中美耳鼻喉科住院医师培训对比及改进策略

张天虹 刘梦婷

中美耳鼻喉科住院医师培训对比及改进策略

张天虹 刘梦婷

美国住院医师规范化培训经过多年的探索和完善，已基本完成全美住院医师“同质化”的目标，即社区医院的医生和知名附属医院的医生专业素养和临床水平并无差异。然而住院医师规范化培训制度在我国刚刚普及，耳鼻喉科又更具专业性，因此亟需培养出一批在临床技术和沟通能力兼备的耳鼻喉科住院医生。文章通过对比中国和美国住院医师的培训情况，结合我国的具体国情，对耳鼻喉科住院医师培训提出改进策略及展望。

耳鼻喉科；住院医师培训；中美对比；改进策略

住院医师培训是医学院毕业生在上级医师指导下完成临床实践的过程，通过严格规范及考核在某一医学专科中掌握必备专业知识、合格技能及良好的工作态度[1]。经多年，美国已形成了规范的住院医师规范化培训制度。相比之下，我国的住院医师规范化培训制度起步较晚，耳鼻喉科又更具专业性。因此,我国的耳鼻喉科住院医师的培训制度亟待改进。

1 中美住院医师培训对比

1.1 美国现状

1.1.1 美国的医学教育 美国的医学教育是世界上最严格的教育之一。其“出口”和“入口”都非常的严格[2]。美国的医学教育属研究生教育范畴，申请者要具备优秀的大学本科成绩和美国医学院的入学成绩，即所谓的严格的“入口”。进入医学院后还要经历四年的医学教育，期间要通过美国行医执照USMLE的前两部分的考试，毕业后可获得医学博士学位。毕业后还要历经3～8年不等的住院医师及专科住院医师的临床规陪，期间要通过USMLE的最后一部分考试、每年1次的相应专科的全美统一考试、专科认证考试，方可获得在美国的行医资格[3]。以上即是美国医学教育的严格“出口”。

1.1.2 美国的医学执业考试 美国医学生在经历规陪期间必须要通过美国执业认证USMLE的全部考试，这与国内开展的住院生“四证合一”有相似之处，但美国医生的行医执照并没有那么简单。USMLE共分为3个部分，其中Step 1是基础医学考试，要在医学院第2年完成，主要考察医学生应用基础知识行医能力。Step 2是临床医学考试[4]，要在医学院的第3年或第4年完成，考察医学生应用临床技能行医能力。Step 3是综合医学考试，要在规陪的前3年内完成，考察医学生综合能力，从而判断其是否具有独立行医的能力。可以看出，美国的行医执照至少要在5～7年才能获得，其中每1个步骤的不合格都会延长这个过程。如此严苛的行医执照考试也是确保美国医生“同质化”的必要条件。

1.1.3 住院医生的培养 美国医学院的学生们完成了4年医学院的学习后，开始进入各医学专业做住院医师，也将开始3～8年的住院医师规范化培训。美国住院医师培训机构是由美国研究生教育资质认证委员会（ACGME）统管，全美每个具体的外科培训计划都是类似的，这也是保证规培后的住院医师“同质化”的前提。

美国住院医师规范化培训的基本构架是以小组为单位的，每个小组由1名主管医生、1名2年级住院医师或3年级住院医师，还有2名1年级住院医师组成。美国住院医师规培的最大特点是递进性，住院医生每年的轮转的要求和责任大不一样。2年级住院医师必须有带教1年级住院医师的能力，而3年级住院医师必须有带教1、2年级住院医师的能力，即住院医生不能只自己学还要能带教，随着年级的增长，住院医生的责任逐渐增大，也逐渐培养出独立诊断、独立治疗的能力[5]。

具体到每天的医院的轮转和学习，住院医师每天的工作由早报告、单独查房、主治医生查房、午餐讲座、下午写医嘱和写病历、晚上值班、不定期的病例报告会、杂志新论文分享等学习组成，由此可见，美国住院医生是十分辛苦的，也正是这种磨炼实现了住院医师“同质化”的目标。每天住院医生在主管医生查房前，已经制定好了每个患者当天的诊疗计划，主管医生随后查房时如果对住院医师的处理有不同的意见，便会指导住院医生加以修改以有针对的教学。住院医师午餐讲座和早报告，几乎是美国所有住院规培中心遵循的训练的方法之一。午餐讲座人可以是本学院或者医学院的教授、带教主管医生，也可以是外院请来的专家。讲座的课题可能涉及到本学科的方方面面，一般1 h的课程以一个专题为主。3年的住院医师规范化培训按部就班地进行，该过程中住院医师和带教老师都十分刻苦认真以保证了规范化培训的质量。

1.2 国内现状

1.2.1 我国的医学教育 由于国情和医疗体制的不同，我国的医生与美国医生的成长有很多不同之处，我们离住院医师“同质化”的目标还有很长一段距离。

我国的医学院的“入口”和“出口”没有美国那么严格，医学院之间的差距也比较悬殊，北京、上海等一线城市的医学院门槛很高，但也有一些三、四线城市的医学院门槛相当低，这样，也从第一步拉开了未来医生之间的差距。一般临床医学生要在医学院学习五年，其中前两年在学校学习基础医学，后三年边学习临床医学边到相应科室进行课间实习和生产实习。由于临床工作十分繁忙，实习的带教老师没有更多精力用在带教上，再加上一些学生在大四或大五的时候准备研究生入学考试，忽略了临床实习，导致5年下来学生们的临床技能掌握欠佳。

1.2.2 我国的住院医师规范化培训 2013年卫生厅发文，要求2015年各省全面启动住院医师规范化培训工作，于是医学院毕业的学生无论是否考取研究生，都需要参加住院医师规范化培训。住院医师规范化培训的时间是33个月，培训完成后要参加国家统一考试，通过者授予专业资格证书，这也是晋中级的必要条件，此阶段主要着重培养医师的临床能力。之后还要参加2年或更久的专科医师培训，并取得专科资质证书，此阶段则着重培养医师对疑难危重症的处理能力[6]。这是保证住院医师“同质化”的必经之路，只是这条路才刚刚起步，还有许多问题需要完善，因此，必须制定出一个能让医学生真的有所获、有所得，而非留于形式的“中国特色”住院医师培训体系。

1.2.3 我国耳鼻喉住院医师规范化培训 耳鼻喉住院医师的培训时间为33个月，其中轮转耳鼻喉各亚科27个月，其中包括鼻科病房、咽喉科病房、头颈外科病房各4个月，耳科病房6个月，门急诊9个月。相关科室轮转6个月，其中包括急诊、普通外科、麻醉科、放射影像科各1个月，重症监护病房2个月。其培训方法是导师制，即每个学员配备一名副高职以上级别的导师，对学员的培训工作全程负责。还包括科室组织的2周一次的学术讲座和文献超读。每一阶段的都会有出科考核，成绩会加入到最终评估中。培训的内容根据临床的常见程度和难易度分为了掌握、熟悉和了解的内容。培训要求分为基本要求和较高要求，基本要求是对病种及病例数的要求、基本操作的要求，较高要求是对耳鼻喉常见手术的要求。

2 针对耳鼻喉科住院医师培训的改进策略

虽然中美文化和国情差异显著，但住院医师规范化培训的目的是一样的，即培养“同质化”医师。美国住院医师规范化培训已趋成熟，因此结合我国国情，对比中美住院医师培训的差异，以下针对我国的耳鼻喉科住院医师培训提出以下改进策略[7]。

（1）在美国，规培期间住院医师既是被培训人员也是培训人员，2年级住院医师便有带教1年级住院医师的责任，3年级有带教1、2年级的责任。这不仅提高了住院医生的教学能力，也有效避免了由于带教老师临床工作繁重没有时间指导学员的问题。有很多事情带教老师不可能亲力亲为，这时高年级住院医师就可以承担起“导师”的责任，在解决问题的同时也会有所收获，是一个很好的方式。

（2）在美国，每个2级学科都会配备一名住院医师培训主任和总住院医师[8]。这两个位置对一个培训机构的成功也是非常重要的因素。培训主任可以是2级学科主任也可以不是，他专门管理住院医生和带教老师，负责每1年住院医师的培训和招收，并每6个月对每一位住院医师做全面的评价并提出改进的推荐和措施。他还要对带教老师进行筛选和定期考核，以达到规培带教医生资质的统一。住院总医师是由已经3年规培毕业的医生来担任，他们的主要工作是为住院医师和医学生们做医院轮转的排班和兼任教学的任务。在我国，教学秘书和美国总住院医师职责类似，但却缺少住院医师培训主任这个职务或有的学科由科室主任兼任但却没有起到很好的监督作用。由于国内患者量大，临床任务繁重，科室主任很难有更多的精力投入规培工作，为确保规培工作的质量，建议将规培主任和科室主任分开，设立专门主管规培的主任，和规培秘书配合，负责规培的选拨、监督和考核工作。

（3）在美国，住院医师培训有很严格的评价系统，每个住院医生完成任何1个月的轮转后会得到来自更方面的评价，有带教导师对学员的评价、高年级住院医师对低年级医师的评价，与此同时，学员也会对带教导师和高年级住院医师评价，即所谓的双向评价。这些评评价内容是对学员和带教导师保密的，汇总到规培主任那里，规培主任会根据评价反馈的情况与住院医师沟通交谈，及时指出优缺点，并提出改进的具体措施。在国内，规培也有评价系统但却没那么严格，学员也会得到来自更方面的评价，但评价的反馈环节却欠缺，很多时候评价只是一种形式并没有落实到实际。因此就错失了了解自己缺点和提高的环节，这一点值得我们改进[9]。

（4）在美国，住院医师规培的一大特点是递进性，住院医师每年轮转的要求和责任大不一样，2年级住院医师把自己从第1年的单纯执行上级医生的指示和完成任务转化为主导制定诊疗方案并指挥下级医生完成日常医疗工作的培训上。3年级住院医师的学习和培训把这种医疗知识和能力在临床中运用的更为成熟的过程。而在国内，这种递进表现的并不明显，很多住院医师都是机械的完成上级医生指派的任务，并没有独立诊断、治疗的过程。建议给进入高年级的住院医师带教低年级住院医师的教学任务，并给其独立管理患者的机会，包括接诊、诊断、提出治疗方案等全部过程，完成后由带教老师评判并给出改进意见。

3 关于耳鼻喉科住院医师培训的展望

美国的患者对规培后的医生有充分的信心和信任，所以他们就不会因为一些小病而去大城市或者是医学院的附属医院，避免了医疗资源的浪费。这一点在中国恰恰相反，中国民众普遍认为大城市或是附属医院的医生才是最好的，所以不惜千里迢迢到大城市来看病，造成了二三线城市患者量越来越少，相应医生见的病种和经验减少，而一线城市的患者量巨大，有的患者需要排很久才看上病，可能会因此延误病情，这也形成了恶性循环。而我们住院医师规范化培训的最终目的就是达到住院医师“同质化”，扭转这样的局面和观念。

住院医师规范化培训的目的是培养出有爱心、有同情心、责任心，尊重并敬畏生命的医生，选拨出能耐受长时间工作，即使疲惫的情况下也能集中精力，能承受紧急情况下的压力，能成为医疗团队中的一员，会与人打交道而且愿意为人服务的人才。相信能达到以上要求的医生一定会得到民众的信任，而在这个过程中，需要各方面的努力和配合，需要接近于残酷的选拔和培训，任何环节的缺失或缩水都会降低这个标准。我国的住院医师培训还有很长的路要走，但起码我们在路上，并为之努力着。

[1] 马英. 住院医生规范化培训在实践中的思考[J]. 川北医学院学报，2011，26（2）：203-206.

[2] 陈雄鹰. 美国医生的同质化是如何达到的[J]. 海外医学教育网，2016－7－29.

[3] 周蓝波，周国平. 美国医学教育的现状与思考[J]. 中华医学教育杂志，2015，35 （3）：470-473.

[4] 陈梁. 美国医师执照考试及对中国医学教育和执业医师考试的启示[J]. 中国高等医学教育，2012（9）：18-19.

[5] 高珊. 从美国的教学管理看中国住院医师的规范化培训[J]. 世界中西医结合杂志，2015，10（8）：1159-1161.

[6] National Health and Family Planning Commission of the People’s Republic of China. Resident Standardization Training Standards[EB/OL]. 2013：6-3. [中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.住院医师规范化培训标准[EB/OL]. 2013：6-3.

[7] 崔永，王天佑. 从美国住院医生培训看中国住院医师规范化培训的挑战和方向[J]. 中国肺癌杂志，2016，19（6）：321-327.

[8] Bent JP，Fried MP，Smith RV，et al. Leadership Training in Otolaryngology Residency[J]. Otolaryngology Head and Neck Surgery，2017，156（6）：1078-1079.

[9] 董美丽. 美国住院医师规范化培训考核评价现状与借鉴[J]. 中国高等医学教育，2015（12）：25-26.

Comparison of the Otolaryngology Residency Training Between China and America as Well as Improvement Strategies

ZHANG Tianhong LIU Mengting Department of Otolaryngology &Head and Neck Surgery, The First Af fi liated Hospital of Harbin Medical University, Harbin Heilongjiang 150001, China

After years of exploration and perfection of the standardized residency training in America, the homogenization of all-American residents has almost been achieved, which means the similar clinical level of the residents in community hospitals with that of the residents in the famous af fi liated hospitals. However, the resident training system in China has been developed only for a short period. Moreover, otolaryngology is one of the most professional medical subjects. Therefore, it’s urgent to cultivate excellent otolaryngology residents with high clinical level as well as good communication skills. Considering the speci fi c conditions in China, several feasible improvement strategies have been proposed by the comparison of the otolaryngology residency training between China and America.

otolaryngology; residency training; comparison between China and America; improvement strategy

G642

A

1674-9308（2017）15-0013-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2017.15.006

哈尔滨医科大学附属第一医院耳鼻咽喉头颈外科，黑龙江哈尔滨 150001