低分子肝素联合依达拉奉治疗进展性脑梗死的临床疗效及安全性

尹魁明 肖爱玲

(昌邑市人民医院神经内一科，山东 昌邑 256610)

低分子肝素联合依达拉奉治疗进展性脑梗死的临床疗效及安全性

尹魁明 肖爱玲

(昌邑市人民医院神经内一科，山东 昌邑 256610)

目的 观察低分子肝素联合依达拉奉治疗进展性脑梗死的临床疗效及安全性。方法 选取进展性脑梗死患者200例，随机分为两组：对照组100例患者给予注射用血栓通+阿托伐他汀+阿司匹林治疗；观察组100例患者在对照组基础上给予依达拉奉联合低分子肝素钙治疗，对两组治疗前后定期采用美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)对神经功能缺损进行评定，采用Barthel指数(BI)计分对日常生活能力进行评定。结果 两组治疗前NIHSS评分比较无统计学差异(P>0.05)，观察组在治疗7、14 d后NIHSS评分明显低于对照组(P<0.05)；两组治疗前BI比较无统计学差异(P>0.05)；观察组患者治疗后14 d后BI明显高于对照组(P<0.05)。观察组基本治愈46例，总有效率为93.0%，对照组基本治愈24例，总有效率为73.0%，观察组疗效明显优于对照组(P<0.05)；观察组患者治疗后凝血功能指标均高于对照组(P<0.05)；观察组患者治疗后低切全血黏度、血浆黏度、红细胞聚集指数等血液流变学指标均低于对照组(P<0.05)。结论 低分子肝素联合依达拉奉治疗进展性脑梗死疗效确切，能改善患者生存质量。

脑梗死；药物疗法；低分子肝素；依达拉奉

脑梗死主要由于脑血液供应突然减少或停止导致相应脑组织缺血缺氧，最终造成脑组织坏死〔1〕。进展性脑梗死(PCI)是指发病后神经功能缺损症状逐渐或呈阶梯式加重，直至出现较严重的神经功能缺损〔2〕。PCI发病后可使脑组织产生局限性缺血缺氧，引发神经功能缺失，病情进展可持续6 d以上，病情呈逐渐加重现象，致残率较高，可造成失语、偏瘫等，严重影响患者日常生活〔3〕。传统的治疗方法多采用抗凝药物(如低分子肝素钙)治疗PCI，虽然抗凝药物能够有效降低抗PCI的风险，但由于它们的抗凝作用会增加出血情况的发生。依达拉奉是一种自由基清除剂，它能够有效清除急性PCI中因氧化应激而产生的自由基，能有效保护脑血管免受缺血性损伤，改善缺血再灌注后出血情况的发生〔4〕。本研究观察采用低分子肝素联合依达拉奉联合治疗PCI的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年1月至2013年12月收治入院的经临床确诊的PCI患者200例，所有患者均经头 CT 或 MRI 诊断且确定符合PCI诊断标准〔5〕。将患者随机分为观察组与对照组，观察组100例，男58例，女42例，年龄62～72〔平均(72.89±2.11)〕岁。对照组100例，男56例，女44例，年龄63～71〔平均(70.22±2.01)〕岁，两组患者年龄、性别等一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 ①诊断符合全国第四届脑血管病会议制定诊断标准；②用药治疗血压小于180/100 mmHg；③患者及家属知情同意并自愿参与本研究。

1.3 排除标准 ①发病超过 24 h以上的患者；②意识障碍的患者；③有脑出血或出血倾向的患者；④血小板计数<60×109/L 的患者；⑤血压>180/120 mmHg的患者；⑥对肝素及依达拉奉的等药物过敏的患者；⑦恶性肿瘤、血液系统疾病的患者；⑧神经功能缺损评分<10分的患者；⑨近期使用过抗凝药物或抗血小板凝聚药物及抗纤溶药物的患者。

1.4 治疗方法 所有患者入院后均予以调节血糖、调节血压、降颅内压、纠正水电解质紊乱等对症治疗。对照组患者入院后均予注射用血栓通(广西梧州制药集团股份有限公司，批准文号：国药准字 Z20025652)500 mg加入氯化钠注射液250 ml中静脉滴注每日1次，连用14 d；阿托伐他汀(辉瑞制药有限公司生产批准文号：国药准字H20051408)20 mg，每日1次；阿司匹林(河南悦欣药业股份有限公司生产，批准文号：国药准字H13024129)0.1 g，每日1次；观察组在此基础上予以低分子肝素联合依达拉奉治疗，依达拉奉注射液(江苏省南京先声东元制药有限公司生产，批准文号：国药准字H20031342)30 mg加入氯化钠注射液100 ml中静脉滴注，每日2次，连用14 d；同时给予低分子肝素钙〔葛兰素史克(天津)有限公司，批准文号：国药准字H20060191〕5 000 IU皮下注射，每日2次，连用10 d。根据脑水肿病情严重程度应用人体白蛋白、甘露醇、甘油果糖等治疗。治疗开始前，治疗7 d、14 d分别检测凝血四项，肝肾功能，注意观察牙龈及皮肤黏膜有无出血，发现问题立即停药，并予以对症处理。

1.5 观察指标〔6〕①对两组患者治疗前及治疗后1、2、4 w的神经功能缺损及日常生活能力进行评定，采用美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)评价神经功能缺损情况，采用Barthel 指数(BI)计分法评价日常生活能力(ADL)；②实验室指标：治疗前后查患者血液生化指标、凝血功能、血液流变学、头颅CT 或 MRI；③观察患者生命体征变化，有无药物不良反应。

1.6 疗效判定标准〔7〕①治愈：神经功能缺损评分降低≥90%。②显效：神经功能缺损评分降低46%～89%。③有效：神经功能缺损降低18%～45%。④无效：神经缺损功能评分降低<18%或升高。总有效率=治愈率+显效率+有效率。

1.7 统计学方法 采用SPSS19.0软件进行t及χ2检验。

2 结 果

2.1 两组NIHSS评分比较 两组治疗前NIHSS评分比较无统计学差异(P>0.05)，观察组在治疗1 w、2 w后NIHSS评分明显低于对照组(P<0.05)，见表1。

组别治疗前治疗1w治疗2w对照组20.67±10.0317.62±9.0014.36±8.45观察组20.88±8.3112.36±8.028.02±6.23t值0.37615.98711.756P值>0.05<0.05<0.05

2.2 两组BI比较 两组治疗前BI比较无统计学差异(P>0.05)，观察组在治疗1 w后BI与对照组比较无统计学差异(P>0.05)；观察组患者治疗2 w后BI明显高于对照组(P<0.05)，见表2。

2.3 两组疗效比较 观察组基本治愈46例，显著好转35例，好转12例，无变化4例，恶化3例，总有效率为93.0%，对照组基本治愈24例，显著好转26例，好转23例，无变化12例，恶化15例，总有效率为73.0%，观察组疗效明显优于对照组(χ2=4.327,P<0.05)。

组别治疗前治疗1w治疗2w对照组29.76±18.4645.04±20.0052.96±22.01观察组28.13±20.8847.72±23.2866.57±21.26t值0.6361.2786.256P值>0.05>0.05<0.05

2.4 两组患者治疗前后凝血功能指标比较 两组患者治疗前凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶原时间(APTT)、抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)等凝血功能指标比较无统计学差异(P>0.05)；观察组患者治疗后PT、APTT、AT-Ⅲ等凝血功能指标均高于对照组(P<0.05)，见表3。

组别PT(s)APTT(s)AT-Ⅲ(%)对照组治疗前13.81±2.7426.42±5.0061.21±7.28治疗后14.35±3.1329.33±5.7664.72±7.93观察组治疗前13.48±2.5026.84±5.2561.37±7.55治疗后16.21±3.4935.47±4.7077.40±9.80t值0.5730.5520.639P值1)>0.05>0.05>0.05t值3.1724.3644.903P值2)<0.05<0.05<0.05

1)两组治疗前比较；2)两组治疗后比较，下表同

2.5 两组患者治疗前后血液流变学比较 两组患者治疗前高切全血黏度、低切全血黏度、血浆黏度、血细胞比容、红细胞沉降率、红细胞聚集指数等血液流变学指标比较无统计学差异(P>0.05)；观察组患者治疗后低切全血黏度、血浆黏度、红细胞聚集指数等血液流变学指标均低于对照组(P<0.05)，见表4。

组别高切全血黏度(mPa·s)低切全血黏度(mPa·s)血浆黏度(mPa·s)血细胞比容(%)红细胞沉降率(mm/L)红细胞聚集指数对照组治疗前6.31±0.719.92±1.202.04±0.2848.35±3.4832.43±4.821.78±0.13治疗后6.11±0.659.68±1.151.90±0.2346.32±3.4031.71±4.501.70±0.12观察组治疗前6.26±0.709.90±1.202.02±0.2748.71±3.4932.78±4.901.81±0.15治疗后6.02±0.588.53±1.121.51±0.2245.71±3.4131.52±4.551.44±0.10t/P值1)0.251/>0.050.262/>0.050.227/>0.050.236/>0.050.316/>0.050.301/>0.05t/P值2)0.394/>0.053.716/<0.053.041/<0.050.452/>0.050.289/>0.052.732/<0.05

3 讨 论

PCI的神经功能损害病理机制尚未明确。一般情况下认为其发病机制是原发动脉因血栓蔓延造成原发血管闭塞或形成新的狭窄，导致脑部动脉梗死引发局部性缺血缺氧。最终导致相应脑组织坏死，而梗死区脑水肿、产生的自由基毒性、水电解质紊乱、炎性反应、血管通透性增高等导致梗死区缺血半暗带神经元造成永久性损伤，从而导致神经功能缺损加重〔8，9〕。一般情况下，人体内的氧自由基和抗氧化物质处于平衡的状态，若发生脑出血、脑梗死等脑疾病时，脑组织处于缺血及再灌注状态，在此情况下氧自由基大量产生，打破原有平衡，快速消耗抗氧化物质。有时甚至超过抗氧化系统的清除能力，使自由基浓度居高不下，对神经功能产生继发性损害。PCI的梗死区因缺血刺激或脑组织受到压迫，继而出现继发性缺血性损伤，造成脑组织出现炎性反应，刺激机体释放大量炎性因子，对脑神经功能产生继发性损害，损伤的脑组织对炎性细胞的浸润和炎性因子的释放具有促进作用，因此造成恶性循环，对神经功能产生极大损害〔10〕。氧自由基和炎性因子的大量释放容易造成患者水电解质发生紊乱，引起血管壁内外压力失衡，造成脑血管通透性增高、脑水肿发生等，从而加重神经功能缺损程度。脑梗死发生后，通常情况下予以及时干预可使脑梗死区脑组织得到一定的恢复，但部分细胞无法恢复，发生坏死后可刺激氨基酸释放，提高氨基酸浓度，引发水电解质紊乱，同时可造成自由基大量产生，从而加重神经功能缺损〔11，12〕。

传统的治疗方法多采用抗凝药物(如低分子肝素钙)治疗PCI，抗凝治疗是防止PCI复发、继发栓塞的主要手段〔13，14〕。抗凝药物的使用能够抑制凝血酶的激活，改善血液的高凝状态，增加脑血流量，减轻脑损伤。虽然抗凝药物能够有效降低抗PCI的风险，但由于它们的抗凝作用会增加出血情况的发生，因此对于抗凝药物使用的把握非常重要。依达拉奉是一种自由基清除剂，它能够有效清除急性PCI中因氧化应激而产生的自由基，能有效保护脑血管免受缺血性损伤，改善缺血再灌注后出血情况的发生〔15，16〕。相关研究结果表明〔17〕，依达拉奉药物能够有效改善PCI患者的临床症状，这是由于其能够有效减少人脑自由基的产生，主要作用机制如下：①能够有效预防细胞膜质过氧化，成功阻断自由基对人脑组织的损害；②能降低脑水肿发生率；③具有抑制脑血管痉挛的作用；④能够抑制迟发性神经细胞坏死情况发生等。低分子肝素由于其含有较强的抗 Xa 作用与较弱的抗 Ha 作用，具有在短时间内恢复人脑神经功能缺损的作用。因此，两种药物均可对PCI患者进行临床治疗，从而帮助患者减轻或解除疾病痛苦。本研究证明依达拉奉与低分子肝素钙联合治疗比抗凝药物低分子肝素钙单独治疗效果要好，经其治疗后患者神经功能缺损评分更正常，有效率更高。

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〔2015-09-21修回〕

(编辑 赵慧玲/曹梦园)

尹魁明(1969-)，男，硕士，副主任医师，主要从事脑血管疾病研究。

R743

A

1005-9202(2017)01-0106-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.01.046