战创伤疼痛分级救治与管理

孙秀明，安丽娜，彭碧波

战创伤疼痛分级救治与管理

孙秀明，安丽娜，彭碧波

战伤镇痛是现代军事战争中一种人文进步的体现，如何使伤员在战场上及后方得到及时有效的镇痛一直是军事医学研究的重点。笔者将国外战伤镇痛的经验与国内镇痛医学相结合，从镇痛技术的掌握与镇痛药物的使用到伤员的后方转运与医护人员的镇痛技术培训等角度，拟提出战创伤疼痛分级救治与管理，即在伤员镇痛与后送管理中采用单兵—连抢救组—营救护所—团卫生队—师医院的分级原则，保证伤员得到快速镇痛，以恢复军队的整体战斗力。

战创伤救治；疼痛管理；镇痛药物

战伤带给机体的毁损与疼痛需要及时修复与缓解，以挽救伤员生命，恢复和保存战斗力，因此麻醉与镇痛必不可少[1]。与平时创伤相比，战伤救治受环境条件简陋、抢救设施不足、术前准备不充分等诸多不利因素所限，早期救治的困难性更大。据调查，战创伤伤员平均生存率在90%以上，且在33%的伤员中，最主要的并发症就是疼痛。短期内疼痛对伤员的心理、生理功能均造成严重干扰，对于一些轻伤员，疼痛也是影响其战斗力发挥的重要因素，从而使军队整体战斗力减弱[2,3]。与外军相比，我军在战伤镇痛方面起步较晚，无论在镇痛技术还是在管理体系上都存在较大差距，战伤镇痛是我军亟待解决的问题。笔者主要分析目前战伤镇痛救治及管理体系、镇痛技术及药物使用，提出适合我军的战伤疼痛分级救治管理体系，以供同道参考。

1 战伤镇痛分级救治体系

目前，战伤镇痛救治体系采用分级制，主要包括战场、战术后方、战役后方及战略后方镇痛，各部分相辅相成；镇痛药物的选择与使用也遵从战伤分级救治的原则，从战场上以快速起效镇痛为主到后方以物理疗法镇痛为主，尽最大限度消除伤员的疼痛感，保持军队的整体战斗能力。

1.1 战场镇痛 （1）镇痛技术。士兵是战场上的主要群体，最及时的镇痛救治为自救与互救两种方式。在战场采用携带方便、操作简单、镇痛效应强、快速起效且副作用小的镇痛药物及装置，如口腔崩解片剂、缓释镇痛药物皮下埋置装置、联合镇痛药物自动注射系统、及含镇痛和抗炎作用的止血敷料等，不仅可使轻、中度伤员得到快速镇痛，尽快恢复战斗力，还可减少对后方医疗条件的依赖[3]。另外，及时救治重度伤员，可减轻其心理和生理负担，方便进一步后方转运。（2）镇痛药物。吗啡注射剂是国外战场镇痛的主要选择，主要有静脉注射和肌肉注射两种给药方式。其中静脉注射数分钟起效，30 min后体内血药浓度达到高峰，作用持续2～3 h；肌肉注射起效稍慢，45～90 min后体内血药浓度才达高峰，作用持续3～4 h。但吗啡存在镇静、呼吸抑制、成瘾性等不良反应，如果剂量控制不当会对伤员战斗力恢复造成影响。经口腔黏膜吸收的芬太尼片剂也推荐用于战场镇痛，口腔黏膜可快速吸收药物，15 min内起效，作用持续1 h。该药主要不良反应包括恶心、瘙痒、嗜睡、眩晕等。伤员或卫生员可根据伤情程度的不同选择适宜的镇痛药及给药方式，以快速恢复战斗力。

1.2 战术后方镇痛 （1）镇痛技术。连抢救组、营救护所、团卫生队和师医院镇痛四个机构共同组成了战术后方镇痛，其中，医务人员均接受过一定的专业培训。根据伤员伤情的严重程度送至不同级别的镇痛机构进行救治，战术后方镇痛多采用口腔黏膜贴剂、口鼻及体表喷雾剂、透皮贴剂、长效缓释镇痛剂及半导体激光照射装置、电磁镇痛治疗装置等小型物理镇痛设备进行进一步镇痛，使伤情复杂的伤员得到及时有效镇痛，消除其心理负担。（2）镇痛药物。自控镇痛芬太尼经皮给药系统推荐用于战术后方及转运过程中镇痛，原理为离子电渗透皮给药技术，将其贴于上臂或前胸自我按需控制给药，40 μg/次，镇痛效果类似自控吗啡静脉镇痛。另外，还推荐使用作用时间长的神经阻滞局麻药物，如罗哌卡因、布比卡因、脂质体包裹布比卡因等。由于炎性反应是疼痛发生和维持的重要机制，还可适当采用非甾体抗炎镇痛药物，如对乙酰氨基酚等，但该类药物的主要不良反应为肝损伤、肾损伤、干扰凝血功能，因此，对于抗凝或凝血功能障碍伤员应避免留置导管。

1.3 战役后方镇痛 （1）镇痛技术。部分地方医院和军兵种的医院组成战役后方镇痛的主要机构。医护人员根据伤员疼痛程度和身体情况，采取持续镇痛技术，如自控镇痛（patient controlled analgesia，PCA）等进行进一步止痛治疗[4]。（2）镇痛药物。氯胺酮及S-氯胺酮被推荐用于战场镇痛及后方续镇痛，其作用机制主要为阻断N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartic acid，NMDA）受体钠离子通道，并对其他神经递质受体也可能有作用。该类药物可减轻中枢敏感化，快速发挥抗抑郁作用，降低创伤后慢性疼痛综合征及PTSD发生率。氯胺酮的给药方式为肌肉注射、静脉滴注或鼻喷给药，单次静脉或肌肉给药剂量为0.15～0.5 mg/kg，低剂量维持0.08～0.3 mg/（kg·h），高剂量维持＞0.3 mg/（kg·h），亚麻醉剂量氯胺酮是指静脉注射剂量≤0.5 mg/kg[5]，该剂量可满足战伤疼痛的自救互救任务。S-氯胺酮为氯胺酮的旋光异构体，但其镇痛作用是混旋氯胺酮的2倍，等效镇痛剂量对认知功能的干扰弱于混旋氯胺酮。因突如其来的创伤会对伤员心理造成巨大冲击，尤其是后方救治时的持续镇痛会增加创伤后应激障碍（posttraumatic stress disorder，PTSD）的发生率，因此，在镇痛药物的选取上多考虑具有抗抑郁作用的镇痛药物。目前，在战场及战役后方镇痛过程中均给予氯胺酮类药物治疗，而S-氯胺酮是具有心理问题伤员战场镇痛及战役后方镇痛的首选。

1.4 战略后方镇痛 （1）镇痛技术。战略后方的医院组织麻醉与镇痛专家采用更合理的镇痛方案对伤员进行镇痛，如采用药物治疗、神经调节治疗（脉冲射频、脊髓电刺激等）、神经毁损、鞘内持续吗啡泵、理疗等多种手段进行治疗。另外，对于慢性疼痛可采用“耳穴针灸”法，该方法具有简单、易学、几乎无不良反应等优点，仅需战前对士兵进行针灸相关培训[6]。（2）物理疗法。相对于药物镇痛的不良反应，物理疗法（如穴位电刺激、激光、微波、电磁场等）是对人体影响最小的方法，推荐用于战略后方镇痛及后续镇痛。尤其对皮肤撕裂、肌肉扭伤、肌腱伤、软骨损伤、碎裂伤、烫伤和冻伤等伤情，物理疗法可有效促进伤口修复与愈合，虽止痛但不掩盖病情，患者神志清楚，可边止痛，边观察，以促进创伤愈合[7,8]。（3）镇痛药物 辅以具有抗抑郁作用的S-氯胺酮及抗炎作用的非甾体抗炎药进行治疗，降低PTSD的发生率及炎性反应并发症发生率。

2 战伤镇痛救治管理体系

按照战伤分级救治理念，在不同战伤镇痛阶段对伤员实施多层次镇痛，效果显著。但由于各个阶段的施救机构、施救对象，以及镇痛药品和使用方法均不相同，如果管理体系不合理，导致某一环节出现问题，很容易延迟伤员镇痛救治的最佳时机。美国军方投入大量人力和物力进行战伤镇痛新技术、新方法的研发，并建立了针对不同战场环境和不同程度战伤疼痛的一整套战伤镇痛管理方法[9]。我军在战伤镇痛方面的研究投入有限，研究项目分散[10]，对战伤镇痛药物和设备的开发不够，尚未形成一套完善的战伤镇痛管理体系。借鉴国外的先进经验，结合国内现状，笔者拟提出适合我军的战伤镇痛管理体系。

2.1 规范伤员后送 战伤镇痛救治的关键就是伤员转运后送。由于战伤镇痛采取分级救治，因此伤员后送也相应采取分级后送。战前明确分级救治单位之间的距离，规划好后送路线，根据伤员伤情选择适宜的后送方式及后送单位。另外，若伤员伤情较重或后送距离较远，后送医疗车里配备齐全的战伤镇痛救治药品，后送过程中记录药品使用情况及伤员的症状表现，密切监测其生命体征变化，并确保伤员在转运中情绪稳定，方便后送救治单位治疗。

2.2 规范镇痛评估与监控 在每一级救治单位的伤票、分类牌和野战病例上设置伤员镇痛记录栏，主要包括该级救治单位对伤员进行的镇痛评分及所使用的镇痛药物种类、时间、方式、剂量，使下一级救治单位能充分了解伤员镇痛史及其当前的疼痛状况，充分做好准备，以便进行更合理的治疗。另外，还可基于互联网远程监控并维护伤员镇痛治疗情况，及时组织远程会诊，提出治疗方案[7]。

2.3 规范镇痛流程 由于战时环境不同，应提前制定各级救治单位镇痛的实施程序。在战场环境下主要的镇痛方式为单兵自救或其他战斗人员互救；连、营、团救治组均由随队军医实施镇痛；部分地方医院和师卫生院、军兵种的医院均由专业的疼痛或麻醉军医实施镇痛。根据伤员的伤部、伤因、伤型、伤势、伤情，以及相应的疼痛评分而制定科学的、标准化的镇痛原则、方法及方案，实现战伤镇痛职责明细化、程序简单化[8]。

2.4 规范医护人员构架 急性疼痛服务小组分为麻醉军医领导和急性疼痛护士主体，二者分工合作，其中麻醉军医主要给予伤员镇痛药物，实施和维持神经阻滞的复杂镇痛技术；急性疼痛护士主要负责评估镇痛效果、处理镇痛相关副作用，与麻醉军医时刻沟通，根据镇痛效果和不良反应及时作出镇痛方案的调整。

2.5 规范人员镇痛培训 加强对广大指战员自救镇痛、互救镇痛能力的培养, 保证每一个官兵都能完成基本的战场镇痛救护任务, 加速恢复轻、中度伤员的作战能力。同时对各级救治单位进行系统的战伤镇痛技术培训，要求基层医护人员掌握常用镇痛药物剂量、给药方法及不良反应，能熟练处理镇痛过程中相关并发症；尤其注重对各级军医开展神经阻滞镇痛技术培训，包括神经位点识别，穿刺定位及方法，药物配比及适应证等，掌握不同部位神经阻滞镇痛技术；评估镇痛效果及、记录镇痛经过，采用多模式镇痛给药，以有效改善镇痛效果，降低药物副作用不良反应。

3 结 论

疼痛是战伤后重要的医学问题之一，战伤镇痛也是人性化的一种体现，同时也是新时期军事战争上的进步，因此，镇痛是作为战伤救治的一个重要组成部分，及时有效的镇痛可改善伤员的生理和心理功能，降低PTSD的发生率[11,12]。按照战伤分级救治原则，伤员镇痛也进行分级治疗。不同环境下的镇痛施救对象、施救方式，以及镇痛药物使用等均不相同，因此建立一套完整的分级镇痛救治与管理体系，对于保证镇痛效果尤为重要。另外，疼痛发生机制、镇痛药物的应用，以及疼痛相关并发症的研究也是军队及专业医院研究的重点方向。

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（2017-05-23收稿 2017-7-26修回）

（本文编辑 付 辉）

Grading treatment and management of war injury pain

SUN Xiuming, AN Li'na, and PENG Bibo. Institute of Disaster Medicine, General Hospital of Chinese People's Armed Police Force, Beijing 100039, China

PENG Bibo, E-mail: pengbibo0610@126.com

The war wound analgesia is a kind of humanistic progress in the modern military war, how to make the wounded soldier get the timely and effective analgesia on the battlefield and the rear has been the focus of military medical research. The author, having combined foreign experience and domestic wounds pain analgesia in medicine, from the use of analgesic techniques and analgesic drugs to rear transport and medical staff technical training of analgesia, proposed analgesia, trauma pain grading treatment and management, namely the individual soldier-company rescue group-battalion aid station-regiment health team-division hospital grading principles adopted in the analgesia and evacuation management, which ensure the wounded get rapid analgesia and restore the overall military combat.

war injury treatment; pain management; analgesic drugs

R614

10.13919/j.issn.2095-6274.2017.08.012

武警总医院院内课题（WZ2015039）

100039 北京，武警总医院灾害救援医学研究所

彭碧波，E-mail: pengbibo0610@126.com