受，那么，就不能仅仅从基本医疗保险制度框架的合理性和制度运行效率出发来评价大病保险制度，而是要从完善医疗保障治理体系的战略出发，尤其是多层次医疗保障体系建设的思路出发，重新理解大病保险的合理性，重新理解其政策目标。

三、大病保险制度完善之建议

虽然大病保险制度和政策有诸多缺陷，但中央已经将其作为一项制度安排。根据前面的分析，我们可以把大病保险作为完善医疗保障治理体系过程中的重要探索，并以积极的态度，进一步明确其职能定位，完善相应的政策和推进机制。

(一)明确大病保险为补充性医疗保险

无论从学理出发，还是根据国际经验，在基本医疗保障与补充性医疗保障之间没有第三类医疗保障。前者属于基本公共服务范畴，由政府组织实施并承担基金兜底之责任；后者属于民间行为，社会成员自主选择、自愿参加，由民间营利性机构或非营利性机构举办。就目前的大病保险而言，有关方面没有明确说明其性质，导致了诸多混乱。因此，必须明确地给予定性。有人认为，城乡居民大病保险作为基本医疗保险的延伸，将逐步融合于现有的基本医疗保险之中*金维刚：《重特大疾病保障与大病保险的关系解析》，《中国医疗保险》2013年第8期。。事实上，如果只是将大病保险定性为基本医疗保险的拓展和延伸，则没有必要交给商业保险机构经办。也许有人会说，这是将部分基本医疗保险业务通过购买服务实现，那不如把全部基本医疗保险业务交给商业保险机构，即基本医疗保险全部业务都通过购买服务实现，因为这样做成本更低、效率更高。如果能够从多层次医疗保障体系建设的思路考虑这一问题，并基于现行基本医疗保险制度安排和经办服务体制，则应当将大病保险定性为补充性医疗保险，明确由商业保险机构主办。

作为补充性医疗保险的大病保险，其职责是解决基本医疗保险所不能解决的部分医疗费用。从现行政策看，大病保险与基本医疗保险的责任范围一致，即大病保险的报销范围根据基本医疗保险目录确定。这就意味着，大病保险主要解决基本医疗保险报销比率过低、或起付线过高、或封顶线过低等问题，而对基本医疗保险目录之外、无法在基本医疗保险基金中列支的医疗费用不予考虑。这样做，当然是可以缓解一部分大病患者及其家庭的经济压力，但有相当一部分患者的困难仍然无法解决。特别是那些需要接受目录外医疗服务或服用大量目录外药品的参保病人，例如罕见病患者，他们的医疗费用只能主要依靠家庭自己负担。事实上，从大病保险政策设计的最根本目标出发，既要通过解决目录内费用，也要通过解决目录外费用来实现。因此，大病保险的保障责任范围不能仅限于基本医疗保险目录范围。要在深入调查研究、特别是认真研究重特大疾病治疗费用损失分布的基础上，选择若干惠及面宽、总费用可控的若干病种及其治疗项目、药品和耗材，列入大病保险的保障范围。同时，大病保险起付线、封顶线和报销比率设置需要提高其科学化和规范化程度，采用分段式报销时，越是高段，报销比率应该越高。

(二)明确商业保险机构作为大病保险的举办主体

根据保险机构在保险业务中的担当的角色看，有主办、代办之分。从近几年大多数地区的大病保险制度运行情况看，商业保险机构不设计保险产品(险种)，不定价格，不做销售，对于基金平衡不承担全部责任，有的连理赔也不做。因此，这些商业保险机构并没有作为一个保险主办者的身份，最多算个保险代理，有的地方连代理也算不上。这对于大病保险的长远发展不利，保险机构无法做长远的打算，也谈不上“发挥专业优势”。尤其是招标制度之下，大病保险经办合约的短期性与保险业务延续性之间存在矛盾。大病保险制度需要长期持续运行，但是，目前关于大病保险经办的合约一般不超过三年，虽然有其合理性，但也带来一些弊端。例如，商业保险机构开办大病保险是需要有投入，有的投入需要较长一个时期才能收回成本。如果三年后不做了，必然造成保险公司的浪费。同时，合作方频繁变更会带来业务系统、管理模式的转换，必定会增加工作成本和不确定性。

因此，要明确商业保险对大病保险的主办地位，商业保险机构有稳定的预期和长远的打算。一是根据基本医疗保险的法定职责范围，按照大病保险的政策目标，确定大病保险的责任范围，设计相应的险种。二是按照自主经营、自负盈亏的原则，建立商业保险机构对大病保险基金收支平衡完全负责的机制，包括精算平衡机制。三是按照资源优化配置、集约利用的原则，建立大病保险与基本医疗保险和医疗救助之间的衔接机制，包括保险费收缴、保险理赔给付、信息资源和医药服务机构合作等方面，实现分工合作与资源共享。四是通过共同保险、行业协调等途径，促进商业保险机构之间的合作和资源共享，减轻乃至消除商业保险机构与政府部门大病保险合作短期性所带来的消极效应。这样做，可以减少大量行政管理成本。

(三)建立稳定持续的大病保险筹资机制

根据现行政策，各地大病保险的资金来源于基本医疗保险基金的划转。从学理上分析，这种做法是值得商榷的。因为基本医疗保险基金有其法定的使命、有着特定的用途。其筹资水平决定于保障待遇水平，而其待遇水平是根据参保群体的基本保障需求和政府基本职责、经过法定程序确定的，一旦确定，不可随意变更。制度设计者根据保障待遇水平，以精算方式确定保险筹资标准。在制度实施过程中，需要保持基金收支平衡。基金不够时，需提高筹资标准；基金结余多了，则应该降低费率，或提高待遇，而提高待遇又得经过前述法定程序。再从实践看，新农合和城居医保基金要维持本身基金平衡已经很不容易，要再从其中划出一部分资金，作为大病保险资金，交给商业保险机构经营，实属一件难事。如果不提高新农合和城居医保的筹资水平，则大病保险的资金来源将不可持续。根据笔者研究团队的调查，一些地方为了解决大病保险筹资困难，只得把职工医保参保人员纳入大病保险，并从职工医保基金中划出资金用于大病保险，即职工、农民和城镇居民都作为大病保险的保障对象，而其资金主要来源于职工医保基金结余。这不仅导致参保人之间权利义务关系不对应，而且也不可持续，因为职工医保基金有结余也是暂时的。根据本课题研究，如果继续执行现行制度，若干年之后职工医保基金也不能自求平衡*何文炯等：《基本医疗保险“系统老龄化”及其对策研究》，《中国人口科学》2009年第2期。。

因此，大病保险需要有一条长期稳定的筹资渠道。作为一项补充性保险，大病保险筹资应当与基本医疗保险有所区别。从理论上讲，大病保险应当单独筹资，尤其是要明确由参保者个人缴费。当然，如果依靠保险公司一家一户地去收取保险费，则其效率将是很低的，所以，应该允许“搭便车”，即在新农合和城居医保筹资时考虑大病保险这个因素，明明白白地告诉参保缴费者，所缴费用由两部分构成，一部分是基本医疗保险费，一部分是用于大病保险的补充医疗保险费用。此外，在设置个人账户的地区，如果参保人有个人账户且有足够的余额，则可以探索采用基本医疗保险个人账户余额支付大病保险保费的方式。

(四)适时将工薪劳动者纳入大病保险

目前，大病保险主要针对农民和城镇居民(即新农合和城居医保的参保对象)而言，今后可以扩展到工薪劳动者，国办发[2015]57号文件明确指出“鼓励有条件的地方探索建立覆盖职工、城镇居民和农村居民的有机衔接、政策统一的大病保险制度”。事实上，已经有不少地区已经这样做了，例如浙江省*《浙江省人民政府办公厅关于加快建立和完善大病保险制度有关问题的通知》(浙政办发〔2014〕122号)，2014年11月10日。。

需要注意的是，全国绝大多数地区，在职工医保之外，都有一个补充性医疗保险，其名称各地有差异，有的地方称其为“大额医疗补助”，有的地方称其为“大额医疗救助”，也有的地方称其为“大额医疗互助保险”等，但都是解决职工医保目录之内、在定点医药机构消费、封顶线以上的一部分医药费用，旨在减轻参保人员的负担，一般由参保者个人缴费，不属于职工医保筹资范围。此项业务是典型的补充性医疗保险，但目前基本上由社会医疗保险经办机构办理。

近几年，某些地区将职工医保参保对象纳入大病保险范畴，而且继续保留了前述职工医保之上的那项补充性医疗保险。这样做，虽然可以为职工医保参保者增加一份新的保障，从而提高他们的保障水平，但有可能固化乃至扩大城乡居民(农民和城镇居民)与工薪劳动者这两个群体之间的医疗保障待遇差距。更重要的是，大病保险与前述职工医保之上的那项补充性医疗保险之间存在重复。建议今后将其逐步纳入大病保险范畴，从社会医疗保险经办机构划出来，交给商业保险机构举办。今后，社会医疗保险经办机构负责基本医疗保险业务经办，商业保险机构则负责大病保险和其他各类补充性医疗保险，形成职责清晰、分工合作的有序局面。

(责任编辑：陆影)

2016-12-23

何文炯(1959—)，浙江大学公共管理学院教授、博士生导师，理学博士，主要研究方向为社会保障、风险管理、保险和精算。

本文系国家社会科学基金重大项目“人口老龄化与长寿风险管理的理论和政策研究”(项目号：13&ZD163)、国家自然科学基金面上项目“老年护理保障需求、成本与筹资机制研究”(批准号：71273228)的阶段性成果，并受到浙江大学社会保障研究中心和浙江大学LEPP研究中心的支持。

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1003-4145[2017]04-0065-05