我国“医养结合”居家养老服务发展困境与对策

姜丽美

(安徽财经大学 财政与公共管理学院， 安徽 蚌埠233030)

我国“医养结合”居家养老服务发展困境与对策

姜丽美

(安徽财经大学 财政与公共管理学院， 安徽 蚌埠233030)

目前我国养老服务体系建设还不能满足老年人入住养老机构的需求，绝大多数老年人只能选择居家养老。老年人的身体状况使得医与养必须相结合，因此，今后应大力发展“医养结合”居家养老服务。目前我国在人才、政策、财力、观念等方面还难以满足“医养结合”居家养老模式发展需求，必须采取加快多元化服务主体的构建、加大政府配套性政策措施支持、培育相关人才、丰富社区卫生服务中心服务内容等措施加以解决。

医养结合；居家养老；社区卫生服务

一、问题的提出

人口老龄化已成为中国21世纪面临的重大挑战之一。目前，我国 60 岁以上老年人数量已超过2亿，其中约 3 700 万老年人处于失能、半失能状态[1]。而与此同时，根据民政部发布的《2015年社会服务发展统计公报》数据显示，目前全国各类养老机构和设施仅11.6万个，各类养老床位仅672.7万张，每千名老年人拥有养老床位仅30.3张。由此可见，目前我国养老服务体系建设还不能满足老年人入住养老机构的需求，绝大多数老年人只能选择居家养老。

而“老与病相生，医与养相连”，对老年人而言，其养老不仅有生活照料、精神慰藉问题，更有医疗护理问题。第六次人口普查数据显示，我国平均每个家庭 3.1 人。家庭小型化和空巢化特点突出，家庭养老能力相当薄弱。而我国老年人口慢病化、失能化特征更让居家养老变得不堪重负，况且大部分家庭缺乏医疗护理知识，养老质量堪忧。

2013年，国务院出台的《关于加快发展养老服务业的若干意见》提出要“积极推进医疗卫生与养老服务相结合”。但从各地的实践来看，社区居家养老和社区医疗服务仍各自为政，互不衔接。因此，在以居家养老为未来主要养老模式的背景下，建立融居家养老与社区医疗为一体的、更适合当前养老需求的“医养结合”居家养老服务模式，显得既现实而又迫切。实行“医养结合”居家养老模式，既可以减轻子女照顾压力，又可以改变目前居家养老服务项目与服务内容比较单一的现状，更好满足老年人对居家养老服务的需求，进而促进社区居家养老事业的发展。此外，“医养结合”也有利于整合社区卫生资源，提高社区卫生资源利用率，解决看病难问题，进而促进社区卫生服务机构发展。

二、国内外相关研究梳理

(一)国内研究现状

“医养结合”居家养老模式，是解决老年人养老、医疗的创新之举，尤其对失能和半失能老年人及其家庭而言是非常重要的[2]。自2013年国务院推动“医养结合”之后，青岛、郑州等地已开始小范围试行“医养结合”，并取得了阶段性成果。但学术界对“医养结合”养老模式的研究缺乏足够的敏感度和理论提炼。以“医养结合”为关键词在中国期刊网进行搜索，相关文章虽有400余篇，但绝大部分是报纸对各地在实践中操作方法的报道，理论研究文献数量仅有30余篇。在探讨“医养结合”养老模式时，较多学者主张养老机构内设医疗机构[3-5]，也有少数学者主张医疗机构承办养老服务[6]。

在“未富先老”、老年人居家养老意愿强、长期照护制度不完善的情况下，我国“医养结合”服务体系应以居家为主，并依托社区，特别是要充分发挥社区卫生服务机构的作用。而受我国医疗管理体制发展现状、居家养老服务还处于初级发展阶段等因素影响，国内相关文献多是分别研究居家养老和社区卫生服务，将两者结合进行研究的较少。目前研究主要集中在以下几个方面：一是探讨社区卫生服务在居家养老体系中的作用。如孙俊伟等通过对宁波调查研究认为优化社区卫生服务在一定程度上推进了居家养老事业发展[7]；朱世华、袁新茂认为社区卫生服务在为居家老人提供方便、快捷、综合、价廉的卫生服务方面具有很大优势[8]。二是探讨社区卫生服务机构参与居家养老服务的途径、方法等。如印雪芬、杨佳琦等认为可通过政府购买居家医疗服务，建立以政府为主导、社区卫生服务为依托、社会各界与志愿者广泛参与的居家养老医疗服务[9]；赵晓芳认为应引导医疗资源进入家庭或社区，开设社区病床和家庭病床，并将其纳入医疗保险住院费用结算制度之中[10]。三是社区居家养老医疗服务需求研究。如朱建平通过调查发现社区卫生服务和护理能力不足导致老年人对社区卫生服务意愿不高，潜在需求需要释放[11]。

(二)国外研究现状

西方国家较早进入老龄化社会。自20世纪50年代后期西方国家提出了“在合适环境中养老”(Aging in Place)理论后，英文文献开始关注居家养老。相关研究成果十分丰富，主要集中在以下三方面：一是探讨居家养老概念。如美国学者Helen Stoddart认为，居家养老是指由国家、社区、家庭、个人共同支持，向生活在家中有需要的老人提供医疗卫生服务、日间看护等服务[12]。二是探讨居家养老功能。如P Doty认为，居家养老可以很好地照顾老年人，减轻老年人家庭成员照顾负担[13]。三是关于居家养老模式研究。如Chris Philipson总结了英国的居家养老服务模式，即利用老人所居住的社区内的资源，由工作人员对老人进行照顾[14]。

西方国家发展居家养老服务的重要内容之一是医疗服务。半个世纪前，发达国家就提出了将养老服务和医疗服务相整合的“整合照料”(integrated care)养老模式，即“针对具有相似需求或问题的群体提供的、多方位而且全面的、计划详细并落到实处的服务和照料”。西方学术界对居家养老医疗卫生服务政策研究也较多。如Naoko Muramatsu等通过对美国部分社区老年人进行调查认为，政府应该在社区服务中重视发展老年长期照护服务项目[15]。

(三)国内外研究现状述评

综上所述，国外有关“医养结合”居家养老方面的研究较成熟，但国外“医养结合”居家养老服务的提供方式和内容不符合中国国情和实际，因此我们不能把国外研究成果直接拿来应用。但国外学者在研究该问题时重视问卷调查、访谈、个案研究等质性研究方法，值得我们借鉴。从国内文献研究来看，关于“医养结合”养老服务的研究多集中在城市机构养老层面，对社区居家养老中“医养结合”的探讨基本处于萌芽状态，不仅对“医养结合”居家养老模式内涵、必要性及可行性、实践中的现实困境和突破点及模式构建等缺乏系统理论研究，也缺乏对国内试点社区的成功经验与不足进行深入分析。此外，国内文献对于国外“医养结合”居家养老研究主要是基于案例的介绍，所研究的国家也相对单一，缺乏系统的研究与比较。

三、“医养结合”居家养老服务实践中的现实困境

目前国内“医养结合”居家养老在实践中还存在多种制约。

(一)人才制约

专业医护人员不足是制约“医养结合”居家养老服务发展的一个重要因素，主要表现在两个方面：一是社区卫生机构人力资源数量和质量难以满足居家养老医疗服务需求。虽然近些年来我国一直在大力发展社区卫生服务机构，但高素质的全科医学人才仍严重匮乏，而且由于社区服务机构的待遇和发展空间等无法与大型医疗机构相比，因此难以吸引优秀医护人员到社区工作，导致社区医疗卫生服务中心难以满足未来大量居家养老老年人的医疗服务需求。二是在居家养老服务中，家政服务公司是一个非常重要的服务主体，不仅可以在“医养结合”的“养”方面提供生活照料等服务，也可以在“医”方面提供一定的康复护理等服务。但目前家政服务公司工作人员还局限于生活照料，在为老年人提供康复和临时护理等方面还相当欠缺。

(二) 政策制约

政策制约主要体现在“医养结合”养老服务存在医疗保险制度的限制。目前我国医保还限制在住院床位，社区居家养老发生的相关医疗费用不能得到报销，这直接影响到老年人是否愿意选择居家养老这种方式。

(三)财力制约

财力是制约社区卫生服务发展的关键因素。虽然各级政府已逐渐加大对社区卫生服务的政策保障，对机构经费投入也逐渐提高，但如果按照社区卫生服务机构可持续发展的要求和人口老龄化高峰期居家养老医疗服务的需求，资金上还存在相当大的缺口。

(四)观念制约

社区卫生服务虽经过多年的发展，社会成员对其认可度越来越高，但由于己经形成了有病到医院的习惯，再加上社区卫生服务机构的硬件和软件的欠缺以及各级政府部门对社区卫生服务功能等方面的宣传工作不到位等因素，使社会成员还没有完全形成合理利用社区卫生服务的观念。

四、推进“医养结合”居家养老服务发展的对策建议

(一)加快多元化服务主体的构建

政府应首先构建“医养结合”型的养老机构或医疗服务机构，优先保障满足孤老优抚对象和经济困难的孤寡、失能、高龄老人的服务需求，解决他们的基本医疗、护理保健等需要。在此基础上，政府应大力开放社会养老服务市场，支持社会力量参与，推动社会力量成为“医养结合”居家养老服务业的主角，以满足“医养结合”的多层次需求。

(二)加大政府配套性政策措施支持

首先，将养老从一个部门行为提升为政府行为，人社部、民政部、财政部等部门应协同工作，统筹各相关部门的有关改革规划与政策，共同参与到养老保障事业中。

其次，完善医疗保险制度报销政策。比如今后应探索老年医疗家庭化和社区化，开设社区病床和家庭病床，并将其纳入医疗保险住院费用结算制度之中；老人在医疗机构接受治疗进入康复阶段后，可转移到社区或家庭进行后续康复治疗。这对于减少医疗费用支出也具有一定意义。

最后，为社区卫生服务中心建设提供相关政策支持。“医养结合”居家养老模式的发展相当程度上需要依靠社区卫生服务机构的力量。今后应完善社区卫生服务政策法规，如经费政策、监管政策等；加强社区卫生服务中心硬件环境建设，提高社区卫生服务中心服务水平。

(三)培育相关人才

首先，加强养老护理人员队伍建设。在“医养结合”居家养老模式下，养老护理员不仅要为老人提供生活照料，还需要掌握老年人医疗保健、康复护理、心理调适等内容。但目前我国掌握医学护理的家政服务人员数量非常少，因此今后家政服务公司可聘请专业护理机构对其家政服务人员进行相关培训。

其次，加强社区卫生服务机构人才队伍建设。在强化卫生服务中心硬件建设的同时，加强服务人员队伍建设也是落实居家养老卫生服务工作的关键。一是重视吸引人才。通过制定人才优惠政策，鼓励高校毕业生、城市卫生富余人员、离退休高级卫生技术人员到社区卫生服务机构全职或者兼职工作。二是重视人才培养。可制定全科医护人员培训计划，选拔、支持优秀的社区卫生工作人员到上级医疗机构进修学习。三是给予社区卫生服务人员足够的关心和重视。为他们提供优质的工作、学习和生活环境，解决好他们的工资待遇、职称、住房和职业发展等实际问题。

(四)丰富社区卫生服务中心服务内容

社区卫生服务机构应在做好和完善已有服务内容的基础上，根据本社区老年人的健康状况和需求，增加新的服务内容。如设立老年人心理咨询室，制定老年人意外事故处理方案，完善社区卫生服务中心康复功能，为社区行动不便或不能自理的老年人提供上门服务，开设家庭病床，提供一般疾病和突发疾病的诊疗、送药、巡诊、护理等服务。

(五)加大宣传力度

社区卫生服务机构可定期举办义务的卫生问题咨询、专家讲座、志愿者服务、常见病预防等宣传服务活动，同时政府相关部门要充分发挥广播、电视、报刊、宣传栏等传播媒介的宣传作用，向广大居民宣传社区卫生服务的服务理念、项目内容、优势及意义等，让居民从思想上和心理上真正接受和信任社区卫生服务中心的工作。

[1] 周强.养老机构冷热不均加剧一床难求与床位空置并存[A/OL]. (2014-09-12) [2017-06-04]. http://politics.people.com.cn/n/2014/0912/c70731-25646106.html.

[2] 佘瑞芳.我国医养结合养老模式的现状、问题及其对策研究[D]. 南昌：南昌大学，2014.

[3] 袁晓航.“医养结合”机构养老模式创新研究[D]. 杭州：浙江大学，2013.

[4] 伍国铭.福建省医养结合新型养老模式研究[D]. 福州：福建师范大学，2013.

[5] 杨景亮.建立老年人医养结合服务模式的冷思考[N]. 中国劳动保障报,2012-09-21(2).

[6] 郭东,李惠优,李绪贤,等.医养结合服务老年人的可行性探讨[J]. 国际医药卫生导报，2005(21)：43-44.

[7] 孙俊伟,程永福,李娟,等.宁波市江北区社区卫生服务综合配套改革的政策评价[J].中国卫生政策研究,2010(7)：26-31.

[8] 朱世华,袁新茂.居家养老与社区医疗机构关系的现状分析[J].中国民康医学，2011(14)：1705.

[9] 印雪芬,杨佳琦.城市社区居家养老医疗服务模式探索[J].中国农村卫生事业管理，2013(12)：1352-1354.

[10] 赵晓芳.健康老龄化背景下“医养结合”养老服务模式研究[J]. 兰州学刊，2014(9)：129-132.

[11] 朱建平.老年人社区卫生服务的供给与需求研究[D]. 武汉：华中科技大学，2012.

[12] STODDARD H, WHITELY E. What Determines the Use of Home Care Services by Elderly People?[J]. Health and Social Care in the Community, 2002(10)：348-360.

[13] DOTY P. Family Care of the Elderly: the Role of Public Policy [J]. The Milbank Quarterly, 1986(64)：34-75.

[14] PHILIIPSON C. Family Care in Great Britain: Sociological Perspectives[J]. Aging International,1997(24)：63-80.

[15] MURAMATSU N. Functional Declines, Social Support, and Mental Health in the Elderly: Does Living in a State Supportive of Home and Community-based Services Make a Difference? [J]. Social Science & Medicine, 2010(7):1050-1058.

ResearchontheDevelopmentofMedical-nursingCombinedHomeCareMode

JIANG Limei

(Institute of Finance and Public Management, Anhui University of Finance and Economics, Bengbu 233030, China)

At present, the construction of the institutional care service system cannot meet the needs of the elderly, so the majority of the elderly can only choose home care. The physical condition of the old people needs medical-nursing combined service. However, at present, China has difficulty in meeting the development demand of medical-nursing combined home care mode in terms of talents, policies, financial resources and concepts, so we must take some measures to solve these problems, such as accelerating the diversification of the main service construction, increasing government supporting policies, cultivating talents, enriching the community health service centers.

medical-nursing combination; home care; community health services

2017-05-06

姜丽美(1980—)，女，山东烟台人，安徽财经大学财政与公共管理学院副教授，管理学博士，研究方向为劳动与社会保障。

C913

A

1008—4444(2017)06—0079—04

李翔)