浅谈消化内科实习生临床思维能力的培养

胡平方 汪培钦 施斌

浅谈消化内科实习生临床思维能力的培养

胡平方 汪培钦 施斌

临床实习是医学生将前期所学的理论知识应用于临床实践的过程，是医学生临床思维能力形成和培养的重要时期。临床思维贯穿疾病的诊疗过程，是临床活动的核心，体现医师的临床能力。消化内科包含疾病种类繁多，医学知识面广，涉及食管、胃肠、肝胆及胰腺等多个脏器，其间关系复杂，对学生的临床思维能力要求相对较高。而临床实习生刚刚进入临床，缺乏将理论知识与临床实践有机结合的能力，往往导致临床思维找不到出发点，遇到患者出现状况也会不知所措。因此，如何变被动学习为主动学习、培养医学生临床思维能力，是消化内科临床实习带教的核心。

消化内科；临床实习；临床思维

医学是以患者为中心的实践科学，临床思维能力是医生在医疗实践中，利用医学知识对患者临床资料进行综合分析、逻辑推理，对患者实际情况做出正确决策的能力。临床思维贯穿疾病的诊疗过程，是临床活动的核心，体现医师的临床能力[1]。在目前的医疗环境中，患者对于医生的要求越来越高，因此，医学教育除了要教给学生医学的基础知识和基本技能之外，更应注重临床思维教育。

临床实习生刚刚进入临床，缺乏将理论知识与临床实践有机结合的能力，往往导致临床思维找不到出发点，遇到患者出现状况也会不知所措；此外，由于教学资源的相对匮乏，患者的法律意识加强，实习生深层次接触患者机会减少，这些都会影响临床思维能力的锻炼和培养[2]。结合我科临床实习生培养模式，对如何提高医学生临床思维能力提出以下几点建议。

1 注重临床基本功的锤炼

正确的临床思维需要临床医生具备扎实的医学理论基础[3]。临床诊疗过程包括许多与之相关的纵向和横向知识的联系，需要广泛的知识储备，只有学好基础理论、基础知识和基本技能3大基本功，才能在碰到临床问题时做到思想敏锐、触类旁通。诊断学是从基础学科过渡到临床医学各学科的桥梁课，是运用医学基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科，其重要性毋庸置疑。很多临床实习生在接触患者过程中，询问病史时，问诊毫无章法，被患者的思维左右，有时候甚至被患者牵着鼻子走，采集到大量对诊断意义不大的资料，甚至找不出主要的症状；对有鉴别诊断意义的阴性症状缺乏问诊。体格检查也存在手法生疏，查体无重点性和系统性，显得有些随意、凌乱。这样会形成一个恶性循环，患者不愿意与医学生交流病史、配合查体，学生由于患者的拒绝也会畏惧再次接触患者，不利于学生的学习。因此，针对以上情况，我科对每一位刚入科的实习生，会统一进行入科培训。培训内容除了介绍科室的规章制度和日常工作流程外，重点结合临床实际，介绍常见病种、操作规范，让学生对本科的工作有整体的认识，对后面的工作也会有一些心理准备。此外，结合消化科学科特点，重点培训消化科问病史技巧及需要注意的事项。消化内科涉及脏器、病种多，症状表现除了消化系统本身疾病外，很多其它器官的病变也可能以消化系统症状为首发表现。因此，这就要求我们在问病史时做到真实可信、不漏掉一个症状，尤其应该注重对有鉴别诊断意义的阴性症状的询问。此外，我们在临床也发现，很多同学初次来到临床，体格检查手法生疏，很多是因为不会做、害怕做而不敢去查体，这样就会失去很多机会。针对这种情况，在学生入科后，首先安排一次详尽的手把手的腹部查体示范课，学生之间要求反复练习后，才能在患者身上做到手法娴熟、准确无误。最后，病历书写质量的优劣是考核临床医生实际工作能力的客观标准之一，书写完整而规范的病历是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。在发生医疗事故争议时，病历资料更是法定的重要文件，在法庭上，它是我们医务人员在医疗活动中唯一的证据。因此，为了提高学生的病历书写质量，我科撰写了一本《消化内科示范病历》，学生可反复阅读，在模仿中不断提高自己的病历书写水平，做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。此外，每周还组织一次科室高年资主治医师授课，主要讲述最新国内外疾病诊治指南及动态。通过前期理论知识的储备及入科后一系列培训，不断夯实临床医生的理论功底，做到与时俱进，学习科学的临床思维，不断提高诊疗技术水平。

2 变被动学习为主动学习

传统的灌输教学模式，学生主动学习意识不强，理论与实际脱节，知识不能灵活应用，学习效果低下。在实习过程中，学生大多盲目依从上级医生的诊疗意见，不思考，不敢结合患者的具体情况发表自己的看法。遇到问题不自己先动脑筋，不借助查阅书籍、文献等获取答案，而是依赖教师的解答，这种被动学习难以提高临床诊治水平[4]。只有多参加临床实践，多接触患者，不断地增加自己的感性认识，使思维建立在丰富的感性认识之上，才能提高自己的临床思维能力。也有一些同学反映，不是自己不去想，而是没有头绪，理不清思路。这种现象往往是因为平时接触患者机会太少。传统的实习大多是以老师为主导，从问病史、查体到病史总结、诊断、鉴别诊断及诊疗计划制定等，老师均一一包办，学生则以观摩为主，这个过程可以帮助学生梳理之前学习过的理论知识，但是非常不利于培养学生的临床思维能力及实践能力。而结合典型病例教学可以很好的解决了这一点[5-7]。在这种模式下，学生来进行主诊，从问病史、查体到病历分析，由学生来做，老师在一旁指导。通过病史的询问，一方面锻炼学生与患者沟通的能力，另一方面老师可以了解学生对知识的掌握程度，并点评学生的问诊技巧，问诊内容是否全面、重点是否突出、条理是否清晰；体格检查手法是否正确、有无遗漏等。最后，在获取充分的临床资料后，结合实例，由学生分析归纳提炼临床特点，口头汇报病史，培养学生分析归纳的思维和表述的条理性。这样既可以锻炼学生的基本技能，也融合了案例教学法，有助于临床思维培养。在分析过程中，学生的分析可能会片面，带教老师应指导，并适当引导，鼓励学生课后查阅相关的文献，拓宽思路。课后带教老师进行点评，并总结经验及教训，培养学生的自学能力及引导学生思维，学生的认识也会更加深刻。

3 做好教学查房及疑难病例讨论教学的示范作用

医学教育中，医学生要想将理论知识更好地应用于临床，从一名医学生转变成为一名临床医生，临床教学查房显得尤为重要，是医学生成长过程中必不可少的组成部分[8]。医学强调临床实践，在临床教学查房中，应注重培养学生系统化、整体化思维，理论结合实践。临床教学查房的主要目的是为了培养医学生的临床思维，它是医生综合患者的病史、体格检查和辅助检查结果，经过系统分析，得出诊疗方案的过程，是分析、概括、逻辑等多种思维的结合。临床教学病例查房及疑难病例讨论则是培养实习医生临床思维的良好时机。科室疑难病例讨论大多是少见病或较为复杂的病例，不但要有系统全面的医学知识，也需要丰富的临床经验，是培养临床思维不可缺少的部分。医学生应该主动参与进来。在病例讨论前，学生可先自行熟悉病例；通过查阅文献，每名学生结合病例进行发言，阐述对病例诊断及治疗处理的看法，锻炼学生独立思考、查找资料、解决实际问题、表述想法的能力，培养学习的主动性和积极性。临床科室病例讨论中，教师的教学查房能起到很好的示范作用。带教老师面对不同患者时的沟通技巧，细节处体现出的人文关怀都值得学生细细揣摩。从问诊技巧、问诊用语及语气，查体的手法，到病例分析的思路等都是实习同学很好的学习机会。学生也可以通过比较学习发现自己的不足之处，更能激发其自学的兴趣。利用科室病例讨论的机会，学生通过实例学习临床思维的方法，更加形象、具体，加强学生知识运用的能力。从不同教师身上吸取经验，从不同的侧面了解和掌握知识，也可以使学生从教师的思维方式和方法中受到启迪，有利于开阔视野，拓宽思路，有利于临床思维能力的培养。

综上所述，临床教学对培养一名合格临床医生十分重要，而医学生临床思维能力的培养是其中一个重要环节。只有具备良好的临床思维能力，才能运用所学的知识对疾病错综复杂的临床表现进行综合分析、逻辑推理、鉴别诊断，从而找出问题的关键之处，并得到彻底解决，这是临床医生最重要的基本功，是鉴别一个医生水平高低的关键。

[1] 宋凡，杨光耀，元来华. 临床医学生临床思维能力的培养分析[J].中国继续医学教育，2016，8（1）：39-40.

[2] 殷晓丽，王德炳. 医学生临床思维能力培养探析[J]. 中华医学教育杂志，2014，34（1）：10-13.

[3] 安丽娜，马丽萍，赵仙先，等. 重视住院医师规范化培训生临床思维能力的培养[J]. 继续医学教育，2014，28（4）：4-5.

[4] 杨玲，梁增伟，梁建新，等. 传染病学实习中临床思维的培养[J].医学与哲学，2015，36（3B）：95-97.

[5] 刘红，吴静，林香春. PBL教学法对消化科实习学生临床思维能力培养的评价[J]. 中国现代医学杂志，2014，24（6）：61-64.

[6] 王菲，王允野. PBL结合病例分析对医学生临床思维能力培养的研究[J]. 中国继续医学教育，2015，7（7）：1-2.

[7] 金文国，谢雅萍. 早期案例教学对培养医学生临床思维能力的探讨[J]. 西北医学教育，2014，22（1）：134-136.

[8] 周宇，吴巍芸. 消化内科临床教学中医学生临床思维能力的培养[J]. 现代医药卫生，2015，31（14）：2218-2220.

Brief Talk on the Cultivation of Clinical Thinking Ability of Interns at Department of Gastroenterology

HU Pingfang WANG Peiqin SHI Bin Department of Gastroenterology,Changzheng Hospital of the Second Military Medical University, Shanghai 200003, China

Clinical rotation is the process of applying the theoretical knowledge into clinical patients for interns. And it is the most important period for the formation and cultivation of clinical thinking ability. The clinical thinking ability runs through the entire process of disease diagnosis and treatment and is the core of clinical events, which re fl ects the clinical ability of doctors. Gastroenterology contains lots of diseases and wide range of medical knowledge. It includes many organs such as esophagus,stomach, intestine, liver, bile duct and the pancreas. And their relationships are complicated. Thus, it requires higher with the clinical thinking ability.However, the interns just enter the clinic and lack the competence in ef fi ciently combining the theoretical knowledge and clinical practice. And they could not fi nd the right way in clinical thinking and might overwhelm by the situation arise of patients. Therefore, how to change passive learning into active learning and cultivate the clinical thinking ability of interns are the cores for clinical teaching in gastroenterology.

gastroenterology; clinical rotation; clinical thinking ability

G642

A

1674-9308（2017）15-0052-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2017.15.025

第二军医大学教学研究与改革项目资助（JYC2015048）

第二军医学大学附属长征医院消化内科，上海 200003