鱼骨图分析法在我院门诊药房不良事件分析的应用效果观察

展翔，王东伟，连军胜，王平

（郑州大学附属郑州中心医院，河南 郑州 450007）

药房不良事件指药剂人员在用药审核、处方调剂、药品保管、药品分装等过程中存在程序性操作错误，给患者带来不良影响。药房不良事件轻则影响患者治疗效果，不利于预后，重则导致患者出现严重用药不良反应，可危及患者生命。李青[1]研究发现，采用鱼骨图分析法分析脑卒中患者胃管意外拔出原因，具有清晰、直观的优点，有利于护理人员从易到难逐步解决问题。鱼骨图分析法是日本管理学家石川馨发明的一种分析方法，目的是为了发现问题产生的“根本原因”[2]。鱼骨图分析法从结果出发，通过头脑风暴，寻找影响问题特性的因素，根据其相互关联性逐条进行整理，形成条理清晰、层次分明的鱼骨状图形。鱼骨图分析法在问题整理、原因分析、对策制定等方面具有良好效果，后逐渐用于卫生管理领域[3]。本研究回顾性分析我院2016年门诊药房不良事件315例，观察鱼骨图分析法在门诊药房不良事件分析的应用效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1－12月郑州大学附属郑州中心医院门诊药房不良事件315例，其中处方调剂事件162例，医嘱处方事件153例。

1.2 方法

采用鱼骨图分析法分析门诊药房发生不良事件的原因，具体如下：①分析准备：a确认已发生不良事件；b建立分析小组，由门诊药房主任担任小组组长，主管及药师担任组员；确定要解决的问题，收集相关资料。②原因分析：a小组成员采用头脑风暴法从各层别查找问题产生的可能原因，原因越多越好；b将问题写在鱼骨头部，对各个原因进行分类，并在鱼骨标明；c结合具体事件对可能影响不良事件产生的原因进行讨论分析；d选择任一问题，研究分析该问题产生的原因；e根据问题分析出结果，再次询问该问题产生的原因，且需连问5个问题，5个问题回答完毕后，认为无需再问时，将问题原因详细罗列；f确定根本原因：将各条根本原因罗列成表，进行根本原因最后确认。③第四阶段：根据根本原因，制定针对性改进对策，并认真执行。

2 结果

2.1 门诊药房不良事件

门诊药房不良事件包括多配、少配、漏配、错配、超说明书用药、配伍禁忌、用药禁忌、处方剂量错误、重复用药、用药间隔错误、用药途径错误，采用结构分析法分析门诊药房不良事件，见表1。

2.2 门诊药房不良事件原因分析

门诊药房不良事件发生的主要原因有：①药品核对不清。②药品名称相同，剂型或规格不同的易混淆药品差错。③未提供用药指导。④相似药品出现差错。⑤药房工作人员未严格执行处方调剂制度。⑥配方人员不清楚药品包装数量，未认真核对处方，药品数量计算出现漏配或差错。⑦工作人员身体疲倦、注意力不集中引起差错。⑧药品说明书内容不够全面或滞后于临床治疗。⑨医师对药品说明书不够了解。⑩开具处方时，未认真审核用法用量是否正确。医师对药品有效成分和作用及理化性质不了解，导致重复用药。医生对药品的注意事项及禁忌了解不足。采用原因型鱼骨图分析门诊药房不良事件，按照鱼骨图中的根本原因分析法，选择层别方法（如人、机、料、法、环等）对出现的问题进行分析，发现主要原因为人员因素，现就人员进行鱼骨图分析，如图1所示。

表1 门诊药房不良事件

图1 门诊药房不良事件原因型鱼骨图

3 讨论

随着我国药物种类增多，治疗方式发展，药品使用方式日益丰富，导致药房工作难度逐渐加大，增加药房不良事件发生风险。赵瑞玲等[4]研究发现，药房不良事件会增加患者医疗费用，造成医疗资源浪费，还会影响医生及医院声誉，不利于医院发展。因此，应对药房不良事件进行归类整理，分析药房不良事件产生的原因，从而采取针对性措施，避免药房不良事件发生。

药房不良事件发生的原因有：①处方错误：门诊医生每日需接待大量病人，工作繁重，开具处方时若身体疲惫或受到他人影响，可能出现错写、漏写的情况，造成处方缺项、用法用量错误等。患者取药时，发药人员可能未发现处方中缺失或错误之处，仍按照处方发药，产生用药危险[5]。目前处方上多无患者联系方式，药品出错后不能及时追回，药剂人员应杜绝处方差错发生。用法用量错误易于发现，药剂人员在发现后可提示医生修改。②调剂错误：a药品外观相似：因药品名称相似，如醋酸泼尼松片与醋酸泼尼松龙片，药剂人员补充药品时，可能未看清楚药品名称，导致药品摆放错误；药品名称相似且摆放位置接近者，药剂人员在取药或调剂药品时，可能拿错药品。b药品有效成分相同：药品名称相似，如布洛芬混悬液与布洛芬缓释胶囊，两者均具有抗炎镇痛作用，但前者为儿童用药，后者为成人用药，若将布洛芬缓释胶囊误用于患儿，可能损伤患儿脏器；药品同名但不同剂型，如阿司匹林肠溶片、阿司匹林咀嚼片及阿司匹林缓释片，三种药名称相同但剂型不同，其用途也可能不同[6]；药品同名但不同规格，外形完全一致，仅规格标识不同，如注射用布美他尼有0.5 mg与1.0 mg两种规格；药品同名但不同生产企业，我院奥卡西平片有北京四环制药有限公司与Novartis Farma S.p.A生产的两个品种，但价格相差较大。③制度执行不到位，管理松散：a门诊药房工作量大，药房工作人员工作态度不端正。药房工作人员在工作的同时进行闲聊或做其他事情，会影响工作质量，可能出现药品调剂错误，有损患者健康[7]。b药房工作人员短缺，一人承担多项职责，且门诊药房工作量大，易导致药品差错。c药房工作人员缺乏更专业的业务水平，存在无法给予患者用药指导的情况。④投药错误：a处方审查不清：接收处方后应审查用药是否符合诊断、药品用法用量有无错误、是否存在缺项、药品是否存在配伍禁忌，仔细审查医生处方，如一位医生诊断一位13岁腹痛症状患者为慢性阑尾炎，开处方：注射用左氧氟沙星0.3 g与氯化钠注射液静脉输注，qd，但18岁以下患者禁用左氧氟沙星，药剂人员提出修改意见，后改为林可霉素1.2 g与氯化钠注射液静脉输注治疗。b药品发放错误：发药时未认真确认取药人员身份，将药品发放给其他患者，可造成严重医疗事故。c药品核对不清：发药人员没有认真核对调剂人员所取药品，导致将错误药品发放给患者。d未提供用药指导或指导不清：医生开药后未仔细说明药品用法用量，导致患者错误用药，造成身体损伤。如医生开高锰酸钾1∶5 000坐浴，未仔细说明用法，患者将高锰酸钾直接涂抹于黏膜，导致黏膜损伤。e投药不符合程序：处方药品未配齐便投药，边配边发，可出现漏发、少发或落药，影响治疗效果[8-9]。

防范门诊药房不良事件发生的措施：①加强处方管理：a每月药剂科点评处方，查看处方是否存在漏项、错项、缺项，判断用药是否符合诊治标准，计算抗菌药使用率、针剂使用率。b为保证处方的准确性，医生处方打印前应再次核查打字是否有漏打、错打情况。c医务科对处方进行抽查，检查处方适宜性与完整性。②药剂人员工作安排合理：a调剂药品时应一心一意，认真核对药品名称、剂型、规格、用法用量，存在含糊不清的地方，应明确之后再发放药品。药品发放时，向患者说明药品用法用量。b通过到外院学习、组织业务培训等形式提高药剂人员业务水平，准确判断用药合理性，向患者提供用药指导，正确解答患者疑问[10]。c合理安排药房工作人员班次，确保工作人员在上班时保持充沛精力，避免因身体状态较差导致工作差错。③加强药房内部管理：a加强药柜养护与近效期药品警示：工作人员定期对门诊药房药品养护，保持药品整洁，定期检查药品有效期；对半年内效期药品进行登记，包括药品名称、数量、有效期，张贴效期药品警示牌，并作相应处理，确保发放药品为效期内药品，防止过期药品发放；工作人员往药架上药时将临近效期药物摆放在外面，避免大量药品过期。研究指出，将零散针剂装在盒中，防止相似针剂混淆导致药品发放错误[11]。b设置退药登记本：严格检查退回药品药名、批号、效期、外包装等，拒绝回收药名、批号不符、临近效期或外包装损毁的药品，记录退药原因，登记药品名称、数量等项目，确保所退药品可追溯[12]。c执行精麻药交接登记及冰箱、房间温湿度登记：精麻药交接登记可确保药品精确管理，防止药品流失，保持药品储存空间温湿度合理可保护药品质量，防止药品失效[13]。d成立药品质量控制小组，小组每月对药房药品控制工作进行分析、总结，不定期检查药房工作，监督药房工作质量，减少药房工作失误导致的不良事件。e加强拆零药品管理：使用干净卫生的药品拆零工具，分装药袋上注明药名、效期、用法用量，登记分装药品，确保分装药品可追溯。④药品发放规范有序：a按照“四查十对”原则，严格执行操作规程、药品调剂制度[14]。目前医院多可以院内联网工作，医生确定处方后，会通过电脑将药房上传至药房端，划价收费人员等待患者接收处方，对处方进行审查，审查无误后收取费用，调剂人员按账单配药，发药人员核对药品无误后发给顾客，并指导用药。b药品摆放位置相对固定，若药品摆放位置变动较大，应通知相关人员，确保其知情，避免出现配药错误[15]。c取药时，应认真查看药架上药品名称、剂型、规格等，确定为处方所需药品后放于调剂台。d每次只接1张处方，药品发放确认患者身份，并提醒患者不要漏药，防止遗漏药物被下一位患者拿走。e确定药品完全配齐后再发，避免出现药品多配、漏配，患者多拿、漏拿药品。

综上所述，鱼骨图分析法应用于门诊药房不良事件，可有效分析门诊药房不良事件产生的原因，并制定针对性措施，以减少药房不良事件发生。

[1] 李青.脑卒中患者胃管意外拔管的鱼骨图法分析[J].中华全科医学,2013,11(11):1823-1824.

[2] Fang Z,Ye W,Cheng Y,et al.Study on Quality Risk Control of Large-scale Complex Equipment based on a‘Game-Fishbone Diagram’ Model[J].Journal of Grey System,2015,27(2):27-37.

[3] 高启胜.我国社区首诊制影响因素鱼骨图分析[J].中华全科医学,2015,13(3):341-343.

[4] 赵瑞玲,张冠东,张丽锋,等.山西省儿童医院严重药品不良反应/事件报告分析[J].中国药房,2016,27(2):197-200.

[5] 张涛.医院药房规范化管理模式探究[J].医药前沿,2017,7(11):369.

[6] 郑强.根本原因分析在提高门诊药房药学服务质量中应用体会[J].包头医学,2015,39(4):254-255.

[7] Yazdani AA, Tavakkoli-Moghaddam R.Integration of the fish bone diagram, brainstorming, and AHP method for problem solving and decision making－a case study[J].Int J Adv Manuf Technol,2012,63(5-8):651-657.

[8] 喻俐懿,徐瑾,王斌.我院门诊药房退药原因分析与改进措施[J].中国临床药学杂志,2016,25(3):182-185.

[9] 诸静,胡国栋.6S管理法在降低门诊药房药品调剂差错率的应用研究[J].西南国防医药,2016,26(11):1336-1338.

[10] 张慧,张国桃.精细化管理用于医院门诊药房管理效果分析[J].贵州医药,2016,40(12):1310-1311.

[11] 曹寅,李庆林,王亚丽,等.品管圈对提高中心药房针剂医嘱调配效率的作用[J].安徽医药,2016,20(10):1977-1980.

[12] 鲁萍,崔亮.质量风险管理在医院药房退药环节的应用[J].中国药房,2017,28(13):1809-1812.

[13] 胡秀梅,谈德斐,贝世芳,等.基于JCI标准的门急诊药房高危药品管理模式探讨[J].药学与临床研究,2017,25(2):171-174.

[14] 阳波.“四查十对”制度在处方调配中的分析与改进[J].中国药房,2013,24(17):1621-1622.

[15] 范文穗,李巍,梁力勉,等.专科医院门诊药房药品快速配药区的设置与评估[J].中国药房,2015,26(10):1377-1380.