儿童压疮预防与管理研究进展

春 晓，林 艳，叶丽彦，梁秋霞，马敬香

（广州市妇女儿童医疗中心 PICU，广东 广州 510623）

儿童压疮预防与管理研究进展

春 晓，林 艳，叶丽彦，梁秋霞，马敬香

（广州市妇女儿童医疗中心 PICU，广东 广州 510623）

简介了目前国内外学者对儿童压疮的认识，包括其发病机制、发生率、危险因素。介绍常见评估工具有：Braden Q量表、Glamorgan儿童压疮风险评估量表、新生儿皮肤风险评估量表。指出从风险评估、卧位变更、皮肤预防、健康教育等给予预防策略。指出未来儿童压疮预防及管理不能仅仅依赖于单一压疮风险评估量表的应用，推荐基于循证的风险评估模式联合评估危险因素，以期改善儿童压疮预防及护理质量。

儿童压疮；预防；管理

压疮发生会带来严重的健康影响和经济负担，而压疮的预防花费已被证明比治疗更为划算[1]，对于压疮的管理策略预防也胜于治疗。随着儿童疾病诊治技术的不断进步，儿童压疮的发生率随生存率也不断上升，儿童压疮的研究越来越受到学界重视，但其发展却相对滞后。笔者从儿童压疮的概述、评估方法、预防及管理策略等角度综述如下。

1 儿童压疮概述

1.1 儿童压疮的发病机制与分期 目前，比较经典的学说主要有3种：缺血性再灌注损伤学说、微循环障碍学说、细胞变形学说，其中缺血再灌注损伤被认为是最重要的因素之一。同时，缺血再灌注损伤也被认为是压疮深部组织损伤最重要的机制和病理基础[2]。目前，儿童压疮分期使用国际上最通用的压疮分期标准，即美国压疮顾问小组（the National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）2007 年更新的 6 期，包括：可疑的深部组织损伤、I期淤血红润期、Ⅱ期炎性浸润期、Ⅲ期浅表溃疡期、Ⅳ期坏死溃疡期和不可分期[3]。

1.2 儿童压疮的发生率及好发部位 所有不同分期压疮在儿科的发生率2%～35%，在儿童重症监护室（Pediatric Intensive Care Unit，PICU）和新生儿重症监护室（Neonatal Intensive Care Unit，NICU）的发病率分别高达27%和20%，且多数发生在入院2 d内，非重症住院儿科患者压疮的发病率有0.29%~13%的报道[4-6]。美国1项多中心研究显示[7]，1/12（1个月）~21岁患者压疮的好发部位依次为骶尾部（26.8%）、足跟（18.1%）、枕部（17.4%）、臀部（5.8%）等。儿童压疮好发部位随年龄的增长呈现向躯干及下肢等部位下移的趋势，婴幼儿多见于枕部，年龄较大的患儿多见于骶尾部，其他好发部位包括肩胛部、髂嵴、足跟、脚踝等[8-9]。儿童尤其是低龄婴儿头部占全身很大比例，当处于仰卧位时，枕部为主要的受压点，较少的毛发及皮下组织又减少对压力的缓冲。另外，不同疾病压疮可呈现特定的好发部位，如机械通气患儿多见胸骨、髂骨嵴、膝盖及上唇、鼻翼等;无创通气患儿的压疮常见于唇周、下巴、鼻部、额头等；脊髓发育不良多出现下肢和足部压疮[8]。

1.3 儿童压疮的危险因素 患急性病及活动受限的早产儿、儿童是压疮的高危人群。儿童压疮主要与感知觉缺失和移动度受损有关[8]，与年龄也存在相关。文献回顾[8]提示，年龄偏小的婴幼儿是压疮的危险因素。一方面，婴幼儿由于感觉认知和表达能力发育不全，无法识别和消除潜在压疮危险，主要为体位限制和医疗器械压迫；另外早产儿，其皮肤发育尚不成熟也是压疮发生的原因之一。但也有研究发现[5]在1~18岁的年龄段中较大儿童（＞12岁，32%）更易发生压疮，这可能与无效的体位摆放和活动的限制有关；并且在PICU住院的儿童是高发人群（40%），可能与PICU患儿病情危重同时医疗器械及管道线路众多有关；与医疗器械相关的压疮占总压疮发生率的38.5%，这与成人压疮原因不同。所以评估患儿的活动能力、活动度、感知觉以及医疗器械相关的危险因素就显得尤为重要。其他儿童压疮的危险因素还包括：体质量、营养情况、大小便的控制能力、镇静镇痛和肌肉松弛药物的使用、血管活性药物的使用、机械通气治疗、手术、水肿、卧床天数等等[10-11]。

2 儿童压疮的预防与管理策略

2.1 儿童压疮风险的评估 有效预防压疮的首要步骤是压疮风险评估，筛选出高风险患者，并可作为确定难免性压疮的依据之一。目前国内外应用的儿童压疮风险评估量表有10多种，较为常用的有Braden-Q量表、Glamorgan量表以及新生儿皮肤风险评估量表（The Neonatal Skin Risk Assessment Scale，NSRAS）。

2.1.1 Braden Q量表 是专门应用于儿童的压疮评估量表，是由Curley等学者[12]在Braden量表的基础上发展而来的，量表适用于最小21 d，最大8岁的儿童，包括感知觉、湿度、移动力、活动力、营养状况、摩擦力和剪切力以及组织灌注和氧合作用7个条目。该量表的总分为7～28分，分数越低，患压疮的危险越高，该量表的敏感性为92%，特异性为59%。量表其中某些条目被认为是影响成人压疮发展非常重要的变量，但其与儿童压疮的相关性还有待研究[13]。另外，无论是Braden Q还是Branden量表，都试图通过量化一些常见的危险因素以决定患者发生压疮的危险程度，但从研究结果来看，2个量表中条目的预测精确度普遍较低，只有“组织灌注与氧合”较高，这个条目是一个客观性指标，提示压疮评估量表应往客观性指标发展，因为客观性指标不但容易量化，而且也有利于评价者更容易掌控[14]。

2.1.2 Glamorgan儿童压疮风险评估量表 是Willock等[15]在根据患儿数据统计分析特征建立的压疮风险评估量表，适用于0～18岁的儿童，但不包括早产儿。该量表包含9项内容，分别是移动性、仪器/物品/或硬质表面压迫或摩擦皮肤、严重的贫血、持续高热、低外周循环灌注、营养不良、低蛋白血症、体质量低于10%分位数、与年龄不相符的失禁。量表总分为0~42分,评分越高,压疮风险越高。其中“移动性”是最具预见性的条目，该量表的敏感性达98.4%，特异性为67.4%。

2.1.3 新生儿皮肤风险评估量表 是在Braden量表的基础上发展起来，一般用于评估新生儿压疮风险，包括一般情况、意识状态、移动、活动、营养、潮湿6项内容，每个条目评分为1～4分，总分为6～24分，得分越高，发生压疮的风险越大，13分为诊断临界值。该量表的敏感性为83%，特异性为81%[16]。另外，国内也有部分学者设计或改良儿童压疮评估量表、儿童压疮预报系统，以期望能够适用于国内儿童压疮风险评估[17-18]。

儿童压疮相关研究起步较晚，且量表多为改良而来,由于各年龄段儿童的危险因素不同,大部分量表不能涵盖所有因素,不具有将多因素结合,综合评价预测压疮风险的效能，并且大多数评估量表条目依赖于评估者主观性,缺乏客观指标的判断,目前没有任何一种量表可以单独作出最优的临床决策，各量表应用效果还有待进一步研究[5，19-21]。根据流行病学原理，有效的危险评估工具必须显示出较高的预测价值，高灵敏度和特异度,可靠性强,并且容易使用。目前国内外有少数研究将数据挖掘技术运用于压疮风险评估得到了较好的效果,相对于普遍使用的压疮风险评估量表，其特异性、敏感性较高，预测效果较优[22-24]，值得推广。

2.2 儿童压疮的预防策略

2.2.1 风险评估 压疮风险评估、皮肤评估、体位变换以及局部皮肤的减压是压疮预防的关键环节。医院获得性压疮的预防需要持续的监控、信息交互以及对压疮风险的敏感度，对所有入院患者进行风险评估，并对有风险患者提供保护与支持被视为目前降低医院获得性压疮的有效措施。而针对儿童压疮应确定具体的与年龄相关的预防措施[11]。

2.2.2 综合预防策略 国内外推荐儿童压疮的预防策略包括：缓解局部压力如定时翻身、按摩；保持局部皮肤的清洁和干燥如吸水性好的尿片、液体敷料、造口粉的使用；营养支持治疗；减压装置的使用如水枕、气垫床等；各型敷料的使用如水胶体、泡沫敷料等；护理人员的知信行等[11，16，25]。

2.2.3 卧位变更及皮肤预防策略 在儿童压疮的预防策略中，针对不同的高危人群其具体预防侧重点有所不同[11]。卧床儿童其体位变换的方案必须被重视，而且应该被记录在专门的体位变换表格中，而常规的皮肤评估就可以评价这种方法的有效性。但是翻身时的剪切力、摩擦力所带来的机械损伤也是压疮发生的潜在因素，可使用一些翻身装置如翻身单、翻身板以预防压疮发生。另外，对于一些特殊的解剖位置可能需要特别的关注，如卧床儿童的枕后、骶尾部以及脚踝、足跟等部位。而对于一些血流动力学或呼吸功能不稳定的患儿来说，频繁的体位变换可能是禁忌，这时就需要一些特殊的表面减压装置（如儿童专用的气垫床或者水凝胶垫）以预防压疮的发生。若患儿躁动，应特别注意观察受摩擦部位的皮肤；特别警惕没有硬物压在皮肤上下，如各种仪器的线路、动静脉管路、引流管以及呼吸通气装置；减少或避免将管路直接用胶布固定在皮肤上，并且各种粘贴用品都应无张力地使用。应严格区分一、二期压疮与尿布疹（失禁性皮炎），这影响到皮肤损伤后续的预防、治疗以及整体护理策略的正确使用和预后。

2.2.4 儿童压疮预防的健康教育 临床医务人员对儿童压疮的知、信、行也是影响其预防策略实施的重要原因，文献提示医务人员经常不能提供适当的压疮预防护理，实际压疮预防实施结果与护理目标差距甚大。国外研究结果[26]显示，通过评估所得2 117例患者应该接受压疮预防的健康教育，但实际上其中1 054例并没有接收到任何形式的健康教育。同样，国内研究[27]也显示儿科护士对理论知识掌握好于实践知识。限制压疮预防实施的因素包括时间的缺乏、危重的病情、人员的缺乏以及护士的态度等。大多数的护士具有丰富的压疮相关知识和训练，足够的受教育机会以及满足使用所需的装置设备，但是这些知识和技能并没有被转化到实际工作中去[28]。儿童压疮的预防以借鉴成人方法为主，国内外对儿童压疮的重视仍不足，其研究和认识尚少，缺乏统一的儿童压疮预防和护理规范[5，8，10]。

2.3 儿童压疮的上报管理 我国现仍处于对医疗不良事件研究的起步阶段，绝大多数医院都是依靠行政手段，制定不良事件强制性报告制度，要求出现不良事件必须上报，这种报告系统侧重于对不良事件发生后处理，而对于不良事件本身的预防管理和监控方面的研究较少。世界卫生组织2005年及2008年分别颁布了有关不良事件的报告和监控指南，呼吁各国建立有效的不良事件监测及管理方法[29]。对于儿童压疮的预警和上报管理，现有部分医院已开始使用电子信息化的不良事件管理系统，不仅简化上报流程，进一步体现管理及时性和有效性。张玲玲等[30]应用压疮管理软件，在对住院患儿实施压疮高危评估的同时，结合高危压疮的上报、高危患者的临床监管和处理等，可有效降低住院儿童压疮和难免压疮的发生率。

3 展望

现阶段对儿童压疮的研究多停留在预防和治疗措施阶段，压疮预测方面的研究较少，同时也缺乏对不同年龄段患儿压疮危险因素的分析，迫切需要了解儿童相关的特定危险因素及相关因素，发展标准化的评估工具[5]。未来针对压疮风险的评估不能仅仅依赖于单一压疮风险评估量表的应用，更推荐基于循证的风险评估模式联合评估患者临床上的危险因素，通过大数据分析以辨别压疮高风险患者[1]，以期改善儿童压疮预防及护理质量。近年来，研究发现[5]，由于医疗技术的发展，慢性病、危重病患儿生存率逐渐升高也导致了压疮发生率的上升，同时难免性压疮、难治性压疮发生率的不断上升给未来儿童压疮管理提出新挑战。多学科协作 （multi-disciplinary team，MDT）诊治模式的发展为压疮的诊治带来新气象[31]，其组织构架的建立应体现信息互动性。此外，针对儿童压疮的预测与预警使用大数据的分析和管理也是未来发展的重要方向。

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[本文编辑：陈伶俐]

R473.72

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.17.035

2017-05-22

春 晓（1988-），女，新疆塔城人，硕士研究生，护师。

林 艳（1975-），女，广东揭阳人，硕士研究生，主任护师。

10.3969/j.issn.1006-1959.2014.25.868.