光疗法在银屑病治疗中的研究进展

魏辉

摘要：银屑病是一种慢性复发性炎症性皮肤病，严重影响患者心理及生活质量，光疗法在银屑病治疗中效果突出，副作用小，成为临床治疗的最佳选择。本文将关注光疗法在银屑病治疗方面的最新进展，包括紫外线对皮肤免疫的影响、紫外线光疗法的高效和安全性，联合光疗法治疗中重度的银屑病等。

关键词：光疗法；银屑病；准分子激光；光化学疗法

银屑病是慢性复发性炎症性皮肤病，严重影响患者心理及生活质量，发病机理尚不完全清楚，越来越多的研究证实，银屑病是一种T细胞异常的免疫性疾病，其发生、发展和消退的病程与遗传、精神、神经内分泌及气候等因素密切相关。光疗法是通过紫外线（UV）反复照射皮肤，用于治疗各种炎症性皮肤病如银屑病、湿疹和白癜风等，这种疗法是皮肤病治疗的最古老的方法之一，可以追溯到古代埃及，那时候的人用自然光结合草药提取物治疗皮肤疾病[1]。最近的研究证实光疗的效果可能源于光疗对免疫方面的影响，其主要的免疫抑制机制是降低抗原提呈细胞的运动性和抑制T淋巴细胞的激活，光疗法在银屑病治疗中效果突出，副作用小，成为临床治疗的最佳选择。

1光疗对皮肤免疫的影响

银屑病发病机理尚不清楚，目前认为银屑病是免疫介导的慢性复发性炎症性皮肤病，由于T细胞（Th1/Th17）的异常活化，释放细胞因子刺激角质细胞过度增殖。紫外线光疗法可以通过多种机制影响免疫进而阻断银屑病的发病环节，光疗法通过紫外线照射可以诱导表皮角化细胞和T细胞的凋亡[2]，可使朗格汉斯细胞的抗原呈递功能受到抑制，可使皮肤表面的尿刊酸变成顺式结构后抑制免疫活性细胞，可抑制角质形成细胞的粘附分子表达，进而组织炎性细胞的浸润，可以诱导产生具有抗炎或免疫抑制特性的细胞因子产生免疫抑制。

光疗通过Th1/Th17途徑抑制机体免疫应答，Th1/Th17通路被抑制，导致白介素12（IL-12），IL-17，IL-20， IL-22和IL-23[3]水平减少，这些对细胞因子的影响是全身性的，而不仅限于银屑病局部皮损。光疗治疗6 w后可以降低血浆肿瘤坏死因子-α，IL-17，IL-22，IL-23水平[4]。紫外线增加银屑病患者皮损部位转录因子3的表达[5]，转录因子3表达的增加可以提高调节性T细胞的稳定性和减少促炎Th1/Th17细胞因子在银屑病皮损部位的释放。

2单纯光疗法

2.1宽谱中波紫外线（BB-UVB） BB-UVB在上世纪40年代第一个被应用，波长290～313 nm。BB-UVB由皮肤类型和皮肤最小红斑量（MED）决定起始剂量。304 nm中波高能紫外线为一种特殊 BB-UVB，使用高能紫外线集中照射皮损部位，提高了皮损治疗的选择性，达到理想的治疗效果，适用于治疗银屑病中的斑块状病症，同时对某些特殊部位（如头皮和反向型银屑病）同样有效。适当增加疗程可提高疗效，是一种安全、有效、方便的治疗方法，有少数患者出现色素沉着，但会逐渐消退。

2.2窄谱中波紫外线（NB-UVB） NB-UVB在上世纪80年代开发，发射波长311～313 nm， 目前皮肤科NB-UVB应用更为广泛、副作用更少，在欧美国家目前已经成为斑块状银屑病和点滴型银屑病的标准疗法。NB-UVB可行性好、致癌风险低，已成为主要的光疗手段，不仅成人能安全的应用，也适用于儿童，对眼睛的保护要求没有长波紫外线那么严格。治疗的起始剂量每个病人应个体化，取决于病人的最小红斑量（MED）或皮肤类型，随后根据病人耐受程度增加剂量，需要治疗至少3次/w，需要一个相当长的疗程才能取得一定的治疗效果，然后是要维持治疗，为1～2 次/w，可根据患者具体情况从几个月到几年不等。NB-UVB再复发的间隔时间较长，治疗期间日晒伤的发生较少，几乎没有系统的副作用，最常见的不良反应有皮肤干燥瘙痒、红斑反应、色素沉着，其次为皮肤灼热感、灼痛感、水疱等，在停止照射后可逐渐缓解或消失。研究表明，约311 nm波长的紫外线比广谱UVB更有效清除银屑病皮疹。孙文兰等[6]用NB-UVB治疗寻常型银屑病167例，有效率达96.4%，无明显不良反应。李小静等[7]研究结果显示，对银屑病患者规律、适量、连续的NB-UVB治疗，有起效快、副作用低的优点，大约60%～75%的中重度患者皮损面积与严重程度指数（PASI）[8]得到改善，且改善达到至少75%。

2.3 308 nm准分子激光治疗 准分子激光是1997年开发的308 nm的UVB，目前被用于治疗白癜风、银屑病等疾病[9]。308 nmUVB穿透力较强，可深达1.5 mm 的真皮浅层。其优点在于将能量集中在照射部位，针对皮损部位可以采用较高剂量的照射，相应措施保护正常皮肤无损伤。其常见的不良反应包括皮肤灼热感、红斑、色素沉着。当剂量过高时，照射部位出现水疱。缺点是：对于中重度银屑病皮损面积大，每次治疗所用时间较长，影响其在临床的应用。

准分子激光对于银屑病患者消除皮损和长期缓解病情有明显疗效。在一项多中心开放性试验中，72%的轻中度银屑病患者病情获得至少75%的改善[10]。在最初的研究显示准分子激光对轻中度银屑病患者有效，后来的研究显示其对中重度银屑病患者同样安全有效[11]。一项单中心的研究，皮肤受累面积达10%～30%的中重度银屑病患者接受准分子激光治疗12 w，2次/w，结果显示54%的患者银屑病面积与严重性指数PASI-75，83%的患者PASI-50，该试验没有进一步研究对比6个月的治疗效果[12]。

准分子激光治疗中重度银屑病准分子激光在拟定治疗剂量上有新的研究进展。传统的起始剂量是基于最小红斑量（MED），或者是根据患者皮肤类型、皮损部位及厚度拟定的[9]。这种方法的缺点是往往低估起始剂量，需要经过多次逐渐增加剂量，最后调整到最佳剂量。最近的研究尝试寻找一种新的拟定剂量方法，这种方法逐渐递增测试剂量，观察导致照射部位的起泡剂量，然后采用低于起泡的剂量治疗，可以更快的消除病变，这种方法的起始剂量往往是MED的8～16倍，而传统的方法起始剂量是MED的2～4倍。该方法可以使中度银屑病仅仅治疗2次就达到PASI-75[12]。

2.4 LED 紫外线光疗 LED 紫外线光疗装置是近些年新的紫外线治疗设备，经临床观察，疗效可以和308 nm准分子光媲美，安全性好，使用较大能量进行治疗，也很少发生水疱等副作用，适合作为家庭治疗银屑病的光疗设备。

3联合光疗

3.1补骨脂素联合长波紫外线（PUVA） UVA波长320～400nm，多与补骨脂素联合应用 （PUVA）。补骨脂素与皮肤细胞DNA形成链间交联反应，这样可以抑制表皮细胞DNA的合成与分裂，达到抑制表皮细胞过度增生的疗效。PUVA是目前紫外线联合药物治疗银屑病的常用方法之一，研究显示该治疗对重度银屑病患者有效。与NB-UVB相比，PUVA进入皮损组织程度更深，对于掌跖等皮损较厚部位疗效更好，对于指甲病变通常也有良好效果，PUVA缓解期更长。研究显示PUVA对重度银屑病或者全身泛发银屑病患者有效。PUVA的不良反应包括恶心、头晕、头痛、灼伤、瘙痒和光敏性，其不良反应与治疗剂量相关，尽量避免长时间维持治疗，现证实，只有白种人患者在长期应用PUVA 后增加了发生皮肤鳞状细胞癌的风险，浅肤色白种人建议一生最多200 次的PUVA 治疗。长期使用是否增加黑素瘤的风险是有争议的。到目前为止，长期使用PUVA 治疗的非白种人患者没有增加任何类型皮肤癌的风险[13]。

3.2光动力疗法（PDT） 近年来用于银屑病的治疗并取得一定疗效。PDT是系统或外用光敏剂，在特定波长光或激光照射下激活光敏剂，产生激发态单态氧或其他自由基，引起组织损伤坏死，但对正常组织损伤降至最低，达到治疗皮损的目的。PDT适用于局限性斑块状银屑病。PDT优势是没有全身性毒副作用，没有传统光疗的潜在致癌的风险。随着疗效好、不良反应少的光敏剂（如亚甲蓝和酞菁PC4）的不断研发改进，PDT在银屑病在治疗中也将获得更好的疗效。

3.3卡泊三醇联合光疗 卡泊三醇是一种维生素D3衍生物，能够抑制角质形成细胞增值，并能调节细胞因子的释放，抑制白介素-1对T细胞的刺激，起到抑制免疫反应的作用。但是单独应用卡泊三醇起效慢，卡泊三醇与NB-UVB联合治疗银屑病，有起效快，治疗周期短的优势，可以减少紫外线照射累积剂量，Takahashi等临床证实了卡泊三醇联合NB-UVB治疗时，每周至少进行2、3次光疗才能获得最佳疗效。

3.4阿维A联合光疗 阿维A联合光疗，能够减少阿维A 和光疗的剂量，既可显著增强疗效，又可降低长期致癌风险。在治疗中重度斑块状和点滴状银屑病方面，PUVA联合维A酸和NB-UVB联合阿维A疗效相当，均比单用光疗和阿维A的疗效更好。

3.5依那西普联合光疗 依那西普为生物制剂，是一种重组人可溶性肿瘤坏死因子受体蛋白。相关研究证实依那西普联合NB-UVB治疗有更好的疗效[14-15]。这些研究入选之前未接受治疗的患者，或者单一依那西普治疗（50 mg，1次/w或50mg，2次/w）疗效不佳患者，或者单一NB-UVB治疗效果欠佳患者，评估这些患者接受依那西普联合NB-UVB治疗，疗效显著，起效时间明显缩短。

3.6阿法赛特与NB-UVB联合治疗 阿法赛特是一种选择性免疫抑制剂，抑制T细胞和提呈细胞的协同刺激作用，用于治疗银屑病，UVB 联合阿法赛特比单独使用阿法赛特见效快、效果好。NB-UVB 和BB-UVB 联合阿法赛特治疗没有增加皮肤癌或其他不良事件风险。

4展望

银屑病是临床上常见的慢性炎症性皮肤病，光疗法是目前治疗银屑病的主要方法之一，它通过多种机制影响免疫而阻断银屑病的发病环节，大量的临床研究证实了光疗的安全性、有效性。但光疗也有其局限性，因此需要根据患者的年龄、病变部位、皮损特点、既往治疗情况等综合因素，制定优化治疗方案，包括光疗频次、照射剂量、治疗疗程等，注意红皮病型和脓疱型银屑病患者急性期慎用光疗。光疗法联合生物制剂有起效时间明显缩短、疗效显著的优势。光动力疗法没有全身性毒副作用，没有传统光疗的潜在致癌的風险，随着疗效好不良反应少的光敏剂的不断研发改进，PDT在银屑病在治疗中也将获得更好的疗效。

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编辑/申磊