犬猫异体血浆输注的应用进展

包 钢 ， 张 迪 ， 林珈好 ， 金艺鹏 ， 林德贵

(中国农业大学动物医学院 ， 北京 海淀 100193)

1 血浆的介绍

血浆是血液的重要组成部分，呈淡黄色液体(因含有胆红素)。其中水份占90%～92%，其他10%以溶质血浆蛋白为主，并含有电解质、营养素、酶、激素类和其他重要组成部分。血浆相当于结缔组织的细胞间质。血浆蛋白可分为白蛋白、球蛋白和纤维蛋白原三类。血浆的主要功能有以下几点：维持血浆胶体渗透压；组成血液缓冲体系，参与维持血液酸碱平衡；运输营养和代谢物质；营养功能和参与凝血和免疫作用。

2 冷藏血浆(RP)的研究

新鲜冷藏血浆(Fresh Frozen Plasma FFP)是从全血分离到的血浆。一般来说，人医和兽医患者使用新鲜冷冻血浆(FFP)输注主要有两个原因：预防性地防止临床出血和治疗性地减少活动性出血(如抗凝血剂杀鼠剂毒性)[1]。FFP是临床上公认的效果好的应用血浆，但是在应用中有时会出现以下一些问题。例如一份新鲜的血浆需要从供血犬中现收集，这些供血犬却不一定能及时找到。而冰冻的血浆使用时还需要解冻时间，这期间对于急性危险的动物来说，会增加潜在失血或出血风险。

在人医中有报道血浆可4 ℃保存28～35 d，并保持凝血因子活性[2]。在国外的人医血库中，有冰冻的血浆同时也有冷藏的血浆一同存储，以备紧急时刻使用。但兽医上对于冷藏血浆(RP)的性能和使用还是缺乏具体研究。另外冰冻血浆可有效防止细菌的滋生，而对于冷藏血浆来说是否会有污染也是需要关注的问题。为此Adam R等对RP的应用，活性和无菌性做了相关试验评估[3]。

研究者首先从血液库中提取6单位的犬FFP，然后分别单独放到37 ℃恒温水浴解冻，记录时间。结果显示，所有单位的FFP需要30多分钟的时间才能完全解冻(34.7±1.38 min)。

接着作者分别从9只实验犬采集450 mL的全血制成血浆，平均分为两组，一组冷藏储存，一组冰冻储存。在特定的时间里测定凝血时间和凝血因子活性。结果发现(表1)，虽然冷藏血浆会导致凝血因子活性下降，且使凝血时间延长，但是所有值都仍在参考范围之内。之后在7天和14天对提取的RP样本进行厌氧菌和需氧菌的培养，在14天对FP样本进行同样培养。结果无任何细菌滋生情况。

aPTT：部分凝血活酶时间； PT：凝血酶原时间；*：0 d与14 d的值比较P<0.05；**：与之前的采样时间点相比P<0.05

该试验结果显示，血浆可在冰柜冷藏储存14 d，虽然血浆凝血因子有显著降低，例如纤维蛋白原浓度降低了20%，且凝血时间增加，但其浓度数值仍在参考范围内，具有相关临床凝血性，且没有细菌污染的迹象。

在人医的冷藏血浆建议在储存5 d后丢弃并且人医有时会用PCR检查细菌DNA以确定是否有细菌滋生。但该试验由于其经费等局限，没有使用该方法检测。这也是之后需要更多考虑的内容。在严重的创伤或疾病中，会需要到大剂量的输注血浆，RP的应用可以消除FFP解冻的时间风险，并且能很好解决血浆浪费的问题。但其临床效果还需进一步试验验证。

3 异体血浆的临床应用

SaraJ.Snow等对1996-1998年与2006-2008年这两个年份使用FFP的283只犬和25只猫进行了临床分析，通过10年间的比较得出了异体血浆的临床应用变化[4]。两个年份间一个显著的变化值为FFP的平均输注量，2006-2008年为: 15 mL/kg体重[3.5～1 250 mL/kg体重] 而1996-1998年是:18 mL/kg体重[6～111 mL/kg体重；P=0.01]。

临床治疗的疾病方面从统计图可发现明显的变化(图1)。其中治疗低蛋白血症的使用量从1996-1998年的92/173[53%]降到了2006-2008年的20/135[15%] (P<0.001)。而治疗凝血障碍的使用量从1996-1998年53/173[30%]提升到了2006-2008年的108/135[80%] (P<0.001)。治疗胰腺炎的频率改变虽然不是太大，但现在的使用率却非常低(1996-1998年: 22/173[12%]VS2006-2008年:3/135[2%]；P=0.001)。另外在308只动物中输血浆的不良反应仅有3只，分别是发热，瘙痒和焦虑。

对于凝血障碍和蛋白补充这两种治疗在10年间使用频率出现了较大改变，作者分析认为，主要有以下这些原因。在兽医临床中，FFP在遗传性和获得性凝血障碍病例中已显著有效降低了PT和aPTT(表2)。虽然目前还没有兽医血浆使用指南，但人医的血浆输注指南中建议血浆输注适用于急性失血患者，需要侵入性手术但凝血时间>50%的患者，需要接受大量输血的患者，需要立即逆转华法林中毒的患者，以及遗传性或获得性凝血因子缺失的患者[5]。

在10年间，FFP用于治疗低白蛋白血症的使用率从53%降至15%。低白蛋白血症在危重病犬中经常出现，并且与患犬发病率和死亡率增加有关。低白蛋白会导致渗透压降低并增加水肿形成的风险。但是血浆的白蛋白浓度却小于其他可用白蛋白溶液浓度。另外，血浆对胶体渗透压(COP)的影响也小于合成胶体液如羟乙基淀粉的影响[6](表3)。在人医中，与使用晶体或胶体溶液相比，并不推荐使用血浆进行体积扩容。因为这些血浆可反馈性抑制人体体内蛋白的合成，加快其分解，从而造成循环负荷过重，并影响患者血浆蛋白的提升[7]。此外输注血浆的成本以及不良反应的控制等问题也让血浆的临床使用有所减少。因此回顾发现使用FFP(均值15～18 ml/kg体重)对增加ALB浓度和COP效果不显著。

aPTT：部分凝血活酶时间；PT：凝血酶原时间

表3 天然和合成胶体溶液的白蛋白含量和胶体渗透压[4]

COP：胶体渗透压

在外科手术中，Messora等发现，富含血小板的血浆(PRB)可增强新鲜冷冻异体骨组织(FFBA)对犬下颌骨切除后残缺部位的愈合。其主要作用是可以增加缺损组织的血小板含量，骨组织密度和组织矿化区域[8]。该发现可对整形手术和面部手术的术后愈合提供一定支持帮助。

4 异体血浆与胰腺炎

血浆在治疗胰腺炎的使用上从12%降到2%，虽然降幅不大，但是现在的使用率非常低。这可能是因为在近期出版的许多文章上都发现血浆对治疗胰腺炎的帮助并不是很大。在急性胰腺炎患者的临床试验中，大量血浆输注可增加了α-巨球蛋白浓度，但却并没有降低发病率和死亡率[9]。对于急性胰腺炎犬，FFP的使用反而与死亡率增加有关，尽管其原理人们还不清楚。

对于血浆治疗胰腺炎的临床变化，Linda K等对新鲜冷冻血浆(FFP)辅助治疗犬胰腺炎的效果进行了回顾研究[10]。有文献报道使用FFP作为胰腺炎治疗，可补充在炎症过程中损失的抗蛋白酶，主要是巨球蛋白[11]。犬体内的α-巨球蛋白缺失会导致弥散性血管内凝血、休克和不可逆的多器官功能障碍等。为此有人推测α-巨球蛋白的消耗与胰腺炎并发症有直接关联。

但血浆作为犬用于胰腺炎治疗的证据也是有限的。回顾研究发现在77只患犬中(1995-2005年)，20只使用FFP的犬有7只死亡(35%)，57只未使用的犬共死亡或安乐死6只(12%)。研究发现，使用FFP的犬死亡率更高，且所需要的住院治疗时间也更久。另外由Ruaux进行的一项研究中对临床不同严重程度的60例胰腺炎患犬评估了总的巨球蛋白水平，发现所有严重组的α-巨球蛋白水平均显着降低，但症状严重程度与α-巨球蛋白水平并无相关性[12]。

不过该研究缺陷较多，例如胰腺炎的评分系统难以制定，其他并发的炎性疾病等是否会对统计结果有影响并没考虑在内，而胰腺炎等级评分是影响死亡率的一个重要判断。同时对于住院治疗时间的影响因素则更多，输液时间、护理等级、血浆的副作用等等都会对结果产生影响，而这些因素在研究里都没有涉及。本研究的记录犬数也较少，并不是所有的犬都包括在一些类别中。虽然试验有一定漏洞，进一步研究有待进行，但作者还是认为使用FFP对胰腺炎治疗帮助不大，且不推荐兽医师用于临床。

5 讨论

对于异体血浆的使用国外目前的研究已取得了一定进展，且总的应用趋势也逐渐规范合理。不过血浆在使用中仍有一些疏忽的副作用或是没有正确对症使用。这些问题与争论一方面是由于犬猫品种变化太多，个体之间差异带来了一系列突发的反应；另一方面相关的机理研究还是缺乏，虽然有了临床回顾性研究，但在统计时有很多并发因素给研究带来了不确定的因素[1]。而在实验室研究中，生理性变化与各项指标也没有完全对应。因此实验结论常存在差异，并不能作为规范指标指南，只是给使用者提供一定参考价值。总之，兽医医学中还没有明确关于血浆输注风险和潜在效益的相关数据，因此在治疗管理每个患病动物前都应仔细考虑，慎重使用异体血浆。

而在中国异体血浆在兽医的应用还没有开展。在临床上没有统一规范的指南为各个医院指导如何操作使用，而这也增加了使用的风险。另外在政策与制度上血浆使用需要统一的血液银行提供原料，国内则非常缺乏这一类的血液储存机构。若是单独使用血浆治疗无疑会加大了应用成本，例如采集费用、运输费、管理费用等等。对此如果要完全开展相关应用，则还需要好好规范统一兽医血液这方面的管理和建设。希望未来国内也能有一套完整正规的兽医诊疗体系，为动物带来更多福利和健康。

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