张靖敏教授针药并用治疗子宫脱垂的经验

张应虎 牛巧能

张靖敏教授针药并用治疗子宫脱垂的经验

张应虎 牛巧能

（河南中医药大学针灸推拿学院硕士研究生2014级，郑州450008）

子宫脱垂是妇科常见病、多发病，严重影响着妇女的日常生活。张靖敏教授在运用中医中药、针灸疗法等治疗妇女经、带、胎、产和杂病方面拥有丰富经验。张教授针对子宫脱垂“发作期以邪实为主，缓解期以正虚为主”的病机变化规律，逐步形成了针、灸、药合理配用分型辨治子宫脱垂的方法，即将其分为虚、实两大证型，并在“正虚者治其本，健脾补肾以举其陷；邪实者治其标，清热祛湿兼化其瘀”两大治法指导下，分别以自拟加味补中益气汤和四妙散加味为主方，并配以百会、气海、关元、三阴交为主穴进行辨治，方精穴简，疗效显著。

子宫脱垂；针药并用；名医经验；阴挺

张靖敏系河南省中医院主任医师、教授，1966年毕业于河南中医学院中医系本科，毕业后被分配到云南省德宏州农垦医院从事中医内科诊疗工作，1989年被调至河南省中医院从事中医内、妇科及针灸临床工作至今已达50余年。张师医风严谨，临证断病主张四诊合参，且专于望舌诊病，精于脏腑辨证和八纲辨证，擅长中医针灸药合理配用治疗内、妇科常见病、多发病与疑难病，在子宫脱垂的诊疗方面，尤有独到经验。笔者有幸跟师临证多年，今不揣浅陋，将恩师多年诊治该病所得临床经验总结于下，供同道们参考。子宫脱垂，中医文献称之为“阴挺”“产后阴脱”产肠不收”等，即子宫下垂低于正常位置，甚则部分或全部脱出于阴道口外的病变。临床根据其脱垂程度的不同，有Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度之分。本病多见于多产，难产及正虚体弱之已婚产后妇女。

1 病因病机

关于子宫脱垂的病因病机，古代医家多以“正虚产伤，冲任不固，因虚致脱”来立论，如隋代巢元方《诸病源候论·产后阴下脱候》曰：“产后阴脱者，由素有虚冷，因产用力过度，其气下冲，则阴下脱也”[1]。至明代张景岳《景岳全书·妇人规》曰“妇人阴中突出如菌、如芝，或挺出数寸，谓之阴挺。此或因胞络伤损，或因分娩过劳，或因郁热下坠，或因气虚下脱，大都此证”[2]，明确将本病之病机总结为虚、实两端，即“郁热下坠”为实，“元气下脱”为虚，且不论虚实，都有“或因胞络伤损，或因分娩过劳”的共同致病因素，即多次分娩，或因生产时或其他原因导致胞络损伤，或素有郁热夹湿流蓄下焦，或正值气血虚弱之际生产等都是发生子宫脱垂的主要原因。张教授经长期临床实践观察认为，凡子宫脱垂日久不愈者，必然反复发作，并呈现“发作期以邪实为主，缓解期以正虚为主”的病机变化规律。并进一步指出，邪实者，多湿热下注，久则夹瘀；正虚者，多脾虚气陷，穷必及肾。

2 辨证论治

子宫脱垂的发病原因虽有上述多端，然究其病机根本总不离“气血虚弱，升举无力”，正如元代朱丹溪所云：“妇人产子后，阴户中下一物，如合钵状，有二歧……此子宫也，必气血弱而下坠”[3]。历代医家据此病因病机，将“益气升陷法”确立为治疗本病的根本大法，如明代薛立斋曰：“阴挺下脱，当升补元气为主”[4]，明确指出以“升补元气”为主治疗本病。清代傅青主曾立有专方“补气升肠饮”[5]以专治本病。张教授在继承前人经验的基础上，通过长期临床实践观察，发现本病发生过程中尚有“邪实”与“正虚”的不同，因此她强调，子宫脱垂虽以正虚为本，但临床上因虚致实、虚实夹杂者并不少见，故治疗时绝不可脱离“补虚泻实”的基本治则，一味蛮补，而应遵循仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的法则辨证论治。

2.1 正虚者治其本，健脾补肾以举其陷生产后子宫脱垂反复不愈，时轻时重而无子宫局部充血、溃疡等，多见于体质羸瘦之人，亦可见于部分虚胖者，常因久坐、举重、劳累及房劳等诱发，平卧休息后脱出部分多可自行回纳缓解，伴声低气短，神疲乏力，面黄食少，腰膝酸软，小腹坠胀，白带清稀量多，大便溏薄，小便淋沥等，舌质偏淡，脉细弱无力，此为脾虚气陷所致。若病程日久波及于肾，可致脾肾气虚，或脾肾阳虚，呈现一派正虚机能衰退之象。

治疗：以健脾益气，升阳举陷为主。方用加味补中益气汤（生黄芪15～30 g，升麻3 g，柴胡6 g，潞党参10～15 g，土炒白术9～15 g，茯苓15 g，青皮9 g，陈皮9 g，全当归9～15 g，桔梗6 g，芡实15 g，炙甘草3 g）。肾虚者，重用芡实至30 g，并选加炒杜仲、金樱子、菟丝子、补骨脂、鹿角胶、桑寄生、巴戟天等补肾固胞之品二、三味。针灸以百会、气海、关元、三阴交（双侧）、足三里（双侧）为主穴。肾虚可加肾俞、太溪。以上腧穴均先施以常规针刺补法，即嘱患者排完尿后，先予气海、关元直刺1.5寸，得气后行提插补法使针感放散至前阴部，三阴交、足三里均直刺1.5寸，百会平刺1寸，肾俞、太溪均直刺1寸，各穴得气后亦施提插补法，留针20 min，每10 min行针1次。起针后用艾条重灸（悬灸）百会穴20 min。脾肾阳虚者，可同时灸双侧足三里、肾俞各10 min。

注：发作期中药煎汤内服，每日1剂，症状消失后可改用补中益气丸巩固治疗；针灸治疗发作期每日1次，症状缓解后可隔日1次以巩固疗效。

2.2 邪实者治其标清热祛湿兼化其瘀平时性情急躁，木郁克土，或嗜食辛辣油腻，伤及脾胃，或素体湿盛，蕴久化热，湿热内生，恰逢生产后气血大亏，胞宫失养，湿热乘虚下注，导致子宫脱垂；或子宫脱垂反复发作，若脱出部分不能及时还纳，感受湿毒秽浊等外邪，邪气乘虚上犯胞宫，导致气血阻滞，表现为脱垂子宫痛痒，充血，溃疡等，伴发热，小腹或少腹疼痛，带下量多，色或黄或白，质稠如脓，有臭味，舌苔多黄白相间厚腻或黄厚腻，脉濡数或弦数，此为湿热下注所致。若病程日久波及血分，可致血络瘀阻。

治疗：以清利湿热为主。方用四妙散加味（炒苍术10～15 g，黄柏3～15 g，薏苡仁30 g，川牛膝10～15 g，黄芩10～15 g，枳壳30 g，全当归9～15 g，益母草10～15 g，生甘草3 g）。若久病瘀血内阻，伴痛经，月经量少，色暗红，有血块者，可酌加赤芍、川芎、桃仁、红花等。针灸治疗以百会、气海、关元、三阴交（双侧）、阴陵泉（双侧）为主穴。伴痛经可配次髎。其中三阴交、次髎均直刺1.5寸，其余诸穴刺法同前，各穴均采用中、重度刺激量，且只针不灸。

注：湿热下注者，临证时可据湿与热的主次而灵活调整苍术与黄柏、黄芩的比例，或重用炒苍术，或重用黄柏、黄芩；经以上治疗局部充血、溃疡、疼痛等症状解除后，如有正虚脉症，可逐渐过渡至扶正治本为主，将上述两方化裁合用，同时配合针刺百会、气海、关元、三阴交，以巩固疗效。

总之，临证之际，一定要根据具体病情的标本缓急、轻重主次而灵活选用上述两大治法，或一法独用，或双法并施，或先补后泻，或先泻后补。特别是对虚弱久病患者，以针灸药并用之综合疗法辨证施治，多能取得佳效。

3 典型病例

李某，女，33岁，河南襄城人，2016年8月16日初诊。主诉：子宫下垂10余年，加重并频繁脱出1周。现病史：患者自诉10余年前生产第二胎后月余，正值农忙季节，遂下地干重体力活后出现下腹部坠胀感，伴腰酸不适，未予重视，后来常因劳累、站立过久时有反复，但经卧床休息可缓解。1周前因劳累过度下腹坠胀感加重并阴道口有异物脱出，自行用手还纳，但仍频繁脱出，经人介绍就诊于张老。症见：阴道口脱出异物如核桃大两团，伴少腹坠胀，白带多，阴痒，气短，腰疼腿酸。饮食二便正常。舌质偏淡，舌尖部苔薄白，中根部苔淡黄白相兼厚细腻，津可，舌体偏胖，边有浅齿痕。右脉沉弱偏缓，左脉沉实有力。诊断：子宫脱垂（Ⅱ度），辨为脾虚气陷夹湿从热化下注证。治法：健脾升阳，兼祛湿热，针药并用，内外同治。

治疗过程：①药物治疗：生黄芪15 g，升麻3 g，青皮9 g，柴胡6 g，潞党参12 g，茯苓15 g，陈皮9 g，土炒白术9 g，全当归9 g，桔梗6 g，薏苡仁30 g，芡实15 g，甘草3 g。1剂，水煎取汁400 ml，分两次空腹温服。②针灸治疗：取穴：百会、气海、关元、三阴交（双侧）。操作：同上，百会先针后灸。

8月18日二诊：患者诉第1次治疗后回家途中即觉好转，脱垂已回，下坠感消失。处理：仍针灸上穴，上方去当归、薏苡仁，续进1剂。

8月20日三诊：自诉已明显好转，自觉脱垂已痊，唯腰酸未复。再进上方1剂，并针灸上穴加提托穴进一步巩固疗效。为防复发，后继按上法隔日针灸1次，连续治疗5次，并配合内服补中益气丸调治20余天而痊，6月后随访未再复发。

按语：本例患者病程达十年之久，终致子肠频脱难收，且伴气短腰酸、白带量多，此正是久病气血虚弱所致，治当健脾补肾以举其陷，遂予加味补中益气汤，方中生黄芪、潞党参、土炒白术、甘草甘温健脾益气，升麻、柴胡、桔梗清轻上浮以升阳举陷，茯苓、薏苡仁甘淡渗利，使湿热从小便而出，佐以芡实健脾补肾、固摄真元，使先后天相资，复佐以青陈皮、全当归以流通气血、理气助运，使全方补而不滞，诸药合用以治其内。复予针刺胞宫局部，专主胞胎之任脉要穴气海、关元，调理冲任，益气固胞；足三阴经之交会穴三阴交调理肝、脾、肾三脏以系胞；足三里理脾胃，补虚弱，以助气血生化之源；同时重灸百会，由于此穴会诸阳于巅顶之上，连督脉而直通胞宫，灸之可速达升阳举陷，固摄胞宫之捷效。诸穴合用从外治内。针灸药并用，内外同治，最终取得理想效果。

[1]隋·巢元方撰.南京中医学院校释.诸病源候论校释[M].2版.北京:人民卫生出版社，2009:205.

[2]明·张景岳著.景岳全书[M].北京:人民卫生出版社，2007:908.

[3]清·沈又彭著.沈氏女科辑要笺疏[M].太原:山西科学技术出版社，2010:68.

[4]明·武之望著.济阴纲目[M].北京:人民卫生出版社，2006:188.

[5]清·傅山.傅青主女科[M].欧阳兵，整理.北京:人民卫生出版社，2006:98.

Experience of Professor Zhang Jingmin in the Treatment of Uterine Prolapse with"Acupuncture and Medicine"

ZHANG Yinghu,NIU Qiaoneng
(Grade2014Graduate,DepartmentofAcupunctureandMoxibustionofHenanUniversityofTraditionalChineseMedicine,Zhengzhou450008,China)

Uterine prolapse is a common gynecological disease,and it seriously affects the daily life of women.Professor Zhang Jingmin who has a wealth of experience in treating gynecological disease of menstrual diseases,leukorrhagia diseases,fetal disease,postpartum disease and miscellaneous diseases by Chinese medicine,acupuncture and other treatment.Professor Zhang thought that the key pathogenesis of gynecological disease"during the attack period,excess of pathogen is the main factor,and the remission period is healthy energy deficiency",and gradually formed a therapeutic method,combining with acupuncture,moxibustion and medicine to treat this disease.That is the disease is divided into two types of deficiency and empirical,and under the guidance of two treatment methods of"strengthening body resistance to weakened body resistance,tonifying spleen and kidney for ascending;treating symptoms to excess of pathogen,clearing heat and dampness,promoting blood circulation for removing blood stasis".Using Buzhong Yiqi decoction and Simiao powder as the main prescription separately,and accompanied by GV20,CV6,CV4 and SP6 as the main points for governance,there are concise prescription and simplified acupoints,and significant effect has been obtained.

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10.3969/j.issn.1672-2779.2017.10.034

1672-2779（2017）-10-0076-03

：张文娟本文校对：张靖敏

2017-04-01）