胆总管结石术后经鼻胆引流管注射生理盐水在超声检查残留结石中的应用

王凯明，唐少珊

(中国医科大学附属盛京医院超声科，辽宁 沈阳 110004)

胆总管结石术后经鼻胆引流管注射生理盐水在超声检查残留结石中的应用

王凯明，唐少珊*

(中国医科大学附属盛京医院超声科，辽宁 沈阳 110004)

目的 探讨胆总管结石术后经鼻胆引流管注射生理盐水在超声检查残留结石中的应用价值。方法 对50例经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)、十二指肠镜下乳头括约肌切开术(EST)、内镜鼻胆管引流术(ENBD)诊治胆总管结石的术后患者行常规超声及超声联合鼻胆引流管注射生理盐水检查，对比注射生理盐水前后超声测量胆总管长度、宽度及残留结石的检出率。结果 50例患者注射生理盐水前后胆总管全程显示率分别为18.00%(9/50)、90.00%(45/50)；注射生理盐水前后超声检查胆总管长度分别为(2.63±0.26)cm、(5.79±2.17)cm，宽度分别为(0.49±0.35)cm、(0.99±0.35)cm，差异均有统计学意义(t=11.03、10.81，P均<0.01)。注射生理盐水前疑似胆总管结石1例，注射生理盐水后另增5例疑似存在胆总管结石，其中5例行ERCP检查：ERCP检查4例证实为胆总管结石，1例未见明显结石；1例经手术证实为胆总管结石。结论 经鼻胆管引流管注射生理盐水可提高胆总管显示率，进而提高对残留结石的检出率。

超声检查；胆总管结石；经内镜鼻胆管引流术

图1 患者女，24岁，经鼻胆引流管注射生理盐水前后超声表现 A.经鼻胆引流管注射生理盐水前胆总管测量长度为3.2 cm，宽度为0.9 cm; B.经鼻胆引流管注射生理盐水后胆总管测量长度为6.1 cm，宽度为1.2 cm (箭示引流管)

逆行胰胆管造影术(endosopic retrograde cholangio-pancreatography, ERCP)联合十二指肠镜下乳头括约肌切开术(duodenoscopic sphincterotomy incision surgery, EST)及内镜鼻胆管引流术(endoscopic nasobiliary drainage, ENBD)三联疗法因无需切开胆总管，可保持胆道完整性，是目前治疗胆总管结石的重要方法[1]。术后需采用常规超声检查复查胆总管有无残留结石，但由于十二指乳头括约肌切开术后，胆总管内气体增加及引流管的干扰，超声检查结果常不理想。本研究采用经鼻胆引流管注射生理盐水后，对ERCP+EST+ENBD术后患者行超声检查，观察胆总管注射生理盐水前后显示程度的变化，探讨该方法对残留结石的检出率。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2015年4月—2016年1月于我院接受ERCP+EST+ENBD三联疗法治疗的50例胆总管结石患者，男27例，女23例，年龄21～83岁，平均(59.3±16.7)岁。患者于术后1～2天接受常规超声及超声联合鼻胆引流管注射生理盐水检查。

1.2 仪器与方法 采用Toshiba Aplio500型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.0～5.0 MHz。患者禁食水 6 h以上，嘱其于检查床改变体位并适时加压探头，通过多切面扫查，观察胆总管有无残留结石、鼻胆引流管有无滑落，记录胆总管长度及宽度。将超声图像稳定于引流管处，经鼻胆引流管匀速注入生理盐水30～350 ml，3～5 s后见生理盐水注入胆总管后，记录注射生理盐水后胆总管长度及宽度，于生理盐水的透声窗下沿鼻胆引流管观察胆总管内有无残留结石。

所有患者注射生理盐水检查后30天随访超声，检查胆总管内有无结石影像。

1.3判定标准 残留结石：胆总管内见强回声团，注射生理盐水后未发生形变。鼻胆引流管通畅：注射生理盐水时通畅无阻力，于肝内胆管内迅速可见气体样回声。胆总管显示程度：不清，超声对胆总管走行显示不清；部分显示，超声可显示部分胆总管，但无法显示胰腺段胆总管；全程显示：超声可全程显示胆总管走行。

2 结果

50例患者均未发现鼻胆引流管的滑落及阻塞。经鼻胆引流管平均注射生理盐水(133.30±76.74)ml。

50例患者中，经鼻胆引流管注射生理盐水前13例患者胆总管显示不清，28例患者可显示部分显示胆总管，9例患者可显示胆总管全程。注射生理盐水后1例患者胆总管显示不清，4例患者可显示部分胆总管，45例患者可显示胆总管全程。注射生理盐水前后胆总管全程显示率分别为18.00%(9/50)、90.00%(45/50)。

经鼻胆引流管注射生理盐水前胆总管平均长度(2.63±0.26)cm，宽度为(0.49±0.35)cm，注射生理盐水后胆总管平均长度(5.79±2.17)cm，宽度(0.99±0.35)cm(图1)，注射生理盐水前后胆总管长度及宽度差异均有统计学意义(t=11.03、10.81，P均<0.01)。

注射生理盐水前1例患者疑似有胆总管结石，注射生理盐水后另增5例疑似存在胆总管结石患者。6例疑似有胆总管结石患者中，对5例患者行ERCP检查，其中4例ERCP证实为胆总管结石(图2)，1例ERCP未见明显结石；另1例患者经手术证实为胆总管结石。

图2 患者男，40岁，经鼻胆引流管注射生理盐水前后超声表现 A.经鼻胆引流管注射生理盐水前胆总管长度为5.9 cm，宽度为0.9 cm，胆总管末端显示不清，箭示引流管; B.经鼻胆引流管注射生理盐水后胆总管长度为7.3 cm，宽度为1.1 cm，胆总管末端可见2枚结石(箭)，后方伴声影; C.经ERCP联合EST术后胆总管末端见2枚黑色结石(箭)

经鼻胆引流管注射生理盐水过程中除患者表现出疼痛，可自行缓解外，均未发现其他如感染、发热、胆漏等并发症。注射生理盐水后30天超声随访所有病例，未发现胆总管内结石影像。

3 讨论

ERCP+EST+ENBD术后胆总管有无残留结石是患者术后复查重点。目前多采用常规超声、ERCP等检查方式。ERCP在X线下进行胆管成像，可全面了解肝内外胆管情况，其敏感度为92%～100%，准确率为89%[2-3]，是诊断胆胰疾病常用手段，但ERCP有一定的侵入性，并可能导致胆管炎、胰腺炎等并发症，且术后胆总管结石阳性率低，因此ERCP做为术后患者的常规检查应用受限[4]。超声检查显示胆管扩张的敏感度达96.5%，显示梗阻原因准确率为73.2%～85.5%[5]；ERCP+EST+ENBD术后胆管生理结构虽未改变，但胆管与外界相通，胆管内可有来自胃肠道的气体[6]，对术后超声检查有一定的干扰。

胆总管长约4.0～8.0 cm，按其走行分为十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段和十二指肠壁内段。生理状态下胆总管胰腺段管径较狭窄，易导致结石停留[7]。本研究常规超声下，受呈强回声的引流管及气体等影响，胆总管全程显示率较低，易出现误诊、漏诊。有研究[8]报道，术中超声检查时向胆总管注入生理盐水，可清晰显示胆总管结石的位置；另有学者[9-10]通过饮水充盈胃腔或通过胃肠显影剂做为透声窗，发现可提高胆总管下段的显示率。生理盐水可直接注入胆总管，在作为透声窗的同时，可以增加胆总管显示的长度及宽度，可更加直观地显示胆总管内呈强回声或高回声的结石，本研究注射生理盐水后胆总管全程显示率明显提高。在检查胆总管时，经鼻胆引流管注射生理盐水后，3～5 s内胆总管宽度明显增加，显著减少了胆总管前后壁及胆总管内强回声引流管的干扰，且该改变为一过性，随着生理盐水的排出，60 s左右可见胆总管宽度恢复至注入生理盐水前水平。

本研究在注射生理盐水过程中除患者表现为疼痛，可自行缓解外，未见其他并发症的发生，分析原因，可能是胆总管压力的增加及生理盐水水温稍低使患者产生一定的刺激症状。除外因胆囊切除术后产生过多气体使胆总管显示不清的1例患者，余患者注射生理盐水后胆总管胰腺段均可显示，避免了对胆总管末端残留结石的误诊、漏诊。强回声胆管结石易受胆总管内引流管及胆囊充满型结石声影的影响，弱回声结石仅表现为中等或较弱回声团，尤其术后胆总管结石可能与胆总管管壁有不同程度的粘连，易导致胆总管结石的假阴性。在经鼻胆引流管注射生理盐水前后的6例疑似肝外胆管结石患者中，1例为假阳性，可能与术后胆管内胆汁淤积、沉淀并混有组织碎屑有关，这种混合物后方有浅淡模糊衰减，易误诊为胆总管结石[11]。

经鼻胆引流管多用于解除胆道的梗阻、降低胆总管压力或预防术后并发症[12]，但本研究经鼻胆引流管注入的生理盐水不仅可直接进入肝外胆管作为透声窗，也可在一定程度排胆总管内的气体，且可冲洗胆泥团及碎石[13]。经鼻胆引流管注射生理盐水时应注意：①开始注射生理盐水时不能过快，以防引流管的阻塞，同时也可减少因胆总管压力增大对患者造成的痛苦； ②发现胆总管有残留结石时，在引流管通畅的前提下可快速推注生理盐水，以鉴别胆泥团、结石或气体。强回声结石在未与胆管壁粘连时，声像图上可见强回声团在胆管内的生理盐水中漂浮移动，但始终无形状改变，生理盐水流出胆总管时可见强回声团下移至胆总管下壁。若术后胆总管结石与管壁粘连，注射生理盐水后见不到结石的移动，应主要以结石无形变及声影进行判断；胆泥团在生理盐水冲洗下可发生形变，生理盐水流出后可见聚集，但形状可发生改变；气体在生理盐水的冲洗下可见胆总管强回声消失，生理盐水流出后也未见强回声团再次聚集。

本研究的局限性：患者胆总管取石术后未全部接受EPCP进行常规复查；仅根据术后随访判断超声检查的阴性率。Ando等[14]在术后1个月对患者进行随访，发现胆总管结石复发率为11.3%，本研究随访所有患者30天，若随访时间过长无法判断是ERCP+EST+ENBD术后胆总管结石残留还是胆总管结石复发。

综上所述，胆总管取石术后常规超声联合鼻胆引流管注射生理盐水检查可提高胆总管的显像率和残留结石的检出率，该方法无创、方便，在临床有广泛的应用前景。

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Application of endoscopic nasobiliary drainage with normal saline injection in detecting common bile duct residual stones by ultrasonography

WANGKaiming,TANGShaoshan*

(DepartmentofUltrasonography,ShengjingHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110004,China)

Objective To investigate the diagnostic value of endoscopic nasobiliary drainage (ENBD) combined with normal saline (NS) injection in ultrasonography in detecting residual stones after choledocholithiasis surgery. Methods Fifty patients who treated by endosopic retrograde cholangio-pancreatography (ERCP), duodenoscopic sphincterotomy incision surgery (EST) and ENBD for bile duct stones received ultrasonography and ENBD with NS injection in ultrasonography. The length and width of common bile duct before and after NS injection were compared, and the detection rate of residual stones were also calculated. Results The full display rate of the common bile duct before and after NS injection were 18.00% (9/50) and 90.00% (45/50), respectively. Before and after injection of NS, the length of common bile duct were (2.63±0.26)cm, (5.79±2.17)cm, the width were (0.49±0.35)cm, (0.99±0.35)cm. The differences of the length and width of common blie duct before and after NS injection were statistically significant (t=11.03, 10.81, bothP<0.01). Before injection NS, 1 case of common bile duct stones was suspected; after injection, the other 5 cases of common bile duct stones were suspetcted. In the 6 cases of suspected bile duct stones, 4 cases were confirmed by ERCP, 1 case was false positive and 1 case was confirmed by operation. Conclusion The ENBD with NS injection in ultrasonography can increase the display rate of common bile duct which can improve the detection rate of residual stones.

Ultrasonograph; Choledocholithiasis; Endoscopic nasobiliary drainage

王凯明(1990—)，男，辽宁沈阳人，在读硕士。研究方向：超声医学。E-mail: wkmever@sina.com

唐少珊，中国医科大学附属盛京医院超声科，110004。E-mail: tangss@sj-hospital.org

2016-05-13

2016-08-29

R657.4; R445.1

A

1003-3289(2017)01-0057-04

10.13929/j.1003-3289.201605049