肝胆专科病理教学体会

陆新元 丛文铭

肝胆专科病理教学体会

陆新元 丛文铭

临床病理的发展对病理诊断提出了更高的要求，病理亚专科的发展和细化已是必然趋势，肝胆专科病理教学为亚专科病理医师的培养提供了有效的途径。近年来通过对不同类型学员的带教总结出一套因人施教，突出肝胆肿瘤专科病理特色，并帮助学员建立临床病理诊断思路的带教模式，有效提高了专科病理教学质量。

肝胆专科；病理；教学

东方肝胆外科医院是一所集医疗、教学、科研为一体的特色鲜明的肝胆专科医院，作为专科医院的病理科，如何带教科室研究生、进修生，使他们在较短的时间内掌握肝胆肿瘤常见病、多发病的常规诊断的同时，又具备少见病、复杂疾病的诊断思路，是我们教学过程中需要解决的主要问题。近年来我们采用多种方法教学针对不同类型的学员因人施教，突出肝胆肿瘤特点，提高学员主观能动性，建立临床病理诊断思路，取得了良好的效果，现将体会总结如下：

1 因人施教

对于不同类别的学员因材施教，根据学员理论基础的差异，其教学方式也有所改变。例如研究生与进修生具有不同的理论基础和临床实践能力，学习时间和周期也有差异，所以教学的侧重点不同，方式方法上也要有所区别。

1.1 研究生教学

由于研究生前期以理论学习为主，临床病理接触较少，对于疾病的认识仍停留在课本阶段，临床实践能力薄弱，这时往往需要安排较多的临床病理知识学习，并加强基础病理操作，强调对于各类规范的掌握。

在理论学习时，由于刚刚经历了本科较为全面的各学科学习，理论知识储备相对全面，但缺乏重点，尤其是缺乏临床病理知识及各学科间的相互联系，我们强调在学习病理学的同时，要兼顾解剖学、组织胚胎学、病理生理学、诊断学等不同学科的理论学习，并将这些学科相互联系，将一种疾病从不同的学科角度理解。例如肝细胞癌的诊断过程中，我们要求学员复习肝细胞癌的临床特点，全面掌握患者的临床病史及辅助检查指标（肝炎背景、甲胎蛋白水平、影像学表现等），学员们会逐渐形成临床病理诊断思路。

同时，我们要求学员加强基础病理操作，从外检取材、病理制片、报告书写等流程全面掌握病理工作的过程。其中取材是临床病理的第一步工作，规范的取材是病理诊断的基础和前提；病理制片可以使学员学习整个组织处理过程，因为切片质量的好坏直接影响病理诊断，组织处理、脱水、透明、浸蜡、包埋、切片、染色等步骤中任何一个环节出现问题都直接影响切片质量，所以我们要求学员能够根据切片质量找到制片过程中哪个环节出现问题并及时改正。

1.2 进修生教学

近年来，随着免疫病理及分子病理的进步，肿瘤的分子分型、靶向治疗等越来越受到关注，临床医师也对病理提出越来越高的要求，这就催生出病理亚专科的需求，住院医师规范化培训已经要求完成病理全科培训后再进行病理专科培训，而专科医院病理科因其具有大量专科病理标本、病种丰富、并具有一定数量的疑难案例，使其成为良好的培训基地，因此，近年来越来越多的进修医生来我院病理科进修学习。

由于进修生往往已经从事了一段时间的临床病理工作，其中一部分还具备较高的临床外检实践能力，来我院进修的目的在于学习肝胆专科病理知识，并对少见病、疑难病诊断有一定的要求，并且进修时间通常较短，无法进行系统全面的理论学习。因此，我们结合专科病理书籍[1-2]，安排更多的专科病理知识学习，并在外检过程中采用案例教学方法，配合疑难病例讨论及基于问题的学习方法（problem-based learning，PBL）；当学员遇到疑难病例时，我们要求学员按照PBL教学的经典过程：“提出问题、建立假设、收集资料、论证假设、归纳总结”逐步进行，在此过程中可以是学员提出问题，也可以是带教老师提出问题，问题可以是关于肝胆专科病理的难点，也可以针对某个病例提出；给予学员时间查阅相关专业书籍和文献资料，再进行充分讨论，最后老师进行总结分析。这种方法充分调动了学员的积极性，使他们主动参与学习过程，并提高了学员解决问题的能力。

2 突出肝胆肿瘤专科病理特色

我院年手术标本近万例，其中以原发性肝癌最为常见。我们在原发性肝癌的诊断教学中，强调严格按照“原发性肝癌规范化病理诊断指南”要求（简称“指南”）[3]，系统全面的教学，形成标准化诊断流程。

2.1 标本处理与取材

标本固定：标本组织要求在离体30分钟内切开固定，大标本应沿瘤体最大直径切开固定，为保证固定效果又不影响后期分子病理及免疫病理的诊断需要，常温下10%中性福尔马林溶液4～5倍于标本体积固定12～24小时为宜。

标本取材：根据对肝癌的异质性和微环境重要性的认识，我科提出了“7点”基线取材方案。我们要求学员进行肝癌标本“7点”基线取材方案，即每例标本取材应至少包含5块肿瘤组织及两块癌旁肝组织（5+2），其中癌组织取材应选取肿瘤与癌旁交界部位（12点、3点、6点、9点4个位置）及肿瘤中央区域（1），癌旁组织取材包含近癌旁（＜1 cm）及远癌旁（＞1 cm）。部分学员会感觉取材繁琐、耗时较多，不理解这种取材的意义，这时需要向其解释这种取材方法的意义及必要性。由于肝癌具有较大的异质性，所以要求不同点取材且达到一定数量；肝癌的外周区域是肿瘤异质性代表性区域，是高侵袭性细胞群体分布的集中区域，是微血管侵犯和卫星结节形成的高发区域，所以要求着重取材肿瘤与癌旁交界处。这一取材方法即满足对肿瘤与周边组织交界处多取材的要求，也考虑到了工作人员实际的工作负荷。

经过“7点”基线取材方案的实践后，我们让学员在阅片时注意观察，癌旁肝组织内的微血管侵犯、子灶、包膜侵犯等情况，学员们会发现报告中微血管侵犯、子灶、包膜侵犯等阳性检出率大大增加，有效避免了肿瘤周边侵犯的漏报情况，最大程度还原该患者的肿瘤生物学行为特点，为术后预后评估和个体化诊治提供理论依据。

大体标本描述在取材中也占据重要的作用和意义，描述的重点内容包括肿瘤的大小、数量、颜色、质地、肿瘤与血管和胆管的关系、包膜形成与侵犯、周围肝组织病灶、肝硬化类型、手术切缘状态及肿瘤至切缘距离等情况。这些特点的描写对疾病的诊断、分型具有重要的意义。例如：肝细胞癌的大体分型[4]可分为微小癌（单个肿瘤直径≤1 cm），小肝癌（1～3 cm），中肝癌（3～5 cm），大肝癌（5～10 cm），巨块型肝癌（10 cm以上），弥漫型肝癌（肝内散在分布小癌灶），其中小肝癌是临床早诊早治的重要病理学基础[5]，研究显示＞3 cm的肝细胞癌发生微血管侵犯、卫星结以及不良预后的风险明显增加[6]，所以肿瘤的直径对于肝癌患者预后具有重要意义。

经过一段时间的取材训练，学员们通过大体标本的仔细观察可以分辨出肿瘤大致的良恶性倾向，部分有特点的病变如局灶性结节性增生，有的学员在取材是就已经得出诊断结果，再进一步经过镜下的验证，这一过程使得学员们加深对该病的理解的同时，也体会到了大体观察的重要性。

2.2 镜下描述及诊断

镜下描写：我们要求学员认真进行镜下观察并描写，仔细的观察和描写可以帮助学员全面理解疾病，认识疾病的细节表现；如肝细胞癌的诊断需描述肿瘤的组织学类型或细胞学类型、分化程度、肿瘤坏死、炎症、纤维化的程度和范围，包膜情况及肿瘤的生长方式，周边肝组织慢性肝病的评估等等，其中肿瘤的生物学行为的观察尤为重要，越来越多的证据已经表明，肝细胞癌的肿瘤大小、生长方式、卫星灶、癌栓等生物学行为是影响患者预后的重要指标[7]，因此我们要尽量详细的描写这些生物学特性，为临床预后及个体化诊治提供依据。其中微血管侵犯（microvascular invasion，MVI）的重要性已被越来越多的证据证实[8-9]，MVI是肝癌术后复发的重要病理学机制之一，MVI与肝癌患者的不良预后，包括复发风险增加及远期生存率降低密切相关。

2.3 免疫病理诊断

在肝胆肿瘤的诊断中，合理使用免疫组化标记可以辅助诊断，明确性质，也可以用于分子分型。我们让学员熟悉常用的免疫组化抗体，掌握良恶性鉴别、肝细胞癌与胆管癌鉴别及其它少见肿瘤的特殊标记。例如在高分化肝细胞癌、肝细胞腺瘤、局灶性结节性增生这三种病变鉴别时，不少学员甚至高年资的进修医生也会觉得困难。这时，我们需要辅以免疫标记这一有效手段，选择CD34进行鉴别诊断，肝细胞癌组织的血窦毛细血管化可以弥漫阳性表达CD34；而肝细胞腺瘤常则会出现片状阳性；局灶性结节性增生则是沿纤维瘢痕阳性表达。其他标记如：Hep Par 1，GPC-3，CD10，GS等抗体也在肝癌的鉴别诊断中起到重要作用。有些形态上相同或相似，但免疫表型不同的肝细胞癌，我们将其分为特殊亚型，如双表型肝细胞癌在表达肝细胞标志物（Hep Par 1）的同时也表达胆管上皮标记（CK19），这种特殊亚型的肝细胞癌形态上与普通肝细胞癌无法区分，只能通过免疫标记加以鉴别，这种肝细胞癌具有肝细胞癌和胆管癌的双重表型特征，侵袭性更强，预后更差[10]。

3 案例教学法建立临床病理诊断思路

案例教学法（case based learning，CBL）是以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导的讨论式教学，能够理论联系实际，强化课堂与临床实际的沟通。临床病理的教学不仅是让学员认识疾病、诊断疾病，更重要的是掌握病理诊断思路，肝胆专科病理通过典型病变的诊断学习，掌握一系列病变的诊断思路。我们在教学时经常会针对典型病例或疑难病例开展案例教学法，病例可以是老师根据教学进度提出，也可以是学员在外检中遇到并提出。一般的病例讨论分为以下几个步骤进行：

3.1 病例的收集和整理

学员根据提出的病例收集患者临床病史，实验室检查数据，影像学资料，大体和HE镜下表现，免疫组化表型特点等，并根据自己的观察和理解总结并加以描述。

3.2 查阅相关资料及文献

根据掌握的临床病理资料，列举出可能的诊断及鉴别诊断，查阅相关书籍资料和文献，提出他们认为最为可能的诊断结果。

3.3 制作幻灯，提出自己的诊断思路

每次由1名学员制作幻灯，并在病例讨论时介绍该病例，在学习病例的同时也锻炼了幻灯制作和临场表达的能力。

3.4 讨论环节

针对病例的临床病理特点，每位学员都可以向主讲人提出该病例的相关问题，并提出自己的观点，最后由老师总结病例。

按照上述病例讨论的流程，可以积极调动学员的主管能动性，认真做好病例准备，在较短的时间内完成理论学习，文献复习，锻炼的各方面能力，同时也解决了工作中的实际问题，是一种高效的学习模式。

例如在一次病例讨论中，我们遇到1例肝脏占位病例，组织学形态表现为囊状或腺样结构，多数人首先考虑肝内较多见的肝细胞癌假腺管型和肝内胆管癌，但该例病例的组织学表现与常见的肝细胞癌假腺管和肝内胆管癌腺管有较大差别，且免疫表型不符（肝细胞和胆管标记均阴性）。学员们经过认真准备、仔细阅片、资料和文献的复习，对肝细胞癌和肝内胆管癌的诊断、鉴别诊断加深了认识，也提出来自己的见解。该病例有几点特殊的表现形式：肿瘤靠近肝脏边缘，细胞分化较好，异型性较小，对周边肝组织无明显浸润，这些特点都表明该肿瘤生物学行为较为温和，属于交界性或低度恶性肿瘤；再根据肿瘤特殊免疫组化表型，考虑为低度恶性囊性间皮瘤，最终该诊断经免疫组化证实。通过特殊病例的学习，学员们不仅掌握了常见的肝细胞癌和肝内胆管癌的诊断和鉴别诊断要点，同时也学习了肝脏少见病变，开阔了视野，为今后的工作奠定了坚实的基础。

4 总结与体会

近年来，随着WHO病理诊断标准的出台和不断更新，病理诊断从疾病分类、命名到各种疾病的内容细则都发生了很大变化，加之临床对病理报告更精确的要求，病理亚专科的发展和细化已是必然趋势。由此，作为三级甲等综合性的教学医院对病理医生的培养便提出了更高的要求，必须在做好大病理的同时分亚专科培养，不断的充实专业知识。基于此，病理科医师进修培训不失为一种很好的途径，为发展好病理亚专科提供了很好的平台。

肝胆专科病理教学要做到因人施教，区分不同类型学员，根据他们的基础和需求针对性的开展教学；教学中突出肝胆外科病理特色，举一反三，通过一个器官的病变延伸到消化系统乃至全身各类病变的学习；案例教学法使学员们在学习病理诊断的同时，建立临床病理诊断思路，为以后的工作奠定基础。

[1]丛文铭，朱世能.肝胆肿瘤诊断外科病理学[M].上海：上海科技教育出版社，2002：79-298.

[2]丛文铭.肝胆肿瘤外科病理学[M].北京：人民卫生出版社，2015：25-472.

[3]中国抗癌协会肝癌专业委员会，中华医学会肝病学分会肝癌学组，中国抗癌协会病理专业委员会，等.原发性肝癌规范化病理诊断指南（2015年版）[J].中华肝胆外科杂志，2015，21（3）：145-151.

[4]中华人民共和国卫生部.原发性肝癌诊疗规范（2011年版） [J].中华肝脏病杂志，2012，20（6）：929-946.

[5]Song J，Yu W，Ma K，et al.Laparoscopic hepatectomy versus radiofrequency ablation for minimally invasive treatment of single，small hepatocellular carcinomas[J].Surgical Endoscopy，2015，30（10）：1-9.

[6]Lu XY，Xi T，Lau WY，et al.Pathobiological features of small hepatocellular carcinoma: correlation between tumor size and biological behavior[J].J Cancer Res Clin Oncol.，2011，137（4）：567-575.

[7]Iguchi T，Shirabe K，Aishima S，et al.New Pathologic Stratification of Microvascular Invasion in Hepatocellular Carcinoma: Predicting Prognosis After Living-donor Liver Transplantation[J].Transplantation，2015，99（6）：1236-1242.

[8]Du M，Chen L，Zhao J，et al.Microvascular invasion (MVI) is a poorer prognostic predictor for small hepatocellular carcinoma[J].BMC Cancer，2014，14（1）：1-7.

[9]Sumie S，Nakashima O，Okuda K，et al.The significance of classifying microvascular invasion in patients with hepatocellular carcinoma[J].Annals of Surgical Oncology，2014，21（3）：1002-1009.

[10]Lu XY，Xi T，Lau WY，et al.Hepatocellular Carcinoma Expressing Cholangiocyte Phenotype Is A Novel Subtype with Highly Aggressive Behavior[J].Ann Surg Oncol.，2011，18（8）：2210-2217.

The Experience in Pathology Teaching of Hepatobiliary Specialty

LU Xinyuan CONG Wenming Pathology Department, Department of Hepatobiliary Surgery Hospital, The Second Military Medical University, Shanghai 200438, China

The development of clinical pathology has put forward higher requirements for pathological diagnosis, the development and re fi nement of pathological sub specialties is an inevitable trend, the pathological teaching of hepatobiliary specialty provides an effective way for the cultivation of sub specialist pathologist.In recent years, we summarize a set of teaching methods which highlight the pathological features of hepatobiliary tumor, and help students to establish the pattern diagnosis of clinical pathology, based on teaching different types of students, and effectively improve the teaching quality of hepatobiliary specialty pathology.

hepatobiliary specialty; pathology; teaching

R364

A

1674-9308（2017）09-0043-04

10.3969/j.issn.1674-9308.2017.09.022

国家自然基金青年项目（81602603）

基金项目：国家自然基金面上项目（81272662）

第二军医大学东方肝胆外科医院病理科，上海 200438

丛文铭