全胸腔镜手术与开胸手术治疗老年非小细胞肺癌的卫生经济学评价

刘盾　吴久洲　王永勇　戴磊　梁冠标　谭翔　陈铭伍

【摘要】 目的：从卫生经济学的角度对比全胸腔镜手术与开胸手术在老年非小细胞肺癌治疗中的优劣，为老年非小细胞肺癌的治疗提供一定的理论依据。方法：遵循配對、对照（1∶1）的设计方案，回顾性分析2014年1月-2016年4月就诊于笔者所在医院的68例老年非小细胞肺癌患者的临床资料，依据手术方式的不同，将行全胸腔镜肺叶切除+淋巴结清扫术治疗者设为微创组，行开胸肺叶切除+淋巴结清扫术治疗者设为开胸组。收集入组患者的卫生学指标：切口总长度、手术时间、术中出血量、清扫淋巴结数目、术后止痛药使用时间、引流置管时间、术后住院时间、并发症及术后1、6、12个月生存质量（QOL评分）和经济学指标：术后住院花费。采用SPSS 20.0分析组间及组内资料的差异性。结果：（1）截至术后12个月，微创组和开胸组的存活率（96.97%和96.88%）、并发症发生率（18.18%和25.00%）差异无统计学意义（P>0.05）。（2）两组手术时间、清扫淋巴结数目差异无统计学意义（P>0.05）；微创组切口总长度、术中出血量、术后止痛药使用时间、引流置管时间、术后住院时间均少于开胸组，差异有统计学意义（P<0.05）；开胸组术后住院花费少于微创组，差异有统计学意义（P<0.05）。（3）两组术前生存质量评分差异无统计学意义（P>0.05），两组术后1、6、12个月生存质量评分均较术前改善，差异有统计学意义（P<0.05）；微创组术后1个月生存质量评分优于开胸组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组术后6、12个月生存质量评分差异无统计学意义（P>0.05）。结论：全胸腔镜手术与开胸手术均能有效治疗Ⅰ～Ⅱ期老年非小细胞肺癌，全胸腔镜手术切口小、出血少、术后恢复快，开胸手术花费少，治疗中需加以选择。

【关键词】 非小细胞肺癌； 全胸腔镜手术； 开胸手术； 老年； 卫生经济学

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.2.014 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）02-0028-03

近些年，随着胸腔镜器械的不断改进及胸外科医师手术水平的提高，全胸腔镜手术在老年非小细胞肺癌患者中获得成功探索，但与开胸手术相比优劣如何，数据库文献多局限于手术时间等部分卫生学指标，且缺乏对患者就医影响较大的经济负担的具体比较[1-2]。本研究按照配对、对照的设计原则，从卫生经济学角度，回顾性分析全胸腔镜手术与开胸手术在老年非小细胞肺癌治疗中的优劣，期望为非小细胞肺癌的治疗提供一定的理论依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）入院时满足文献[3]2015年版《中国原发性肺癌诊疗规范》中非小细胞肺癌诊断标准且经术后病理进一步确诊为非小细胞肺癌；（2）临床分期（Ⅰa～Ⅱb）期，且年龄>60岁；（3）行全胸腔镜手术或开胸手术前生存质量评分（QOL评分标准）>30分，且临床病历资料完整[4-5]。排除标准：全胸腔镜手术中转开腹或无法按照性别、临床分期相同，年龄（±3岁）、身体质量指数（±2 kg/m2）、病程（±6个月）相近5个配对条件进行1∶1配对者。

1.2 剔除标准

研究期间接受其他手术治疗或随访依从性较差者。

1.3 一般资料

回顾性分析2014年1月-2016年4月就诊于笔者所在医院的满足病例选择标准的非小细胞肺癌患者68例，依据手术方式的不同，将行全胸腔镜手术治疗者设为微创组，行开胸手术治疗者设为开胸组。遵循配对、对照的设计方案，按性别、临床分期、年龄、身体质量指数、病程5个配对条件共配成34对。经统计，两组患者的年龄、身体质量指数、随访时间、病程、性别、临床分期、病理类型、肿瘤大小、肿瘤侧别、分化程度（以最低分化程度）、生存质量评分、家族遗传史、基础病、既往治疗史等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.4 治疗方法

常规术前准备，均采用气管插管、单肺通气、全身静脉麻醉及肺叶切除+淋巴结清扫术，所有手术由笔者所在医院同一名高年资主任医师主刀完成。微创组于腋中线第7/8肋间隙取2 cm左右的观察孔，背阔肌前缘、胸大肌后缘、第4/5肋间隙取5 cm左右的主操作孔，肩胛线第8/9肋间隙取2 cm左右副操作孔，胸腔镜器械置入后，切除肺叶并规范清扫淋巴结[6-7]。开胸组取后外侧入路约15 cm切口，经第4/5肋间离断部分前锯肌、背阔肌入胸，直视下行肺叶切除及规范淋巴结清扫术。冲洗后置胸腔引流管，关闭切口，术后预防性抗感染，其余对症处理。

1.5 观察指标

通过Excel表格，采用双人双录、单人核对的方式收集入组患者的卫生经济学指标，卫生学指标包括：切口总长度、手术时间（从开始切口至缝合完毕的时间）、术中出血量、清扫淋巴结数目、术后止痛药使用时间、引流置管时间、术后住院时间（术后第1天至出院的时间）、并发症及术后1、6、12个月生存质量（QOL）评分。经济学指标：术后住院花费（从手术日至出院的总花费）。随访截止日期：2016年4月30日。

1.6 统计学处理

采用SPSS 20.0软件包对收集的数据进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验或Fisher确切概率法，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

截至术后12个月，开胸组失访1例，随访率98.53%（67/68）。两组各有1例因随访依从性差而被剔除。剩余65例，开胸组死于呼吸衰竭1例，于术后11个月局部复发1例；微创组死于多脏器功能衰竭1例，于术后8个月局部复发1例。微创组和开胸组术后12个月存活率为96.97%（32/33）和96.88%（31/32），差异无统计学意义（字2=1.025，P=0.107）。

经统计，两组手术时间、清扫淋巴结数目差异无统计学意义（P>0.05），微创组切口总长度、术中出血量、术后止痛药使用时间、引流置管时间、术后住院时间少于开胸组，差异有统计学意义（P<0.05），開胸组术后住院花费少于微创组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。两组术后1、6、12个月生存质量评分较术前均改善，差异有统计学意义（P<0.05），术后1个月时，微创组优于开胸组（P<0.05），两组术后6、12个月生存质量评分差异无统计学意义（P>0.05），见表3。微创组术后12个月并发症发生率为18.18%（6/33），与开胸组的25.00%（8/32）差异无统计学意义（字2=2.757，P=0.074），见表4。

3 讨论

基于微创理念的胸腔镜手术起源于20世纪90年代，在一定程度上满足了患者的治疗需求，但在非小细胞肺癌的治疗中，与开胸手术相比的优劣而言，既往研究多以围手术期指标和生存率的对比居多，关于患者具体的生存质量及经济负担的研究至今仍较为匮乏[8-9]。因此，从卫生经济学的角度进一步分析全胸腔镜手术与开胸手术在老年非小细胞肺癌治疗中的优劣仍具有重要的临床及现实意义。

胸腔镜手术科学的设计理念及较大的学习难度使其治疗非小细胞肺癌呈现出争议较多且渐为清晰的过程，其通过小切口在镜下完成操作，手术难度较大，但随着器械的改进和术者经验的积累，其相较于开胸手术的治疗优势逐步得到体现。本研究中，两组术后12个月存活率、并发症发生率、清扫淋巴结数目及术后6、12个月生存质量接近（P>0.05），这与孙琦等[10]的研究吻合，说明经胸腔镜或开胸的肺叶切除+淋巴结清扫术均能有效治疗Ⅰ～Ⅱ期老年非小细胞肺癌。本研究微创组的切口总长度、术中出血量、术后止痛药使用时间、引流置管时间、术后1个月生存质量优于开胸组（P<0.05），与曾龙等[11]的结论并不矛盾，提示胸腔镜手术创伤小，更有利于患者术后恢复。本研究两组手术时间相当（P>0.05），与谢忠海等[12]研究报道的时间一致，而陈民彪等[13]研究报道的平均手术时间不足120 min。陈杰等[14]的研究中，全胸腔镜手术组的手术时间、并发症发生率低于开胸手术组（P<0.05）。与本研究的差异考虑是样本大小、术者手术水平、术后护理等不同所致。本研究开胸组的术后住院花费为（2.738±0.351）万元，低于微创组的（3.805±0.481）万元（P<0.05），这可能与胸腔镜手术器械及特殊医疗耗材的使用有关。因此，对有微创要求且急于术后恢复的Ⅰ～Ⅱ期老年非小细胞肺癌患者而言，可优先考虑全胸腔镜手术；但患者经济负担较重时，开胸手术亦是可行的选择。

经过本次研究结合实践经验得出：（1）肿瘤直径过大（>5 cm）常被列为胸腔镜手术的禁忌证，但肺组织伸缩性较大，肺通气阻断后很快萎缩，若能减少挤压与翻动，不仅能构建足够的胸腔镜操作空间，而且能固定病灶，减少肿瘤的播散及破碎[15]。（2）剥离淋巴结前，应先于隆突下阻断相应支气管动脉，然后于包膜外完整剥离淋巴结，这对减少出血、提高术野清晰度有重要意义。（3）胸腔镜手术的确存在微创优势，但其出血量、手术时间等受协作团队、医疗器械等多方面因素的影响，因此，不可盲目追求速度与微创，若出血镜下难以控制或解剖变异明显时，应及时中转开腹，确保患者安全为宜。

总之，本研究采用回顾、配对、对照的研究方法分析了全胸腔镜手术与开胸手术治疗Ⅰ～Ⅱ期老年非小细胞肺癌在卫生经济学方面的优劣，为老年非小细胞肺癌患者手术方式的选择提供了一定的理论依据，但受限于人力物力，其结论仍需前瞻性大样本研究进一步证实。

参考文献

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（收稿日期：2016-09-11）