新形势下分级诊疗制度建设的思索

栾迈 ，王秀华

1.江苏省泗阳县人民医院，江苏泗阳 223700；2.江苏省丹阳市第三人民医院，江苏丹阳 212300

新形势下分级诊疗制度建设的思索

栾迈1，王秀华2

1.江苏省泗阳县人民医院，江苏泗阳 223700；2.江苏省丹阳市第三人民医院，江苏丹阳 212300

大的医院总是一号难求、人满为患，而一些小的医院和基层的医疗卫生机构却难觅人影，显的门可罗雀。当前由于每个级别的医疗机构分工不明确，协调及衔接方面做的不是太到位，很难为患者提供系统的全程医疗服务，所以存在着医疗资源不足和浪费的现象。该文对新形势下我国实施分级诊疗制度的现状进行了分析，就目前分级诊疗实施过程中存在的问题提出了相关对策建议。

分级诊疗；现状问题；对策建议

通常所说的分级诊疗是指以病情的轻重缓急，加上治疗的难易程度为分级标准，由相应等级的医疗机构进行诊治，从而使得这些医疗机构职能明确，进而展现出各自不同的优势，最终提升其专业化水平。通过分级诊疗的模式，能够将一般性的门诊、康复、护理等原本由大中型医院所提供的医疗服务，流动到基层医疗机构，真正意义上做到“健康进家庭、小病在基层、大病到医院、康复回基层”。通过诊疗体系的划分，疑难危重症病患可到三级医院就诊，并且教学与科研也在三级医院展开；二级医院则承担普通疑难杂症与常见病、多发病的诊治则由；一般性门诊、康复与护理等诊疗服务则由基层医院重点提供。

1 建立分级诊疗的目的

为进一步完善分级诊疗体系，早在2014年分级诊疗就被写入政府工作报告当中。当前，构建分级诊疗制度已经纳入了公立医院改革试点当中，国务院办公厅出台了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，进一步推动分级诊疗制度的建设工作，构建合理有序的就医格局，提升公民健康水平，使得人民生活更有保障。分级诊疗制度被提上日程，其不仅能够有效避免卫生资源的分配不合理与浪费，也是根除“看病难、看病贵”的有效手段，在化解医患冲突等方面发挥着重要作用。

1.1 卫生资源能够得到有效配置

当前很多地方存在着卫生资源分配不科学的问题，城市拥有着大部分的医疗资源，而基层卫生资源非常紧张，资源浪费和紧张情况长久对立存在。掌握着大多数优良资源的二、三级医院面对着很多普通门诊就诊患者，使得医疗资源浪费；相反，基层医疗机构缺少好的医疗资源，进而又制约着自身的发展。分级医疗系统的建立，可以引导患者有序分流，常见病、多发病在基层得以诊治，大医院的压力能够得到舒解，使其能够集中力量进行科研，破解医疗难题。并且也有利于提升基层资源的应用效能，降低资源浪费，进而推动卫生资源科学分配，为各级医疗组织的共同进步创造便利条件[1]。

1.2 “看病难、看病贵”的问题能够得到有效解决

2013年三级医院平均每次的诊疗费为256.7元，人均的住院费为11 722.4元，而这两项数据在社区卫生服务中心仅为86.5、2 482.7元，而在乡镇卫生院则更低，仅为52.7、1 267.0元，可见在医药费用方面基层机构要比大医院少得多[2]。分级诊疗能够在基层满足大部分的诊疗需求，有助于减少看病的成本，进一步消除“看病贵”的问题。把常见病和多发病的患者留在基层医疗机构看病，可以大大改善大医院看病难的状况，身患重大疾病和疑难杂症的患者就可以第一时间在大医院获得有效诊治，进而降低了人们排队挂号等候诊治的时间，并且也能够进一步提高人们享受医疗服务的稳固性与持续性。

1.3 医患矛盾能够得到有效缓解

近年来，医患矛盾已变为无法忽视的重大问题，造成这一问题有很多原因：排队等待挂号的时间太长，医生诊疗时间短，医患缺少沟通等。分级诊疗系统科学而又健全的话，那就既可以使得医疗卫生资源得到合理分配，指引患者科学就医，还能为患者创造优良的诊疗条件，同时，医护工作者同患者也就有更多时间进行交流，有助于相互间的深入交流，而且这一制度也能够推动和构建基层医护工作者同患者长久稳固的关系，又能获得患者的信赖，因此形成一个良性的医患关系。

2 实施分级诊疗制度的现状

当前，有的地方在推行分级治疗方面的效果微小，并没有真正深入的贯彻落实，出现了种种问题，比如转诊过于标准化，相关政策过于粗化，配套政策欠缺等，这些都可能耽误患者看病得时机、引发医患矛盾等问题。

3 分级诊疗中存在的问题

3.1 基层医疗机构缺乏相应的服务能力

有统计数据显示，基层医疗卫生组织的比例为93.9%，诊治人次所占比例为59.1%；而一、二、三级医院的比例为2.5%，诊治人次所占比例为37.5%。在病床使用率方面，社区卫生服务中心为57%，乡镇卫生院为62.8%，而三级医院的这一数据则高达102.9%。由此可知，我国基层医疗卫生组织能力不足，首诊制刚性不足，影响分级诊疗制度的建设[3]。基层医疗医疗机构缺少优质的资源，缺乏相对应的服务能力，不能满足患者的看病要求，致使许多患者对其医疗服务能力缺乏信任，不愿到基层去看病，严重制约了分级诊疗机制的创立和实行。

3.2 缺乏相应的政策保障

现如今，还缺少相关政策来保障分级诊疗制度的建立。比如医保政策就缺乏对就诊活动的制约性，当前在各级医疗机构间医保政策差别较小，大的医院和基层医疗机构的住院服务报销差额以及门诊差额并不是太大，所以患者更愿意到大医院或三级医院就医。其次，双向转诊制度不够完善，仍存在着标准不一、制度不一、监督不一的问题。由于缺少信息交流平台，上下级医院往往会对彼此的诊治结果表示怀疑，患者不得不重新进行检查，不仅浪费了卫生资源，也加重了病患的经济负担，所以他们大都不会转诊，并且，如果病患有利于增加医院效益，那么大医院通常也不愿放手，所以，病患大都是从基层医疗机构转诊至级别医院，反之则基本没有。另外，因为基本药物制度有失健全，病患所需的某些药物可能基层医疗机构根本没有使用权，患者也只能放弃在基层就医。上下级医疗机构的药物种类存在差别，由于基层医疗服务能力有一定限制，若病患选择下转，难免会因为药物缺少而犯难。在这一形势下，双向转诊几乎就是空谈。

3.3 制度宣传不到位

很长一段时间，分级诊疗的优点相关单位宣传力度不够，首诊制以及双向转诊等政策人们知之甚少，缺乏对基层医疗组织“六位一体”的综合服务功能的了解，难以转变长期以来有病就上大医院、挂专家号、用好药的就医思想，总是觉得小医院能力有限，医护人员诊疗水平不高，药物虽然便宜但效果不是太好，久而久之造成患者不相信基层医疗机构，不想留在基层看病。更有甚者有的媒体为了制造新闻效应，片面夸大甚至虚构医患矛盾事件，造成患者不相信医院，更不信任基层医院的诊疗水平。

4 对策及其建议

4.1 提升基层医疗卫生机构服务能力的建设

分级诊疗制度的建立与实现，离不开基层服务能力的提升。实证探究表明，如果仍旧对基层全科医生的作用置若罔闻，那么“倒金字塔”型医疗体系根本无法实现转变。注重全科医生的守门人作用，构建完善的全科医生培养机制，健全相关政策，全面支持全科医生的发展，这是提升中国基层服务能力的关键。《医师执业注册管理办法》就明确指出了这一点，也就是全面实行医师多点执业政策，转变既有的管理机制，让医生更接近社会并融入其中，促进医生的合理流动。

4.2 建立健全完善的保障政策

台湾地区与新加坡实行的医改告诉人们，要想真正实现分级治疗，必须实行与之配套的医保政策[4]。进一步完善基层的医保政策，提升基层医疗机构的医保报销比率，使各级医疗机构建的报销比率真正拉开差距，这样病患就更愿意选择在基层医院看病。建立健全双向转诊制度，构建不同级别医院之间的信息交流平台，加大二者之间的交流，不仅能够节省更多卫生资源，也能减少病患负担。当然，也必须进一步健全基本药物制度，扩大基层用药权限，加速基本药物目录更新，不断丰富基层医疗机构的基本药物类型。

4.3 加大宣传力度转变就医观念

相关研究证实：若病患有一定的经济能力，他们更愿意选择非基层医疗机构，“价格战”对他们而言毫无意义。所以，不仅要努力提升基层医疗服务水平，也必须注重宣传与引导，让基层医疗机构成为更多人的第一选择。改变病患的就医理念并非易事，必须有赖于政府的不懈努力。政府应当将各种利用好媒体，宣传基层首诊制和双向转诊等制度，引导人们逐步改变固有的就医理念，让他们树立起分级诊疗意识，促进基层首诊制的实现。

4.4 积极开展医联体建设

加强医联体的建设与发展，努力实现医院的大众化与亲民化，充分发挥基层医疗卫生机构居民健康守门人的作用，让更多居民可以就近就医。各级、各类医疗机构之间职能明确、密切配合、分工协作，构建权责明确的引导机制，让医联体变成“服务、责任、利益、管理”的代名词，合理配置区域内卫生资源，有效提高基层服务水平有效，最终促进“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”分级诊疗制度的实现[5]。

建立健全分级诊疗制度，既可以转变目前医疗资源配置不合理的格局，有能够有效解决资源配置不均衡问题。加大城乡协同卫生服务一体化建设，依托不同级别的医疗机构，建立合理配置资源、提高资源配置使用效率的医疗卫生服务体制，推动党和政府为保障人民群众健康所做出承诺的实现。

[1]邢春利，彭明强.我国实施分级诊疗制度的现状及其思考[J].中国医疗管理科学，2015，5(2)：9-13.

[2]国家卫生和计划生育委员会.2013年我国卫生和计划生育事业发展统计公报[R].2014-05-30.

[3]刘春富.区域医疗信息共享与分级诊疗结合模式研究[J].观察与思考，2012(8):76-77.

[4]梅诗晔.台湾、新加坡的双向转诊制度及启示[J].医学与哲学：人文社会医学版，2013（12）:70-72.

[5]马勇.推进分级诊疗制度建立的思考[J].中国卫生产业,2016,13(21):12-13.

R197.1

A

1672-5654（2017）10（b）-0195-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.29.195

栾迈（1984-），男，江苏扬州人，本科，实习研究员，主要从事医院管理工作。

2017-07-12）