双腔起搏器“A PACE ON PVC”功能的相关心电图改变

刘霞

双腔起搏器“A PACE ON PVC”功能的相关心电图改变

刘霞

“PVC OPTIONS”功能是双腔起搏器对室性早搏反应的特殊功能。该功能设置有两种反应方式：“+PVARP ON PVC”和“A PACE ON PVC”。通常具有这项特殊功能的起搏器，其默认设置是两项功能同时开启。“A PACE ON PVC”功能的特点是心房提前起搏，可能会被误诊为起搏功能异常。本文将着重阐述该功能的相关心电图改变。

起搏心电图；室性早搏；室房逆传

室性早搏后发生室房逆传时，双腔起搏器可能出现两种常见情况：① 若逆行P波被感知，将触发心室额外起搏，心室起搏后可再次室房逆传，连续室房逆传并被感知将介导心动过速；② 若逆行P波未被感知，心房起搏可能落入心房折返期或易损期内，诱发心房颤动[1-2]。为了避免室性早搏逆行P波的问题，双腔起搏器相应地设置了对室性早搏反应的特殊功能，如“PVC OPTIONS”。该功能设置有两种反应方式：“+PVARP ON PVC”和“A PACE ON PVC”。“+PVARP ON PVC”功能：感知室性早搏后PVARP自动延长为480 ms，在PVARP结束后紧跟一个330 ms的警觉期，若在警觉期内感知到P波，则抑制心房起搏；若在警觉期结束时仍无自身P波出现，则当VA间期>810 ms(480 ms+330 ms)时，在室性早搏后810 ms处心房起搏，而当VA间期<810 ms时，在VA间期结束时心房起搏。“A PACE ON PVC”功能：当感知室性早搏后，PVARP自动延长为480 ms，其中前150 ms为绝对不应期，后330 ms为相对不应期(在此期间感知到的P波被定义为逆行P波)。感知逆行P波后并不触发心室起搏脉冲发放，而是在感知P波后330 ms处心房起搏；若在330 ms相对不应期内未感知到P波，在VA间期结束前也未感知到P波，则在VA间期结束时心房起搏。当“+PVARP ON PVC”和“A PACE ON PVC”功能同时开启时，室性早搏后心房起搏可能发生在：① 室性早搏后810 ms处；② VA间期结束时；③ 逆行P波后330 ms处。在心电图上，“A PACE ON PVC”功能的特点是心房提前起搏，可能会被误诊为起搏功能异常。本文将着重阐述该功能的相关心电图改变。

1 经典心电图改变

“A PACE ON PVC”功能的经典心电图改变是：室性早搏后有逆行P波，在逆行P波后330 ms处心房起搏。在心电图上判断的关键是发现逆行P波，动态心电图有足够长的心电图来分析(图1)；而常规心电图时间较短，对于偶尔出现的室性早搏，有时不易分析(图2)，易将其误诊为心室感知不良。

第一、三个室性早搏后有逆行P波，此后330 ms处心房起搏；第二个室性早搏后无逆行P波，窦性P波在VA间期前出现，无心房起搏；第4个室性早搏后无逆行P波，在VA间期末(780 ms处)心房起搏

分别取自两个病例的10 s心电图。上图中逆行P波不易被发现，而下图中逆行P波清晰可见

2 室性早搏中的窦性P波被判断为逆行P波

室性早搏的特点是存在房室分离。若窦性P波恰好落在后330 ms的相对不应期内，也将被定为逆行P波，在330 ms处起搏心房(图3)。起搏器并不能区分心房电活动的起源，而只能从时间间期上来判断，因此室性早搏中的窦性P波被判断为逆行P波并非起搏器功能异常所致。

3 心房提前起搏的相关问题

设置“A PACE ON PVC”功能的目的是避免室性早搏后逆行P波被感知，以及心房起搏落入心房折返期或易损期内而诱发心房颤动，并可使室性早搏后尽快恢复房室顺序。但在实际病例中，并非都能达到上述预期目的。在逆行P波后330 ms处心房起搏，相对而言是提前的心房起搏，由此可带来相关的问题。

3.1 心房不能被起搏

在逆行P波后330 ms处心房起搏，若心房处于逆行P波后的不应期，则心房将不能被起搏，结果是在AV间期后心室起搏，同时，为随后到来的心室起搏提供了室房逆传的条件。若逆行P波被感知，将触发心室额外起搏(图4)。若连续发生室房逆传、逆行P波被感知，则将介导心动过速(图5)。

3.2 逆行P波能自身下传心室

自身下传心室的QRS波将引起一系列改变：

(1) 逆行P波自身下传心室的QRS波在心房起搏前，能被感知，不再起搏心房。逆行P波自身下传心室的QRS波在心房起搏后，在AV间期中的心室警觉期，能被感知，不再起搏心室(图6)。

这是同一病例的心电图。上图中为插入性室性早搏，位于ST段上的窦性P波自身下传形成QRS波，感知QRS波后不起搏心房。下图中室性早搏位于ST段上的窦性P波未自身下传， 定为逆行P波， 此后

正常起搏心律中，心房起搏后可见P波。在室性早搏逆行P波后330 ms心房起搏，起搏后无P波(“*”标记处)，在AV间期后心室起搏。该心室起搏后的逆行P波(“↑”标记处)被感知，触发心室额外起搏

(2) 逆行P波自身下传心室的QRS波在心房起搏后，落在AV间期中的交叉感知窗，被感知后发放心室安全起搏(图7)。

(3) 逆行P波自身下传心室的QRS波在心房起搏后，落在AV间期中的心室空白期，不能被感知，在AV间期后心室起搏，形成一次额外心室起搏(图8)。

以上逆行P波能自身下传心室引起一系列改变。由于逆行P波自身下传心室的时间不等，起搏器的反应不同，因此给心电图分析带来困难。

3.3 心房被起搏

若心房未脱离折返期或易损期，则可诱发心房颤动。理论上推知在感知P波后330 ms处心房起搏，心房已脱离折返期或易损期，不易诱发心房颤动，但在实际病例中仍有此风险(图9)。

具有“PVC OPTIONS”功能的起搏器，其默认值是开启状态。若植入该类起搏器的患者发生室性早搏，在临床上常可见上述心电图改变。若不能认识其中的“A PACE ON PVC”功能的心电图特点，则可能导致误诊。

正常起搏心律中，心房起搏后可见P波。室性早搏逆行P波不易被识别，从心房起搏向前测量，330 ms处ST段有细微切迹，为逆行P波。心房起搏后无P波(“*”标记处)，在AV间期后心室起搏，该心室起搏后连续出现快速的心室起搏，原因是连续发生了室房逆传，逆行P波被感知

第一 、 三个室性早搏逆行P波自身下传心室的QRS波在心房起搏前 ， 被感知后不再起搏心房(“○”标记处)；第二个室性早搏逆行P波自身下传心室的QRS波在心房起搏后，在AV间期中被感知，不再起搏心室(“↓”标记处)

第二个室性早搏逆行P波自身下传心室的QRS波在心房起搏后，落在AV间期中的交叉感知窗被感知，发放心室安全起搏(“←”标记处)

第二个室性早搏逆行P波自身下传心室的QRS波在心房起搏后，在AV间期中的心室空白期不能被感知，在AV间期后心室起搏，形成一次额外心室起搏(“↑”标记处)

室性早搏后，心房起搏形成P波，此后形成连续、快速和不等的P波或F波。心室跟踪起搏，形成快速而不规则的心室起搏，直至发生模式转换后，心室起搏规则，频率下降为基础起搏频率(60次/min)(后半部分)

[1] European Society of Cardiology (ESC) ,et al.2013 ESC guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: the task force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC). Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA)[J]. 2013 ,15(8):1070-1118.

[2] 宿燕岗，葛均波.起搏心电图解析[M].上海：上海科学技术出版社，2013：204-212.

(本文编辑：李政萍)

ECG changes related to “A PACE ON PVC” function of dual-chamber pacemaker

LiuXia

(Department of Cardiology, Ruijin Hospital Affiliated to Medical College of Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200025, China)

By the function of “PVC OPTIONS”, dual-chamber pacemaker responds to premature ventricular contraction. This function is set in two response modes: “+PVARP ON PVC” and “A PACE ON PVC”. Generally, the default setting is opening both of the two functions simultaneously in a pacemaker with this special function. The function of “A PACE ON PVC” is characterized by prior atrial pacing, which may be misdiagnosed as pacing dysfunction. This paper focuses on the ECG changes related to this function.[Key words] pacing electrocardiogram; premature ventricular contraction; ventrioatrial conduction

200025 上海，上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏科

刘霞，主任医师，主要从事心电学诊断和心律失常药物治疗的研究，E-mail：liuxia9110@163.com

R540.4

A

2095-9354(2017)01-0001-05

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.01.001

2016-10-08)