案例教学法在自发性椎管内硬膜外血肿临床带教中的应用

谢炜星晋大祥丁金勇梁德温龙飞李钺陈伟健任东成

案例教学法在自发性椎管内硬膜外血肿临床带教中的应用

谢炜星1，2晋大祥1，2丁金勇1，2梁德1，2温龙飞1李钺1陈伟健1任东成1

自发性椎管内硬膜外血肿是脊柱骨科临床教学的难点内容，需要学生掌握的知识繁多。传统讲授教学法以教师为主体，强调知识灌输、学生的主动参与度较低等不足，导致学生运用知识能力不足、自主学习意识差等问题。为克服传统教学的缺点，将案例教学法应用于自发性椎管内硬膜外血肿的临床实习带教中，可使实习生在脊柱骨科临床实习中深刻地掌握自发性椎管内硬膜外血肿的各种关键知识。

自发性椎管内硬膜外血肿；临床教学；案例教学法

自发性椎管内硬膜外血肿（spontaneous spinal epidural hematoma，SSEH）在临床较为少见，对该病做出早期诊断较难，是脊柱骨科临床带教中的难点。然而，SSEH患者一旦被误诊漏诊，可造成脊髓受压、神经根痛、甚至截瘫等严重后果。案例教学法（case-based learning，CBL）即以案例为基础的学习，其由教师提出典型案例，学生通过对临床案例的分析、讨论、整理过程，发现问题并进行学习，是一种新型的教学模式[1]。CBL教学法增加了学生学习的主动性和积极性、提高了学生临床病例分析能力以及解决问题的能力。何源[2]将CBL教学法运用于学生的临床能力培养，结果显示其优点主要包括：增加临床工作中诊治疑难危重病例的机会；拓展学生接触的病种；提高了学生的学习兴趣，培养提出问题、分析问题和解决问题的思维模式。这种模式在医学教育中尤其有用，能够培养医学生的临床实践能力[3-4]。近几年来，CBL教学被国内医学教育学家在许多学科应用并得到认可[5-7]。本文就CBL教学法在自发性椎管内硬膜外血肿临床带教中的应用进行初步的探讨。

1 病例选取、提出问题、查阅病历相关资料

临床病例的选择是CBL教学法的关键，由于SSEH是罕见病例，在脊柱骨科带教中属于难点内容，带教老师在教学过程中要根据学生的具体情况，选择一些恰当和典型的教学案例，否则会出现“欲速则不达”的情况。教师设计关于本病定义、病因病机、流行病学概况、临床表现、诊断及治疗原则等问题，要求学生通过分析典型病例，找出相对应的问题答案。同时，为了加强医学生对SSEH的认识，要求学生查阅SSEH相关文献，了解该病的最新进展，并结合所查阅的资料，提出针对该病例的治疗方法等。所以指导老师需要根据教学大纲选取典型的SSEH案例，遵循循序渐进，先浅后深的案例教学模式逐步过渡。

2 确定教学目标、查阅病历相关资料

对于SSEH这种少见病例，医学生在脊柱专科实习中首要是掌握该疾病的病因病理、临床特征以及相关的检查方法以达到能初步诊断。而学生通过主动分析SSEH案例中的知识点，找出不理解的医学术语，通过课本、文献或网络资源，查找相关资料，然后学生进行小组学习，组内开展适当的讨论。

3 临床实践、讨论与总结

在脊柱病房内，挑选典型的SSEH住院患者，由学生进行问诊及体查。对于SSEH的病例，带教老师需指导医学生详细询问发病的经过，例如发病前有无外伤或突然用力史、发病时的意识情况、发病后有无局部疼痛等，还应详细询问既往史，例如高血压史、服用抗凝药物史等。其次，需要引导学生结合患者的临床症状、影像学特点等综合分析患者情况。通过让学生自行问诊，锻炼他们问诊的技巧和能力，以此提高学生获取信息、掌握知识的能力。最后，教师根据各小组的讨论结果进行总结、点评，把学生发散的讨论结果进行综合归纳。在讨论后，教师可针对病例汇报及学生提出的问题进行总结，对病例涉及的病因、临床表现、实验室检查及影像学特点等方面进行系统总结，以达到让学生充分掌握该疾病的临床特点及初步诊断的目的。

4 CBL教学模式在实施中存在的问题

CBL 教学法也存在一些不足和局限性[8]，需注意以下几个问题：（1）CBL 教学模式来源于国外，适应于国外的教育体系，而在国内来说，CBL教学模式是一种新的教学方法，还处于摸索及试用的阶段，还没发展成为与国内教育体系融合的成熟模式；（2）带教老师应具有扎实的专业知识，对学生学习起到指导作用，并能够及时指出学生们的不足。带教老师通过病例讲述，能让学生掌握必须的知识要点；该教学方法促使教员由传统教学方法的主导地位转变成指导地位，这提高了对教员的备课的要求，教师必须投入大量精力选择临床病例，熟悉病例所涉及的专业知识，并针对病例设置问题。

5 CBL教学法在SSEH临床带教中的意义及前景

目前，我国大部分医学院校的临床教学仍以讲授法为主，学生处于消极被动的学习状态，理论与临床实践脱节。CBL教学法就是将多种教学手段运用在教学过程中，将带有典型意义的客观真实作为教学案例在课堂上展示，指导学生对案例进行分析讨论，让学生作为案例中特定的角色进入特定的实践场景进行体验，使其留下深刻的印象，甚至产生真实的感受。学生们通过寻找解决临床实际问题的方案，加深对所学知识的记忆和理解。本教研室采用CBL教学法，将抽象的脊柱骨科理论融入典型案例中，激发了学生的学习兴趣，培养了学生的逻辑思维及创新思维能力，提高了分析问题及解决问题的能力。学生们通过对临床案例进行分析讨论，锻炼了临床思维和分析能力。学生间互相学习、共同提高，提供重新认识自我、增强自信的场所。在病例讨论中，教师请指导作用，确保病例讨论能紧扣主题，顺利进行。将案例教学与授课内容有机融合，加深学生对临床知识的理解和巩固。

[1] 闵卫利，赵阳，单昌友，等. PACS影像系统与PBL、CBL教学在肿瘤临床教学中联合应用的价值[J]. 中国医学教育技术，2014，28（6）：673-676.

[2] 何源. CBL教学法在《医学心理学》教学中的实验性研究[J]. 南京医科大学学报（社会科学版），2014，14（3）：246-250.

[3] Lee BF，Chiu NT，Li CY. Value of case-based learning in a nuclearmedicine clerkship[J]. J Am Coll Radiol，2013，10（2）：135-141.

[4] 程芳，林华赋，王远胜. CBL教学法在麻醉科非麻醉专业住院医师规范化培训中的应用效果评价[J]. 中国继续医学教育，2016，8（29）：1-3.

[5] 丁晶，曾超美，张晓蕊. 以病例为基础学习教学方法在八年制医学生临床思维训练中的应用[J]. 中华医学教育杂志，2013，33（6）：903-905．

[6] 陆京伯，刘正军，林智琪，等. CBL教学在血管外科轮转住院医师培养中的应用[J]. 中华医学教育探索杂志，2013，12（8）：796-799．

[7] 张翼，何昌平，黄倩倩，等. CBL联合网络教学在口腔正畸学专业学位研究生临床能力培养中的作用[J]. 中华医学教育探索杂志，2015，14（5）：450-453．

[8] 易智慧，左川，邓蓓，等. 案例教学法应用于消化性疾病模块教学探讨[J]. 华西医学，2014，29（12）：2364-2367.

Application of CBL in the Clinical Teaching of Spontaneous Spinal Epidural Hematoma

XIE Weixing1,2JIN Daxiang1,2DING Jinyong1,2LIANG De1,2WEN Longfei1LI Yue1CHEN Weijian1REN Dongcheng11 The First Clinical Medical College, Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine, Guangzhou Guangdong 510405, China; 2 Department of Spine Orthopedics, The First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine, Guangzhou Guangdong 510405, China

Spontaneous spinal epidural hematoma (SSEH) is a dif fi cult part for the medical students in the clinical study of the spine, and it is dif fi cult to grasp the knowledge and complex. The traditional teaching method has the problems that the teacher always to be a leader, the emphasis on knowledge, so that students' initiative and enthusiasm become low. In order to overcome the shortcomings of traditional teaching, the case-based learning (CBL) was applied in the clinical practice of SSEH, which can make the interns in the department of orthopedics clinical practice in deep grasp of the critical knowledge of SSEH.

spontaneous spinal epidural hematoma; clinical teaching; casebased learning

R46

A

1674-9308（2017）15-0023-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2017.15.011

1 广州中医药大学第一临床医学院，广东 广州 510405；2 广州中医药大学第一附属医院脊柱骨科，广东 广州 510405