叶人主任医师从肝胃论治慢性咳嗽经验※

黄佳杰方媚媚袁拯忠叶 人*

（1 温州医科大学第一临床学院，浙江 温州 325000；2 温州医科大学附属第一医院中医科，浙江 温州 325000）

叶人主任医师从肝胃论治慢性咳嗽经验※

黄佳杰1方媚媚2袁拯忠2叶 人2*

（1 温州医科大学第一临床学院，浙江 温州 325000；2 温州医科大学附属第一医院中医科，浙江 温州 325000）

慢性咳嗽是指病程超过8周，以咳嗽为主要症状，而胸部X线检查无明显异常的临床症候群。导师叶人在治疗慢性咳嗽上有着丰富的临床经验，认为肺肝胃气机失调是导致发病的重要原因，并擅长从肝胃论治，在临床实践中运用自拟和胃解郁汤加减治疗各种类型的慢性咳嗽，取得一定疗效。本文主要介绍叶师治疗慢性咳嗽的理法方药并举隅验案，以飨同道。

叶人；咳嗽；肝胃论治

叶人，主任中医师，硕士生导师，系全国第三批优秀中医临床人才，浙江省中青年临床名中医，温州市名中医。叶师从事中医内科临床27年，治疗慢性咳嗽见解独到，尤其善于从肝胃论治。笔者跟师抄方二载，颇有心得，现将叶师治疗慢性咳嗽的经验总结如下。

1 病因病机

慢性咳嗽是指病程超过8周，以咳嗽为主要症状，伴或不伴其他症状，而胸部X线检查无明显异常的临床症候群，在中医学中多属内伤咳嗽范畴。其病位首当责之于肺，但与肝胃联系密切，正如陈修园谓：“诸气上逆于肺则呛而咳，是咳嗽不止于肺，亦不离于肺也”。叶师认为肺及肝胃多脏腑气机失调，是导致慢性咳嗽的重要原因。

肺在五行中属金，为主气之枢，以肃降为顺；肝属木，主疏泄，喜条达而主升、主动。肝气左升，肺气右降，二者相互制约，共同协调而维持人体气机升降正常。若肝失疏泄，抑或升发太过，均会影响肺气肃降功能，进而导致久咳不愈[1]。正如叶天士云“肺病主降日迟，肝横司升日速，呛咳未已，乃肝胆木反而刑金之兆。”

《素问·咳论》谓：“此皆聚于胃，关于肺。”胃载土德而居中州，全身之气均斡旋于此而上下协调。胃气主降浊阴，合脾升发清阳，中枢转通，则肺气宣肃有序；若胃降失司，则清浊相干、气机郁闭，进而肺气不降，宣肃失调，诱发咳嗽[2-3]。

叶师指出，社会节奏的加快，常导致人们饮食不节，情绪焦虑，容易出现消化系统及情志方面的疾病。长期肝胆脾胃气机失调，进而发展为肺系疾病，表现为反复咳嗽咯痰，伴情志不畅，咽中梗滞，胸闷脘痞，嗳气呕恶，吞酸嘈杂等症状。

2 治疗用方

由于慢性咳嗽病程长，诱因复杂，在临床过程中容易失治误治，进而迁延难愈，成为困扰人们生活质量的医学难题。西医常予支气管扩张剂加镇咳化痰之药甚或激素治疗，但收效甚微；中医若单纯化痰降气同样不能兼顾标本。叶师另辟蹊径，针对其气机特点，从肝胃着手调理慢性咳嗽，屡获奇效。

叶师以自拟和胃解郁汤为基础方，方由半夏厚朴汤合四逆散，加陈皮、桔梗、黄芩、焦栀子化裁而成，功善调顺肝胃之气，佐以清解郁热。

半夏厚朴汤由半夏、厚朴、紫苏叶、茯苓、生姜组成，最早源自《金匮要略》：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”。方中半夏辛温行散，功专燥湿化痰、降逆止呕；厚朴行气开郁、下气除满，两者痰气并治，共组君药。臣以紫苏叶芳香行气，协厚朴开郁散结；茯苓健脾祛湿，协同半夏化痰之力。生姜为佐使，既能散郁结又可消痰涎。其最初多用治痰气互结交阻于咽中之梅核气。后世医家根据方药降逆行气特点，也将其运用于胃肠病的治疗。叶师则依据其药味特性化裁治疗胃气上逆所致咳嗽，其中重用厚朴下气，并使用姜半夏，取其和胃降逆、消痞散结之功，同时去紫苏叶易为紫苏梗，专入肺胃经，加强宽胸行气和胃之效。如此胃土枢机得转，火金亦得以降。

四逆散则出自《伤寒论》，组成为柴胡、白芍、枳实、炙甘草，被后世誉为调和肝脾之首方，具有疏肝解郁、条畅气机之妙效。方中柴胡为君，主入肝经，性清升发而条达肝气，白芍柔肝养血，两者相伍使得行气之时无耗伤阴血之弊。叶师运用此方时将枳实易为炒枳壳，取其趋下之性，与柴胡相配，寓降于升，共畅逆乱之气机。甘草佐使调和诸药。众药合用，肝气既得宣发，肺气便以肃降，气机畅通，咳嗽自愈。

叶师在上两方基础上加陈皮燥湿化痰，专理肺胃之气，与炒枳壳、生姜相伍泄胸中之闭塞；加桔梗轻宣升散，利肺化痰，与炒枳壳相配升降协调。另外，叶师认为，肝性刚喜条达，肝气失疏日久必郁结化火，脾胃受损则易痰壅湿滞，日久也化热生火，胃中伏火上冲肺金，气随火逆，进而肺气失宣。郁闭之火反之亦阻碍气机畅通，咳嗽自然更加难愈，故加黄芩、焦栀子清泄肝胃之郁火。

和胃解郁汤主要从肝胃气机角度论治，无论是咳嗽变异性哮喘、胃食管返流相关性咳嗽、心理性咳嗽抑或是其他不明原因导致的慢性咳嗽，叶师均以该方作为基础临症加减，屡试不爽。临证中，咳嗽较剧，咳痰色黄较多者酌加浙贝母、瓜蒌皮、杏仁、桑白皮、紫菀、款冬花清热化痰止咳；身热懊憹，胸闷嘈杂者加淡豆豉除烦宣郁；咯痰色白，胸闷喘逆，形寒肢冷者去黄芩、焦栀子，加干姜、五味子、细辛温化痰饮；咽痒咽痛较重者加僵蚕、牛蒡子利咽解痉，化痰散结；伴吞酸嗳腐呕恶者加浙贝母、海螵蛸制酸和胃；喘息咳逆，呼吸急促者去紫苏梗易为炒紫苏子，加当归、地龙平喘降气；情志焦虑，脘腹胀闷者加四磨汤疏肝理气。面对各种变症、兼症，叶师辨证施治，应用多变，效若桴鼓。

3 典型医案

胡某，男，46岁，职员。因“反复咳嗽咳痰伴泛酸1年余”就诊。患者既往反流性食管炎病史多年，自行不规律服用雷贝拉唑钠肠溶片治疗。近1年来反复出现阵发性咳嗽咳痰，咳声重浊，痰多而黏腻，色偏黄，日间较重，发作时伴喉部泛酸呕恶明显，查胸部平片未见异常，辗转多处中西医治疗均未见好转。由于病史长，影响其生活工作质量，患者自诉情绪易焦虑，食欲不振，大便时干时溏，观之形体消瘦，舌质偏红，苔微黄厚腻，脉沉弦。诊断为胃食管返流相关性咳嗽，中医辨证为肝胃气逆、痰热蕴肺型咳嗽，治以和胃解郁汤加味7剂：厚朴12 g，姜半夏12 g，紫苏梗12 g，茯苓15 g，炙甘草6 g，柴胡10 g，炒枳壳10 g，炒白芍15 g，黄芩10 g，焦栀子10 g，浙贝母15 g，海螵蛸15 g，瓜蒌皮12 g，桑白皮15 g，郁金12 g，生鸡内金12 g，生姜6 g，大枣15 g。复诊时诉咳嗽发作时间明显减少，痰量有所减少但仍黏腻，颜色渐转淡，泛酸呕恶仍明显，予原方中去桑白皮，加杏仁10g宣肺，黄连3 g、吴茱萸3g加强制酸，更服1疗程后，咳嗽、泛酸均进一步减轻，心情、食欲均有改善。效不更方，连续调理半年后痊愈。

按：本例患者多年胃食管返流病史，胃失和降，加之长期肝气郁结，肝胃气机紊乱，导致肺气不利而咳。肝郁化火阻遏肺气宣肃，脾胃既病而运化水湿乏权，水湿不化而凝聚成痰，壅滞于肺，痰热互结而咳痰。其中痰热为标实，其本在逆乱之气机。古人云：“治痰先治气。”故予主方和胃解郁汤调顺肝胃之气，升散郁闭之火热，加以浙贝母、瓜蒌皮、杏仁、桑白皮清化热痰，开宣肺气；乌贝散及黄连、吴茱萸制酸和胃，郁金、生鸡内金开郁消食。如此众药并用，则肝胃之气复常，肺气肃降之功回正，全身气机一转，气顺则痰消，则病情渐愈。

[1]吕萍，牟重临.论左右升降理论的意义与临床应用[J].浙江中医杂志，2013，48（12）:859-861.

[2]许丽梅，刘小虹.从五脏相关探讨慢性咳嗽之病机[J].新中医，2012，44（4）:7-8.

[3]叶人.论“上下交损，当治其中”的学术价值与临床意义[J].中国中医药现代远程教育，2013，11（19）:6-9.

Clinical Experience of Chief Physician Ye Ren in Treating Chronic Cough from the Perspective of Liver and Stomach

HUANG Jiajie1,FANG Meimei2,YUAN Zhengzhong2,YE Ren2
(1.The First Clinical College,Wenzhou Medical University,Zhejiang Province,Wenzhou 325000,China;2.Department of Traditional Chinese Medicine,the First Affiliated Hospital of Wenzhou Meical University,Zhejiang Province,Wenzhou 325000,China)

Chronic cough is the clinical symptoms which has the course for more than 8 weeks,with cough as the main symptom,and has no obvious abnormal by chest X-ray examination.My tutor Ye Ren has rich clinical experience in treating chronic cough.She thinks that an important cause of chronic cough is the unbalanced running of qiji in lung,liver and stomach,and is good at treating chronic cough from the perspective of liver and stomach.In clinical practice,she achieved good results in treating chronic cough by using formula Hewei Jieyu decoction.In this article,the author mainly discusses Teacher Ye's ideas and methods of treatment,strategies of prescription,and itetared some medical records,hoping to provide fellow researchers some help.

Ye Ren;cough;treating method from the perspective of liver and stomach;clinical experience

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.19.030

1672-2779（2017）-19-0071-02

国家中医药管理局第三批全国优秀中医临床人才研修项目；浙江省中管局资助课题【No.2016ZA139】

*通讯作者：13706660307@163.com

2017-06-22）