住院医师规范化培训在重症医学科临床教学中的探讨

重症医学（critical care medicine，CCM）是研究任何损伤或疾病导致机体向死亡发展过程的特点和规律性，并根据这些特点和规律性对重症患者进行治疗的学科[1]。重症医学科将原来分散于各专科的危重症患者进行集中救治，具有多学科交叉的特点。既整合了医疗资源，又可使患者得到最大化的获益。由于危重患者病情变化快，如何在短时间内对病情准确判断并处理，对重症医学科的临床医师来说是一种挑战。而重症患者常常在普通病房时就有征兆，对于普通专科医师来说，同样要具备早期发现危重患者及处理的能力。因此，要求临床医师具有敏锐的观察能力及熟练运用专业知识的能力。住院医师规范化培训过程是培养合格临床住院医师的必经之路，近年来国内广泛开展了对住院医师规培工作的管理模式与管理路径的相关研究[2]。医师规范化培训的目的是为了让医生能够更加全面地了解疾病，更加系统的学习医学知识，从而更好地完成日后的工作[3]。随着住院医师规范化培训制度的不断完善，重症医学科同样是住院医师规范化培训的重要一环。然而，由于重症医学科尚处于发展阶段，临床教学亦是处于摸索阶段。本文根据临床规培医师的特点，探索分析重症医学科规培医师的具体开展模式。

1 临床技能培训

规培医师在进入临床阶段前常常已经经过了严格的基础理论知识以及技能培训。但是，理论常常与现实有差别。临床中面对的是重症患者，许多情况下需要进行紧急操作，来不及等待上级医师指导。因此，技能培训是需要重点关注的。那么，该如何做好规培医师的临床技能培训呢?首先是要反复进行模拟练习，多看操作视频，多练习，带教老师把关，并进行严格的考试后再进行实际操作。操作练习过程中应培养无菌观念以及按培训步骤进行。既可以培养良好的操作观念及习惯，又做到在真正的实操中不慌乱。同时，病房有老师在进行操作时，规培医师应在旁观看并予配合，操作者在保证操作顺利完成的过程也应给予讲解操作过程。最后，在熟练掌握后，应给予规培医师独立操作，但仍应有上级医师在旁予以纠正。而针对不同专业来源的规范化培训医师，应对与其本专业相关联的技能略有侧重。比如：外科规培住院医师在重症医学科受培目的就是要建立有效的解决问题的能力和高级思维能力，获取对外科患者术前的整体评估、术中术后并发症处理的重症医学专业技能，实现向独立、合格的执业外科医师的角色转变[4]。

2 临床思维培养

临床思维是指临床医生根据患者的临床症状、体征、实验室检查结合自己已有的理论知识初步形成临床诊断和制定治疗方案的思维过程[5]。危重患者常常不是需要解决一个专科问题，而是多个专科问题交汇。因此，对临床思维的培养要求更高，需要从方方面面考虑问题以及解决问题。这就要求重症医师不但有一定的专科知识，还要有多方面思考分析问题的思维。理论学习阶段常常是以系统，以单个病种来进行从病因、发病机制、临床表现、诊断、治疗的步骤来进行，规培医师常常形成了定向思维，不能综合分析及考虑问题。在实际临床工作中，每周应定时抽取典型及疑难病例进行讨论。由规培医师进行病例内容提炼，汇报病史，之后进行病情分析并提出问题，最后上级或带教老师进行点评。开医嘱的过程也是一个不断思考的过程，规培医师在开完医嘱后带教老师应严格把关，并逐一分析医嘱的合理性。

3 临床教学查房

临床教学查房的根本在于通过规范化流程提升下级医师综合诊治水平，同时完成相应的临床任务。因此，突出教学互动是临床教学查房最显著的内涵特征[6]。通过查房将基础理论知识与临床实践融会贯通，逐步培养出独立思考、处理问题的能力。临床教学查房前，规培医师应准备好汇报病史的工作。由于重症患者在重症病房治疗期间主要是各系统器官功能的维护，因此，应培养规培医师按照各系统进行复习并汇报病史的习惯，先汇报存在主要问题的系统，汇报完毕后进行总结分析，并提出问题及需要解决的问题。上级查房医师也应根据规培医师提出的问题进行进一步的分析讨论，给出自己的见解及建议。

4 病历书写

病历书写在临床工作中是不可或缺的一环。既可培养临床医师归纳总结的临床思维，又是给患者留下就诊经历的记录。为日后的临床工作提供教学、科研甚至经验总结的有力证据。临床医师在书写病历过程中，也是不断的思考以及发现问题的过程。目前随着电子化病历的普及，大大减轻了临床一线医师的工作强度，医师可以留取更多的时间关注患者。然而，目前病历书写质量却较前下降，甚至出现一些低级的错误，成为日后医患纠纷的把柄。究其原因，是模板的复制黏贴所致。为了快速的完成病历书写，临床医师常常将模板的内容稍加改动就完事，没有认真根据患者现实病情进行分析并记录。针对此类现象，应对规培医师病历书写进行规范，要求在病史记录过程中，一定是经过自己采集并总结，不能照搬模板，书写病程记录亦应如此，在患者调整治疗方案及用药中，应加以分析。同时带教老师应每日对规培医师书写的病历进行修改。

5 严格执行交接班制度

重症患者病情涉及各系统，变化快，这就要求临床医师不但对患者病情非常熟悉，同时需面面俱到。交班的过程也是临床医师对患者病情进一步熟悉及提炼分析的过程，规培医师同样要具备此能力。根据重症患者的病情特点，本研究制作了详细的表格进行交接班。表格内容以患者各系统进行，包括一些体征的变化、治疗方案的调整、实验室检查的变化、以及目标导向治疗。由管床医师每日填写并详细交代接班医师。接班医师值班中可根据交班医师的目标治疗进行调整治疗方案。这样可以避免不是管床医师不了解患者病情的弊端，同时也可以更及时的更新调整患者的治疗方案。

6 临床工作外知识更新

重症医学科是一门新兴学科，与各专科融会贯通，目前很多治疗尚处于起步阶段。因此，重症的知识更新是日新月异的，指南每年都有新发布。这就要求临床医师不断的学习及进行知识的更新，更好的顺应发展，规培医师更是如此。在临床工作之余，应合理的安排规培医师进行知识更新的培训。比如每周安排小讲课，以小专题的形式进行，每周进行一个小知识点的更新。讲课既可以是带教老师进行教授，也可以安排规培医师进行讲课。同时，也可以开展形式多样的专业知识比赛。比如进行知识抢答竞赛，也可以针对某一个目前诊断及治疗尚有争议或热点的问题进行辩论比赛。在准备比赛的准备的过程中，就要求不断的查新，广泛阅读相关的论文，了解目前国内外诊疗新动态。这是一个快速提升的好方法。目前，网络技术在迅速地发展，移动学习平台也应运而生。移动学习平台，指的是依托于目前成熟的网络技术、智能移动终端、医院管理系统等，将传统教学和网络教学向移动终端迁移，建成集教学、教务管理，技能培训，资源分发，反馈互动等于一体的综合信息平台[7]。工作之余，可以利用移动学习平台进行知识的更新及交流，针对临床工作中的问题进行讨论互动。有机会外出开会学习者，也可以快速通过移动学习平台与大家进行学习心得分享。

7 重视人文关怀，培养医患沟通能力

危重症病房与普通病房不同，患者由于病情危重，常常不能表达身体不适及与医护人员进行沟通。因此，医生绝大多数时间都是在与患者家属沟通病情，患者家属不能陪护在身边以及对患者病情的不了解，是产生医患矛盾的重要因素。林晓玲等[8]采用问卷调查方式对ICU住院的危重患者家属进行调查，发现ICU患者家属状态焦虑与特质焦虑得分均高于正常人群。有效的医患沟通能够起到合理治疗、化解误会的作用[9]。规培医生由于工作时间短，临床经验相对少，专业知识较局限，在和患者家属沟通时常常把握不好沟通技巧。因此，规培医师在进行医患沟通时首先是学习阶段，上级医师与患者家属沟通期间，规培医师应跟班；其次是自己主动沟通，上级医师陪同，有需要补充时进行补充，最后就是独立完成阶段。

综上所述，危重症患者的救治是住院医师规范化培训的重要组成部分。在临床工作中，无论哪个专科都有危重症患者及潜在危重患者，如何早期进行识别、诊断及针对性治疗，是一位医师的职业素养的体现。因此，重症医学科在对规培医师进行教学的过程中，尤其应注重培养规培医师良好的临床思维以及熟练的技能操作，并注意培养人文关怀及沟通的能力。

[1]刘大为. 重症医学的发展[M]//刘大为. 实用重症医学. 北京：人民卫生出版社，2010：1-5．

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[5]刘娜，张颖莹，方路，等. 探讨如何提高规培医师入科教育教学质量[J].西北医学教育，2014，22（1）：207-208.

[6]邹志康，孙金杰，吴颖超，等. 住院医师规范化培训临床教学查房的实践与体会[J]. 中国医院管理，2014，34（11）：39-41.

[7]谷绥庆，高伟芳，夏建春，等. 医学教学的移动学习平台设计与教学实验[J]. 数学的实践与认识，2013，43（7）：45-49.

[8]林晓玲，陈碧贞，魏志勇. ICU危重患者家属焦虑状况调查与分析[J]. 广西中医药大学学报，2013，16（1）：116-117.

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