运动诱发心肌缺血后Tpe 间期改变对冠脉临界病变患者风险评价

王野 范树良 冯星 张树龙

运动诱发心肌缺血后Tpe 间期改变对冠脉临界病变患者风险评价

王野 范树良 冯星 张树龙

目的 评价运动试验诱发心肌缺血后T波峰末间期(简称Tpe)改变对冠脉临界病变患者主要心脏不良事件的预测价值。方法① 入选我院2014年1月至2015年1月通过冠状动脉造影诊断为临界病变并进行平板运动负荷试验的患者50例，设健康对照者50例。② 测量运动试验开始前及运动后最大Tpe、平均Tpe、单导联Tpe。③ 比较运动前后最大Tpe、平均Tpe、单导联Tpe。④ 平均随访1年，分析主要心血管事件(心源性死亡、急性冠脉综合征或心肌缺血导致靶病变血运重建等临床事件)发生与Tpe间的关系。结果① 冠脉临界病变组运动后最大Tpe较运动前明显延长(P<0.05),平均Tpe明显延长(P<0.05)；② 静息状态下冠脉临界病变组与对照组Tpe比较，差异无统计学意义(P>0.05)；③ 对照组运动前与运动后Tpe比较，差异无统计学意义(P>0.05)；④ 通过1年随访，发现50例冠脉临界病变患者中发生急性冠脉综合征病例6例，心肌缺血导致靶器官重建2例，无心源性死亡。Tpe延长较明显者易发生主要心血管事件，而对照组则无上述不良事件。结论运动试验后Tpe在冠脉临界病变患者中明显延长，Tpe延长明显者1年中发生主要心血管事件概率增大，但是否具有独立预测价值尚需进一步研究。

T波峰末间期；冠脉临界病变；心肌缺血；心源性死亡；急性冠脉综合征

冠脉临界病变系冠状动脉造影检查冠脉管腔直径狭窄在50%～70%的病变。Falk等[1]研究表明，65%的急性心肌梗死患者在梗死前冠脉造影显示多为冠脉临界病变。由于影像技术的局限，冠脉造影对复杂病变狭窄分析及易损斑块的识别并不准确。因此，综合患者临床特征、辅助检查筛选出相对高危患者及时治疗，可预防心脏事件的发生。运动负荷试验是无创检查冠脉病变方法简便、安全经济的常用检查，在评价临界病变人群有无心肌缺血证据、指导冠脉介入治疗中可起到重要作用。T波峰末间期(简称Tpe)是指体表心电图中T波顶峰到T波终末的间期，是心肌细胞复极期2相和3相动作电位时程的一部分。相关研究[2-3]证实Tpe与心室跨壁复极离散度及心室整体复极离散度密切相关。大量研究[4]证实心室复极离散的明显增大为恶性心律失常的发生提供重要基质,被看成是预测室性心律失常一项重要指标。近年研究表明Tpe与冠心病程度及预后有密切关系[5-6]。本研究旨在探讨Tpe与冠脉临界病变的关系，以及冠脉临界病变者运动后Tpe延长是否具有临床预测价值。

1 材料和方法

1.1 研究对象

随机选取我院2014年1月至2015年1月行平板运动负荷试验且经冠状动脉造影确诊为冠脉临界病变的患者50例、健康对照组50例。

1.2 运动试验方案

运动试验采用改良Bruce方案，运动方法及运动终点判定标准(运动中出现典型心绞痛症状；心电图出现ST段下斜型或水平型下移≥0.1 mV,持续时间>1 min或运动中出现ST段抬高≥0.1 mV)。

1.3 测量方法

所有患者均测量运动前及运动高峰12导联同步心电图，每例可测量导联数不少于6个，多数V1导联无法测量故省去。选取PR段作为等电位线，以T波顶峰(T波波峰的顶点)确定，如果T波双峰则取最高的峰顶作为顶点。T波终点确定：T波降支切线与等电位线交点为终点，U波明显时则以T与U之间交点为终点，正负双向以正向波高峰为顶点，负向波最大切线与等电位线交点为终点；负正双向则以负向最低为顶点，正向最大切线与等电位线交点为终点(图1)，排除T波平坦等T波终点无法辨认导联。

图1 Tpe的测量方法

1.4 单导联Tpe

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 冠脉临界病变组与对照组运动前后最大Tpe的比较

冠脉临界病变组运动后最大Tpe较运动前明显延长，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组运动前后Tpe比较，差异无统计学意义(P>0.05)；静息状态下冠脉临界病变组Tpe与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；运动后冠脉临界病变组Tpe与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 冠脉临界病变组与对照组运动前后最大Tpe的组内及组间比较

2.2 冠脉临界病变组与对照组运动前后平均Tpe的比较

冠脉临界病变组运动后平均Tpe较运动前明显延长，差异有统计学意义(P<0.05),而对照组无显著差异。见表2。

2.3 冠脉临界病变组与对照组运动前及运动高峰时肢体导联(排除aVL导联)Tpe比较

冠脉临界病变组运动后各导联Tpe较运动前明显延长(P<0.05),而对照组无显著差异。见表3、表4。

表2 冠脉临界病变组与对照组运动前后平均Tpe的组内及组间比较

表3 冠脉临界病变组与对照组运动前及运动高峰时肢体导联(排除aVL导联)Tpe的变化

表4 冠脉临界病变组与对照组运动前及运动高峰时胸前导联(排除V1导联)Tpe的变化

2.4 随访结果

通过1年随访，发现冠脉临界病变患者50例中，发生急性冠脉综合征的病例6例，缺血导致靶器官重建2例，无心源性死亡。对照组无上述不良事件。

3 讨论

近期大量研究[7-8]表明，Tpe对冠心病心肌缺血患者具有预测意义。Zhao等[9]通过分析338名因急性心肌梗死行PCI治疗的患者，分析发现Tpe/QT的比值是ST段抬高型心肌梗死PCI术后不良事件发生的预测因素。既往研究[9-10]证实Tpe可反映冠状动脉狭窄的程度及范围，并可作为评价冠心病患者心肌缺血程度及预后的一项新指标。陈静等[10]研究发现，心肌缺血时Tpe与Tp-Ted均增大，Tpe与Tpe-Ted可作为反映跨壁复极离散度的无创性指标，心肌缺血时心肌细胞处于缺氧状态，使心肌细胞结构、代谢及离子通道发生改变，以及心肌细胞发生电生理异常变化。林晓明等[11]发现Tpe可成为预测冠心病患者心血管事件、冠状动脉病变和缺血程度的新指标。

目前有关冠脉临界病变与Tpe的关系研究较少。本研究表明，运动试验后Tpe在冠脉临界病变患者中明显延长，包括最大Tpe、平均Tpe，且延长程度与1年中发生主要心血管事件存在一定相关性。因本研究样本例数及随访时间有限，冠脉临界病变患者运动后出现Tpe延长是否具有独立预测价值尚需大样本和更长时间的随访定性。

[1] Falk E ,Shah PK, Fuster V.Coronary plaque disruption[ J].Circulation, 1995,92(3): 657-671.

[2] Xia Y, Liang Y, Kongstad O, et al. In vivo validation of the coincidence of the peak and end of the T wave with full repolarization of the epicardium and endocardium in swine [J]. Heart Rhythm, 2005,2(2):162-169.

[3] Chinmay P, James FB, Harsh P,et al. Is there a significant transmural gradient in repolarization time in the intact heart? Cellular basis of the T wave: a century of controversy[J]. Circ Arrhythmia Electrophysiol, 2009, 2(1):80-88.

[4] Kors JA, Ritsema van Eck HJ, van Herpen G.The meaning of the Tp-Te interval and its diagnostic value[J]. J Electrocardiol, 2008,41(6):575-580.

[5] Korantzopoulos P, Letsas KP, Christogiannis Z, et al.Exercise-induced repolarization changes in patients with stable coronary artery disease[J].Am J Cardiol,2011，107(1):37-40.

[6] 林晓明，杨希立，刘鹤龄，等. T波峰-末间期与冠状动脉狭窄程度的关系[J].南方医科大学学报，2010，30(8)：572-574.

[7] 李国草，王野，夏云龙，等.运动诱发心肌缺血后T波峰-末间期显著增加[J].临床心血管病杂志，2013，29(7)：492-494.

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[10] 陈静，孙国芳，丁颖，等. T波峰-末间期、T波峰-末间期离散度与心肌缺血的关系[J].南昌大学学报：医学版，2015,55(2):38-39.

[11] 林晓明，杨希立，刘鹤龄，等.冠心病患者T波峰-末间期的临床意义[J].中国医科大学学报，2014，43(3)：272-274.

Risk evaluation of Tpeak-Tend interval changes for patients with coronary borderline lesion after exercise-induced myocardial ischemia

WangYe1,FanShu-liang1,FengXing1,ZhangShu-long2

(1. Department of Cardiology, Jilin City People’s Hospital, Jilin Jilin 132000; 2. Heart Center, the Affiliated Zhongshan Hospital of Dalian University, Dalian Liaoning 116001, China)

Objective To observe if there is significant change in the length of Tpeak-Tend interval(Tpe) in patients with coronary borderline lesion before and after exercise-induced myocardial ischemia, and to evaluate its predictive value on major adverse cardiovascular events(MACE) among the population with coronary borderline lesion by follow-up. Methods (i) Fifty cases were randomly selected as observation group who were diagnosed with coronary borderline lesion by coronary angiography from January 2014 to January 2015 in our hospital and underwent treadmill exercise test(TET). Fifty healthy people were taken as control group. (ii) The maximal Tpe(Tpe-Max), the average Tpe(Tpe-ave) and Tpe of single lead were measured before and after TET respectively. (iii) Tpe-Max, Tpe-ave and Tpe of single lead before and after TET were compared. (iv) The relationship between the incidence of MACE(cardiac death, acute coronary syndrome or reascularization of target lesions by ischemia and other clinical events) and Tpe was analyzed during an average of one year. Results (i) Tpe-max and Tpe-ave in the observation group significantly lengthened after TET(P<0.05). (ii) There was no significant difference in Tpe between the two groups at resting state(P>0.05). (iii) No significant difference of Tpe was found before and after TET in the control group(P>0.05). (iv) Among the 50 cases with coronary borderline lesion, 6 cases suffered acute coronary syndrome, 2 underwent target organ reascularization by ischemia and no cardiac death was reported during a one-year follow-up. The patients with significantly lengthened Tpe were prone to be attacked by MACE while the cases in the control group were not haunted by the above MACE. Conclusion Tpe of patients with coronary borderline lesion significantly lengthens after TET. For the ones with significantly lengthened Tpe, the incidence of MACE increases during one year. However, it still waits for verification that if Tpe can be regarded as an independent predictor for MACE.[Key words] Tpeak-Tend interval; coronary borderline lesion; myocardial ischemia; cardiac death; acute coronary syndrome

辽宁省自然科学基金资助项目(2013023032)

R541.75

A

2095-9354(2017)01-0032-04

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.01.007

第26卷第1期2017年2月 实用心电学杂志JournalofPracticalElectrocardiology Vol．26 No．1Feb．2017