多囊肾出血伴乌头碱中毒致多型室性心动过速1例的急救护理

谢小鸭，徐秋胜，张丽忠，邱丽丹

(浙江省温州市人民医院，浙江温州 325000)



多囊肾出血伴乌头碱中毒致多型室性心动过速1例的急救护理

谢小鸭，徐秋胜，张丽忠，邱丽丹

(浙江省温州市人民医院，浙江温州 325000)

总结1例多囊肾出血伴乌头碱中毒致多型室性心动过速的急救护理。护理重点为做好氧疗、心电监护，重视静脉给药护理和活性炭口服吸附毒素，加强血液净化和中西医联合治疗，同时做好多囊肾出血的护理和心理护理。患者经治疗和护理，住院7 d康复出院。

多囊肾；室性心动过速；乌头碱；中毒；急救护理

多囊肾是最常见的单基因遗传性肾病，随着年龄的增长，囊肿的数量和体积逐渐增加，进行性破坏肾脏正常的结构和功能，常在30～50岁出现临床症状，以疼痛、腰部肿块和肾功能损害最为多见[1]。民间常用乌头类药物(如川乌、草乌、附子、雪上一枝蒿、搜山虎、铁棒锤等)浸泡药酒祛寒止痛，但乌头碱的治疗剂量与中毒剂量接近，且存在未经煎煮、煎煮时间不足、个体耐药差异等因素，可引起乌头碱中毒，中毒后主要侵害神经、心血管等系统，使中枢神经系统先兴奋后抑制，对心肌直接损害而引起严重复杂的心律失常，甚至危及生命[2-3]。2015年9月，本院急诊科收治1例多囊肾出血伴乌头碱中毒导致多型室性心动过速患者，经急救治疗和护理，康复出院，现报告如下。

1 病例简介

患者，男性，47岁。因“腰痛服用乌头碱药酒约30 ml出现胸闷、心悸3 h”于2015年9月11日15:22来本院急诊抢救。患者入院当日11:30喝药酒约30 ml，约12:10出现心悸、胸闷气短，伴口周、舌、四肢及全身发麻，头晕、恶心、频繁呕吐、烦躁。发病后曾到当地医院就诊，查心电图显示“室性早搏二联律”，未予特殊处理即转至本院。来院时患者意识清，呼吸稍促，两肺呼吸音对称、粗糙，两肺底可闻及少许湿性啰音，面色苍白，肢端冰凉，无抽搐，主诉胸闷、心悸、头晕伴口周、舌、四肢及全身发麻，呕吐数次为少量胃内容物，未见咖啡色呕吐物。追问病史：诉药酒为“草乌”浸泡，有多囊肾家族史。心脏听诊：心律不齐，频发早搏，各瓣膜区未及病理性杂音。入院查体：腹平软，全腹无压痛及反跳痛，两肾区叩击痛(+)，四肢肌力、肌张力正常，病理征(-)。测体温35.7℃(腋)，脉搏176次/min, 呼吸22次/min, 血压95/55 mmHg，SpO291%。心电图显示：窦性搏动，频发房性早搏，短阵房性心动过速伴差异性传导，频发多型室性早搏，短阵室性心动过速，T波改变，Q-Tc间期延长。头胸腹CT检查显示：颅脑CT平扫未见异常，两下肺感染性病变，两肾改变，考虑多囊肾伴囊肿出血。经对症治疗、纠正恶性心律失常、血液灌流处理以及护理5 h后患者恢复了正常窦性心律，生命体征稳定，复查CT示多囊肾出血量无增加，9月18日康复出院。

2 急救护理

2.1 氧疗 给予患者行鼻导管吸氧，氧流量为2 L/min，使SpO2维持在94%～100%。保持呼吸道通畅，呕吐时头偏向一侧；做好血氧饱和度监测，查动脉血气分析，观察呼吸的频率、深浅度；观察患者口唇、面色、肢端血液循环情况，注意有无紫绀、胸闷等症状。本例患者经氧疗48 h后生命体征稳定。

2.2 心电监护 乌头碱中毒对心脏的损害主要是通过兴奋迷走神经和对心肌的直接损害所致，临床上表现为心律失常及传导阻滞，如单源、多源室性早搏，室性心动过速，扭转型室性心动过速，心室扑动等室性心律失常，直接威胁着患者生命。因此，持续心电监护以动态观察患者血压、心率及记录心律的变化，进行床边心电图检查、复查，为抗心律失常用药提供临床依据。本例患者，入院当天19:40，心律紊乱好转，心电监护示“室性早搏二联律”(88 bpm)，20：30复查心电图为窦性心律(64 bpm)。

2.3 静脉给药护理 本例患者血压偏低，频繁呕吐，予建立两路静脉通道补液，入院后6 h内输液2 250 ml、氯化钾3.5 g、硫酸镁2.5 g，入院后3 h尿量400 ml、色清，充分补液后血压不升予多巴胺200 mg+等渗盐水至50 ml微泵注射,1～10 ml/h随血压调节，必要时增用去甲肾上腺素10 mg+等渗盐水50 ml微泵注射,1～10 ml/h泵入，严密监测血压、心率变化。阿托品是乌头碱中毒的重要拮抗剂，其可以阻断迷走神经，通过抑制胆碱能神经外周作用机制，解除对窦房结和房室结的抑制作用，恢复窦性心律[4]，按医嘱予阿托品2 mg静脉注射,每10 min 1次，共注射8 mg，心律未改善，出现阿托品过量症状，予停用阿托品，予利多卡因100 mg静脉注射，15 min后重复100 mg静脉注射,并1 000 mg微泵注射5 ml/h(100 mg/h)，疗效不佳，17：10停用。参麦注射液，解除乌头碱的毒性作用，从而减轻心肌损害程度，缩短病程，提高乌头碱中毒抢救的成功率[5]，按医嘱使用参麦注射液30 ml+0.9%氯化钠溶液250 ml,静脉滴注。

2.4 活性炭口服吸附毒素 因本例患者频发室性早搏二联律，考虑洗胃会刺激迷走神经或引起急性胃扩张而导致心室颤动发生，医嘱予暂缓洗胃，入院当天16:00给予活性炭25 g+温水100 ml口服以吸附毒素，将活性炭搅拌彻底溶解于40℃温水后嘱患者喝下，恶心时嘱患者深呼吸，转移注意力，并告知活性炭的作用，如安全、无毒、吸附毒素效果好、能随大便排出体外等。本例患者每日排便1次，为活性炭样物。

2.5 血液净化治疗 血液净化治疗对乌头碱中毒是一种安全、有效的治疗手段，对中毒症状重、就诊时间长、洗胃效果差者，在综合治疗的同时实施血液净化治疗，可有效提升疗效和抢救成功率[6]。本例患者为多囊肾伴囊肿出血，因此血液净化治疗中使用无肝素血液灌流，灌流过程严密观察，及时发现凝血征兆，观察灌流器及血路管中的血液情况，包括是否分层、血液颜色是否变深，如发生严重凝血，动静脉壶变硬、膨胀，管路抽吸明显，提示动脉压过高，灌流器凝血，需立即更换灌流器或提前下机。本例患者入院当天17:20予留置右侧腹股沟股静脉血滤管，于17:30开始血液灌流(共用2个灌流器，历时3.5 h，第1个灌流器在1.5 h发生3级凝血时马上予更换第2个灌流器)，血液灌流开始后血压下降至80/50 mmHg左右，意识淡漠，加快输液同时给予去甲肾上腺素微泵维持血压120/70 mmHg左右，意识好转；9月12日11:00重复血液灌流1次(2个灌流器，历时3.5 h)，当日血压稳定，肢端温暖，尿量正常，于当日13:00停用去甲肾上腺素微泵注射。本例患者血液净化治疗期间无出血、血栓、感染、高血压等并发症发生。

2.6 中西医联合治疗 由于本例患者存在心悸、头晕、呕吐等症状，邀请中医科会诊，给予邓氏温胆汤加味：茯苓15 g，白术15 g，法半夏12 g，胆南星10 g，橘红6 g，枳壳6 g，竹茹15 g，太子参18 g，丹参30 g，三七沫1.5 g(冲服)，佐以双黄连注射液；同时遵医嘱给予门冬氨酸钾镁注射液、曲美他嗪，以有效缓解心悸、头晕、呕吐等症状[7]。本例患者经上述治疗，2 d后心悸、头晕、恶心、呕吐等症状缓解。

2.7 多囊肾出血的护理 随着年龄的增长，多囊肾囊肿的数量逐渐增多,囊肿不断肿大，导致囊肿的囊内压不断增高，迫使患者的双肾也不断增大，腹腔内压加大，此时任何一点轻微的外伤，如扭伤、碰伤、跌伤等就会加大腹腔内压或外伤外力直接对肿大囊肿的冲击，促使具有高内压的囊肿破裂、出血[8]。因此，嘱患者绝对卧床休息，遵医嘱使用止血药；严密观察意识、生命体征的变化，若心率加快或血压下降则提示出血量增加及失血性休克可能；留置导尿，记24 h尿量，若尿量明显减少或肉眼血尿伴血块，及时报告医生。本例患者无进一步肾出血，无血尿。

2.8 心理护理 患者以为自己是工作劳累引起的腰背酸痛而服用“药酒”，出现中毒症状后，有精神紧张和恐惧情绪。因此，在救治护理过程中，及时对患者进行心理护理，用通俗易懂的语言向患者及家属解释该疾病的有关知识，告知切勿盲目服用“药酒”，并说明治疗和护理的方法及注意事项，增加患者对疾病的认识和战胜疾病的信心，减轻其心理压力，缓解紧张、恐惧情绪，从而促进患者早日康复。本例患者经心理疏导，紧张、恐惧情绪缓解。

3 小 结

对于多囊肾出血伴乌头碱中毒的患者，首要处理的是危及生命的恶性心律失常，采取有效措施，纠正心律失常，去除毒素，特别是血液灌流对抢救患者起到关键的作用。在急救护理过程中密切观察抗心律失常药物的作用及副作用，密切观察血压、心率、心律及皮肤黏膜情况等变化，同时做好多囊肾出血的护理和心理护理，以促进患者早日康复。

[1] 胡月.1例常染色体显性遗传性多囊肾破裂出血的护理体会[J].健康必读杂志,2012,11(11):101.

[2] 唐元旭.急性乌头碱中毒30例临床总结[J].中国社区医师，2016，32(27):80-82.

[3] 王磊,赵光举,李萌芳,等.急性乌头碱中毒脑损伤机制及黄芩苷的干预作用[J].中国中西医结合急救杂志,2014,21(4):289-293.

[4] 巫爱桃,梁小敏,黄莹,等.救治乌头碱类植物急性中毒致心律失常的方法与护理[J].现代医院,2013,13(4):81-82．

[5] 陈锐.参麦注射液治疗乌头碱中毒的救治体会[J].海南医学院学报,2008,14(5):513-514,518.

[6] 王洪雨.急诊血液净化治疗重度乌头碱中毒的临床应用效果[J].中西医结合心血管病杂志,2016,4(2):129-130.

[7] 左强,邹国蓉,叶桃春,等.邓氏温胆汤治疗乌头碱中毒后毒热症状[J].中国中西医结合急救杂志,2015,21(4):417,418.?

[8] 葛均波,徐永健.内科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013:512-515.

谢小鸭(1986-)，女，本科，护师.

2017-01-19

R472.2

B

1671-9875(2017)07-0801-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.07.036