破解医患关系难题的建构主义进路

李 隼，江传月

破解医患关系难题的建构主义进路

李 隼，江传月

从微观上看，患者伦理的缺失是造成医患关系紧张的重要原因之一。借鉴建构主义的理论，是破解医患关系难题的一种新进路，具体包括借鉴建构主义的学习理论，构建“以病人为中心”的医疗模式，借鉴国际关系领域的建构主义理论，构建医患双方共同价值观念，借鉴建构主义的交往关系理论，在医患之间开展符合主体间性关系要求的平等对话。这个新进路的着力点是构建患者伦理原则，即尊重与自主性原则、理解与信任原则、公正原则。

医患关系；建构主义；患者伦理原则

一、患者伦理的缺失——医患关系紧张的微观原因之一

医患关系在本质上看是一种信托关系，这种信托关系是一种“建立在信赖基础上的特殊人际关系”，“信托”是“信任”和“委托”的意思。但是，当前医患关系紧张，医患之间的基本信任关系已被医患纠纷和医患冲突所打破和扭曲，医患之间陷入了严重的“信任危机”。

随着医疗体制改革的不断深入，医疗卫生事业的大发展有目共睹，但也出现了诸多新问题，其中医患关系紧张局面的形成让人始料未及，尽管国家和社会各方从制度和管理层面做了大量的细致工作，但总体上来说效果还是欠佳的，伤医、弑医等极端恶劣的暴力事件和“医闹”事件，使得医患关系的紧张态势未能得到彻底扭转。暴力和恶性事件不仅严重威胁到了医务人员的人身安全，扰乱了医院的正常工作秩序，同时也损害了包括当事患者在内的所有患者的合法就医权益。破解医患关系紧张的难题仍然是当前面临的紧迫任务。

医患双方即作为单独的个体存在于医患关系之中，同时医患作为单独的个体也承载了一定的社会联系，受到各种社会关系的影响，因此，影响医患关系的因素众多，造成医患关系紧张的原因也是复杂多元的。除了宏观层面医保制度和医疗体制不完善，中观层面部分医疗机构一味地追求经济效益以及社会媒体的非客观、不公正报道之外，微观层面主要是医患双方自身的素养和认知差异等诸多主观因素。

就微观层面的原因来看，一方面表现为医护人员的因素，部分医务人员缺乏正确的职业价值观，“器本位”和“物本位”价值至上，“人本位”价值缺失。这种价值导向极易把患者当作职业手段而非目的，使得医务人员在进行价值选择和价值判断时把患者的生命健康和安全放在次要地位，出现本末倒置的情况，从思想认识根源上就不利于和谐医患关系的构建；另一方面则表现为患者因素，由于患者出于医学认知方面的原因，认为医学是万能的，这种认知上的欠缺使得一旦发生医患纠纷和冲突，患者往往做出完全基于自身利益考量的主观价值判断，而迥异于医务人员所用专业知识和技能所做出的专业性事实判断，出现了对医学“不能”的“零容忍”的情况。同时，部分患者缺乏相应的法律素养、道德素养和应有的自律精神，采用违法的伤医、弑医的暴力方式来解决医患之间的矛盾和冲突。而因为巨额赔偿的诱惑而导致的大量医患纠纷，也以“职业医闹”的形式，频频出现。

对于上述微观层面的情况，医务人员可以通过加强医生职业道德教育和树立正确的专业价值观加以改善，相关理论努力已经有很多呈现。而关于患者在造成医患关系紧张中应担负的责任，有关研究涉及较少。作为医患矛盾最直接的利益相关方，患者伦理的缺失是造成医患矛盾激化的重要原因之一。医患关系伦理建设，不能忽视患者方的伦理构建，破解医患关系难题的理论新进路是：借鉴建构主义的理论，参照沟通伦理学的主要原则性建议，紧密联系生命伦理学领域广泛达成共识的生命伦理学主要原则，进行患者伦理的建构。

二、建构主义的理论借鉴——破解医患关系难题的新进路

医患关系中的矛盾冲突，就微观层面来说，是一种交往过程中的动态冲突，其中很大一个部分在于信息交流的障碍，很多问题由在医学知识领域认知能力的固有差异所导致，医学话语无法由医生畅通地传导给患者，很多有效信息被遮蔽、误会乃至消解，这本质上属于社会交往中的伦理问题。

1.建构主义的学习理论的借鉴：构建“以病人为中心”的医疗模式

建构主义首先是一种学习理论，强调学习者的主动性，认为学习是学习者基于原有的知识经验生成意义、建构理解的过程。它认为学生是认知的主体，是知识意义的主动建构者；教师只对学生的意义建构起帮助和促进作用，并不要求教师直接向学生传授和灌输知识。因而，教学和学习必须以学生为中心。

在医学领域，医生无疑居于专业技术和知识上的权威地位，是强势群体的身份定位，患者则居于服膺地位、弱势地位，这类似于教育过程中的教师和学生，如何通过恰当的医疗手段，以实现医患双方共同的价值目标，即患者的健康利益，需要患者接受学习的角色，听从医生建议，理所当然地，在这个过程中，这应该成为一般性共识，是医患关系当中的普遍性价值所在，然而，由于治疗过程离不开患者的主动参与，离不开患者的自由意志的发挥，表现为对患者自主性的充分肯定，这种自主性的承认反过来又构成了对医生权威的挑战的压力。因此，传统对于医患关系的这种治疗行为主客体关系的认定，不能真实反映现实而合理的医患关系全貌，也无法满足现代性价值要求，自由、平等的价值基础都存在先天不足。

从建构主义的学习理论来看，医生对患者的治疗，包含有重要的知识传导和解释部分，从患者角度，这无疑是一个学习医疗知识的过程。治疗行为中的“被动者”同时也是个“学习者”，是一体之两面。医生协助患者了解医疗行为的整个过程是一个要求短期速成的医学常识学习过程，目的是获取患者的主动性支持，其目标不同于重塑人格，也不在于获取专业肯定，只是要求满足治疗条件的一般性认知。如此，建构主义的学习理论值得医生借鉴，以保证沟通的畅通有效，这是在微观层面营造和谐医患关系的努力的第一步。与此相适应的是，医学工作的中心也发生了改变，传统的“以疾病为中心”的医学发展到“以病人为中心”的新阶段。

“以病人为中心”在医疗过程中的体现主要表现为“以病人的根本利益为中心”，但是在实现途径上，并未得到充分的重视，建构主义认为可以从三个方面加以改进：要在医疗过程中充分发挥患者的主动性，要能体现出患者的自主精神，知情同意原则的贯彻的确朝这个方向迈出了重要一步，但是患者的主动性参与并不能仅仅限定于在医生提供的治疗方案选项的被动选择以及预估可能的治疗后果方面，他应该成为医生进行治疗的可靠伙伴。这就牵涉到下一个要求，要让患者有多种机会在不同的情境下将其认知“外化”，即能在医生的协助下，共同运用一定的医学知识和信息进行全面医疗决策。通过与医生的有效沟通，根据自身行动的反馈信息来形成对医疗过程的认识和解决实际问题的方案，在建构主义学习理论中，这被称作“自我反馈”。这样，才能产生真正的“以患者为中心”的医学模式。

2.国际关系领域的建构主义理论的借鉴：构建医患双方共同价值观念

国际关系领域的建构主义理论认为，国际关系的建构首先是共有知识和文化，是观念性的而非物质性的，施动者之间的互动导致结构的形成，施动者造就结构而结构也建构施动者的身份和利益，进而影响施动者。代表人物亚历山大·温特认为：（1）人类关系的结构主要是由共有观念而不是由物质力量决定的；（2）有目的行为体的身份和利益是由这些共有观念建构的，而不是天然固有的[1]（P1）。建构主义国际关系理论的研究对象是国际关系的行为主体，即各个主权国家，而作为医患关系的主体的医患双方，其关系本质与此相似，双方之间也存在着所谓“施动者”之间的互动，医患的施动造就医患关系的结构，这种结构反过来也建构医患双方的身份定位和利益诉求，进而影响各自的行为动机和利益目标。认识到这一点，将有助于在医患关系结构中努力建构一种平等的对话伙伴关系。1977年，美国罗彻斯特大学医学院精神病学和内科教授恩格尔（O.L.Engel）在1977年《科学》杂志上发表了题为《需要新的医学模式：对生物医学的挑战》的文章，批评了现代医学即生物医学模式的局限性，指出这个模式已经获得教条的地位，不能解释并解决所有的医学问题。为此，他提出了一个新的医学模式，即生物—心理—社会医学模式。他指出：生物医学模式关注导致疾病的生物化学因素，而忽视社会、心理的维度，是一个简化的、近似的观点。事实上，传统医学模式将医患关系定位为主动地提供专业技术指导的强势群体与被动地接收专业技术服务从而单向度对象化的弱势群体的分野明确的两个群体，过于强调主客体的客观实在性和物质性力量，忽视医患双方共有价值的建构，不利于良好医患关系的构建。借鉴国际关系领域的建构主义理论，破解医患关系难题必须指向治疗疾病、维护病人健康的这一共同价值基础，而和谐共赢就成为了共同价值目标的应有之义。

3.建构主义的交往关系理论的借鉴：医患之间开展符合主体间性关系要求的平等对话

如前文所述，现实社会的人类交往行为应被视为一种主体间性行为，在此基础上，和谐的共同价值目标就可以达成。一方面，在现实存在中，主体与客体间的关系不是直接的，而是间接的；它要以主体间的关系为中介，包括文化、语言、社会共同体的中介；另一方面，主体间性反映的不是一个个孤立的个体，不是主客体的二分和对立，而是反映了个体与其他主体的共同存在。在伦理学的发展史上，以康德为代表的理性主义伦理学，从实践理性出发导出善良意志，提出了自由意志，立足于主体理性，确立了近现代规范伦理学的理论基础，这种伦理学强调主体理性对一般性道德规范的反思，来进行主体伦理构建。但是，经过尼采、海德格尔甚至福柯对理性范式的转换，理性基础转为为了“意志”、“控制”和“权力”，成为了传统意义上的非理性、反理性，而对个体自由意志理论的充分发挥，成为道德怀疑论和相对主义的有力工具，规范伦理学的理论基础被消解了，共同价值在面对个体自由时如何达成？面对这种消解和崩塌，新亚里士多德主义者选择了回归德性主义传统，试图恢复共同体或传统对于个体的权威，认为肯定个体自由意志，造成了个体和共同体之间的紧张关系。

哈贝马斯看到在康德体系中，先验的理性确实与个体的理性之间模糊不清，自由意志更容易被理解为个体的自由意志，在个体脱离传统或共同体，来到个体经验世界的条件下，从个体主体理性中推出理性先验的普遍性，自然是有隙可乘的。在这里，个体理性的差异性被严重忽略了，其附着的文化和传统差异也被同时忽略了。罗尔斯试图以“无知之幕”的理论设计，来加以纠正，剥离了个体之间的差异性，进行互动，达成契约。这是一种理想主义的设计，它实现了规范的普遍性，保证了共同价值构建的基础，但是，经验世界往往与理想主义世界，相距甚远，在这种契约精神指导下的伦理构建，只能是一种终极价值构建，不具有现实指南的作用，在面对具体道德困境时，无法提供容易被接受的道德方案。哈贝马斯试图在经验世界和先验理性之间架设一座桥梁，从现象学里引入了“生活世界”的概念，个体与共同体的关系不再是主客体关系，是一种in-being的关系，个体在共同体之中，二者类似于主体间性关系，既充分承认共同体或传统的优先性，又肯定了个体的独特性和自主性。这是一种个体在共同体中生长，与其他个体共存，并不断交往、学习、成长，从而通过自身的独特性和自主性，影响其他个体，并促进新的共同体生成的过程，这里充满了辩证法思想，构成了他的沟通或交往伦理学的基石。这种理论进路，确认个体自由意志，确认个体自主性，并形成个体共同价值和共同体的普遍性规范，它解决了个体与共同体的对立，解决了普遍性规范和个体自由价值的矛盾[2]。

哈贝马斯认为在现实社会中人际关系分为工具行为和交往行为，工具行为是主客体关系，而交往行为是主体间性行为。医患关系的定位如果仅仅是主客体关系，不平等的地位是其先天不足的自然反应。正如哈贝马斯所倡导的，人际行为应该是一种交往行为，因而要建立互相理解、沟通的交往理性，以达到人际关系的和谐。根据这一思想，破解医患关系难题应采取一种建构主义进路，运用沟通伦理学的逻辑，将医患双方定位于平等的对话参与者和拥有共同价值目标的伙伴，具体参照的伦理原则依然可以适用当前普遍流行的生命伦理主要原则。生命伦理原则的提出，主要调节目标是医务工作者，在医患关系中，可以应用于医患双方，对医者，是医学伦理原则，对患者，则是患者伦理原则，普遍性基础是一致的，具体要求则各有侧重。

三、患者伦理原则的构建——破解医患关系难题的建构主义新进路的着力点

破解医患关系难题，建构主义理论提供了一种新思维，即必须强调利益相关方的伦理责任、义务分配的公正性，着眼于具体的伦理情境分析，并进一步探索超越具体情境的具有普遍性意义的指导原则，为患者提供建设和谐医患关系的规范性参考。这种新思维的具体进路是：以生命伦理学基本原则为主要依据，结合医疗实践，总结出相应的患者伦理原则，并与医者伦理相呼应，努力构建患者伦理。

“自主原则、不伤害原则、有利原则和公正原则”作为生命伦理学的基本伦理原则，为解决我们日常道德生活中的生命伦理问题和争议提供了一定的原则指导，为我们进行道德选择和道德判断提供了合理性依据，但生命伦理原则更多的是调节医务工作者的行为，而忽视了对患者相应的道德要求。在医患关系中，如果只尊重和保护患者的主体性发挥，而忽视了医务人员的主体性和受尊重的权利，这种自主性的发挥是虚假的，是缺乏自我意识的表现，成了孕育患者行为失当的温床。患者只有自己的眼光，不懂将心比心，用医务人员的眼光来看待自己。如在课堂教学中，课堂不是教师一言堂，不是学生主体性的任意发挥，而是教师与学生为达成学习目标这一共同价值而在交往中互相尊重各自的主体性，视对方为平等的伙伴关系。教师尊重学生的自主性，鼓励学生发表意见，学生也应尊重教师的课程安排，把教师当作知识领域的先行者和指路人。医患关系也是如此，作为生命伦理学所关切的重要内容之一的患者伦理的构建也理应需要上述原则的指导和分析。

1.尊重与自主性原则

所谓尊重原则是指尊重人或人类生命的尊严，人不能被无辜杀死、被伤害、被奴役、被凌辱、被歧视、被打骂等等。而自主原则是尊重原则的延伸，尊重人首先是尊重人的自主性，自主性是指一个人按照她/他自己选择的计划决定他/她的行动方针的一种理性能力。自主的人不仅表现是能够思考和选择这些计划，并且是能够根据这些考虑采取行动的人[3]（P234）。

医务人员要充分尊重患者的自主性，尊重患者理性自主选择和决定的医疗方式。在此情况下，患者的自主性得到充分尊重，并不意味着患者可以为所欲为，患者自主性的发挥必须以尊重和信任医务人员为前提。医患双方是平等的对话参与者和拥有共同价值的伙伴，要想达成恢复患者健康这一共同价值诉求，患者应恰当地发挥自主性。一方面，患者的自主性在尊重医务人员的权威性中得以体现，患者必须尊重医务人员在医疗活动中的权威，信任医务人员所采取的医疗行为。另一方面，患者应积极发挥自主性，努力完善自身医学知识，医疗过程对患者来说亦是学习医学知识的过程，医务人员就像教师，是帮助患者追求健康价值的伙伴。否则，不仅难以实现患者最初的目的，还可能造成患者自主性的滥用，激化医患矛盾。部分患者威胁、辱骂甚至暴力伤害医务人员的行为，正是患者偏离尊重原则对自身行为进行指导的反映。

2.理解与信任原则

根据不伤害与有利原则，医务人员的义务在于从患者最大利益角度出发尽量减少不必要的伤害和损失，努力恢复患者的健康。但医学“不能”，即医学无法包治百病的技术有限性特点的现实存在，使得在医疗实践活动中给患者带来一定的伤害，比如疼痛、痛苦、残疾甚至死亡成为不可避免。在此情况下，为达成医患双方的共同价值目标，与医务人员遵守不伤害和有利原则相对应，患者必须以理解和信任原则指导自身行为。一方面，患者需要理解医务人员在医疗活动中技术局限性的客观存在。另一方面，患者必须信任医务人员对自己实施诊疗行为的专业性、正当性与及时性，抛弃一种受迫害心理，没有根据就妄下论断，认为医务人员“小病大治”、多开药方、虚开贵药，实施没必要的检查以便收取高额费用，甚至对医务人员的专业水平、职业素养、服务态度屡屡提出无端质疑。患者对医务人员的信任具体表现在耐心倾听诊治的安排和缘由、积极与医务人员沟通了解自身疾病的状况、主动配合医务人员共同协商采取最佳医疗方案等。

3.公正原则

根据公正原则，医务人员在医疗实践中不因患者间身份、地位、学识、金钱及权势等的差异而出现特殊对待，不因患者处于相对“弱势”的地位而给予不公平对待。但是，不仅患者需要公正对待，医务人员同样也需要公正对待，这种公正观要求患者必须将医务人员看成与自己一样的具有独特性和自主性的个体，居于拥有共同价值基础和目标的同一个共同体之中。在医疗交往活动的过程中，双方互相确认自主性，并在交往、沟通、学习的过程中形成共同价值观念，实现共同价值目标，战胜疾病，恢复健康。实际上，患者对此原则的遵守体现在对尊重与自主原则和理解信任原则的贯彻之中。

结 论

医患关系的构建，双方共同价值的达成，以及患者伦理原则的构建，是个体与个体之间通过沟通、交往而形成共同观念的过程，不仅是主客体关系，而是主体间性的关系，医患伦理的构建是两个理性主体交往实践的结果。如哈贝马斯提到的商谈的三个基本要求时所说：“（1）每一能言谈和行动的主体都可以参加商谈讨论；（2）a.每人都可以使每一主张成为问题，b.每人都可以把每一主张引入商谈讨论，c.每人都可以表示他的态度愿望和需要；（3）没有一个谈话者可以通过商谈讨论外或商谈讨论内支配性强制被妨碍体验到自己由（1）和（2）确定的权利。”[4]（P14）这些要求说明了商谈的理性基础，在理性的商谈中，体现了一种具有公正性的“讲理”。在医务人员遵守生命伦理学原则的同时，患者为实现其自主性权利，实现其健康价值诉求，必须配合医生的治疗工作，相应地遵守患者伦理原则。

[1]亚历山大·温特.国际政治的社会理论[M].秦亚青，译.上海：上海人民出版社，2000.

[2]艾四林，陈浩.“自主性”还是“普遍性”？——哈贝马斯商谈伦理学的两难选择[J].马克思主义与现实，2010（4）.

[3]邱仁宗.生命伦理学[M].北京：中国人民大学出版社，2009.

[4]薛华.哈贝马斯商谈伦理学[M].沈阳：辽宁教育出版社，1988.

李 隼，深圳大学医学部医学人文中心副教授，哲学博士；江传月，广东财经大学马克思主义学院教授，哲学博士。