医保定点医疗医院管理方式的若干研究与讨论

胡利会

湖北省中医院市场发展处医保办公室，湖北武汉430061

医保定点医疗医院管理方式的若干研究与讨论

胡利会

湖北省中医院市场发展处医保办公室，湖北武汉430061

近年来，我国医疗卫生体制面临改革，新医改下的医疗保险制度虽然有所改善，但其覆盖范围依然不能满足广大城镇居民需求，忽视了大部分人群的基本健康权利。这也使得看病难、看病贵这一民生问题转化为社会矛盾，并逐渐激化。基于此状况，国家也纷纷在各地开设了定点医疗机构，用于解决国民使用医疗保险与病患治疗问题。该文将主要探讨和研究目前我国有关医疗保险的定点医疗机构建设状况，指出其内部管理尚存问题，并给出未来完善该体系的相关思考。

医疗保险；定点医疗机构；医院管理方式；问题；对策

对于我国参保患者而言，他们健康权利的实现取决于医疗服务需求与定点医疗医院机构，而定点医疗医院机构在建设管理过程中也有自身考虑，他们的立场可能与参保人利益之间产生矛盾，如何权衡这一利益矛盾，做好内部管理，提供高质量医疗服务和公平医疗价格，这也是目前定点医疗医院在建设过程中所必须思考的问题。应该说，在《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨事实方案的通知》颁布后，其中就明确提出了医保服务应该扩大范围并实现质量提升转变，对各类定点医疗机构提出新的医疗服务要求，实现全民医保覆盖目标，提高医院筹资水平。所以在新医改形势下，医保定点医疗医院必须在管理方式上加以改善，使其更加人性化、合理化，在确保满足参保人员医疗需求的同时，也将医疗费用控制在合理范畴之内，改革付费机制，构建完善的总额预算管理复合式付费方式，全面改善医保定点医疗机构的内部管理及服务方式。

1 国内医保定点医疗医院机构管理中所存在的问题

在我国，医疗保险制度主要涉及三方，它们分别为定点医疗医院机构、医疗保险管理机构以及参保人员。在医疗保险制度正常运行过程中，参保人员接受定点医疗医院所提供的医疗服务，而医疗保险管理机构负责支付医疗基金。可以见得，三方的利益融合点就在定点医疗医院机构，所以对该机构的内部管理工作相当关键。但实际上，我国各地的定点医疗医院机构在管理方面还是存在问题的，甚至某些地区机构不能确保参保患者的基本医疗服务权利。为了改善定点医疗医院管理方式，就必须首先对这些所存在的问题加以指出和分析。

1.1 机构所选机制存在问题

医保定点医疗医院建设的目的就是为了方便参保人员就医，在此基础上适当引入竞争机制，以确保医疗服务市场实现多元化和市场化改变。但实际上，我国目前大部分地区的定点医疗医院在建设选择标准上设定过于粗略，存在太多不合理性，也缺乏竞争性。再由于城市大中型直属医疗机构垄断地区医疗服务市场，这就更进一步凸显了定点医疗机构的竞争弱势，使定点医疗医院在市场中无法相互激励，长此以往在地区民众心中就渐渐失去其代表性和权威性，导致目前他们在准入机制方面名存实亡，这从根本上就不利于参保人员的医疗保障服务权利实施。

1.2 缺乏退出机制

现有医保机构一直对基本医保定点医疗医院实施服务协议签订管理，其目的就是为了强化医疗服务管理机制，满足参保人员对医疗服务的现实需求。就目前我国的基本医疗统筹区域建设来看，他们对医疗机构的设置普遍缺乏宏观区域统一规划，这也导致了地方医疗卫生资源分布配置的严重不合理，许多地方还存在医疗机构供大于求的现象。为此，定点医疗医院为了进一步满足自身经营经济需求，就间接产生了诱导需求，它进一步促使地方医疗机构在资源方面出现极度浪费问题，导致医疗服务水平的降低。而对于某些定点医疗医院由于其在医疗服务市场中占据绝对优势主导地位，他们拥有着丰富的患者资源，所以这就促使他们在实际操作中就相对消极地执行定点服务协议，这导致了医疗服务的严重不足，甚至出现推诿病人，拒绝提供医疗服务的现象。考虑到目前我国地方严重缺乏独立的第三方行业组织质量管理体系，而像定点医疗医院又欠缺权威性指标评价医疗服务，包括退出管理手段的过分形式化，这就导致了定点医疗保险机构在竞争市场中的绝对劣势，根本无法与大中型医疗机构相抗衡，因此他们在医疗服务市场中的低效运作也就不足为奇[1]。

2 医保定点医疗医院机构管理的相关对策思考

2.1 改善权责划分机制

医保定点医疗医院机构在内部管理方面特别要加强立法，实现对权责划分机制的改善，以法律形式明确医保机构与定点医疗机构的相关权利义务，提高相关法律的可操作性，做到真正的有法可依。具体来说，就是要首先明确医保机构的相关管理主体地位，对机构内部所履行的管理职能及业务流程进行相关优化和细化。构建以医保管理职能为主的内部科室、人员配合运行机制，并使其高效透明化，通过各项管理立法来实现对定点医疗机构医院的医疗服务优质输出，实现与医保办方面的互动交流，强化配合意识。换言之，就是要定点医疗医院机构与医保机构有效融合并构建长期合作共赢关系，如实现对参保人员优质医疗服务的有效提供，和谐整个医疗服务市场建设体系。

2.2 严格执行竞争、退出与惩罚机制

按照我国社会保障部办公厅所颁发的《关于实行基本医疗保险定点医疗机构分级管理的意见》相关精神，各个地区应该为定点医疗医院机构设置分级管理办法，并对其分级管理医疗费用进行有效控制，同时合理设置考核标准，以利于完善医院在市场中的竞争意识。按照考评结果，也要对医院进行相关的准入与退出管理机制制定，提高医疗机构竞争意识，对地区内的每一个定点医疗医院机构都采取联动机制，实现相互交流，以增加机构内部管理透明度，检举某些通过非法手段骗取医保基金的顶点医疗机构，并给予不同程度的相应处罚，甚至追究当事机构及个人的相关刑事责任[2]。

2.3 提供互联网创新管理模式

医保定点医疗医院内部管理也应该做到与时俱进，创新管理模式，结合现代社会信息产业要求提供互联网相关技术保障，实现医疗保险及医疗服务领域的全面信息化。定点医疗医院机构的信息化一方面能够缓解患者账单监管、审核、病史查阅所带来的大工作量问题，一方面也能监督医疗行为，通过实时监测医疗机构来实现对异常就诊次数以及高额医疗费用的监督查处机制，构建预警系统，彻底杜绝医保定点医疗医院机构中所存在的违规行为。再一方面，也要强化医疗行为主体，对医院机构内部所提供的医疗行为诊疗项目与用药状况进行记录监督，完全实现对医生信用的全面责任制，将医疗保险责任切实落实到每一个机构人员身上，实现对定点医疗医院机构内部的自我监管。这也是从源头控制和保证医疗质量及医疗费用的最好对策。

2.4 构建专家监管师与专家数据库

在医保定点医疗机构医院构建专家监管师与专家数据库能够在一定程度上强化其服务专业型，提升自身业务能力。具体来说，该数据库能够实现对医院内部实际医疗服务情况的分析，降低管理中工作繁琐所带来的诸多压力。特别是在考核评分实施方面，该数据库能够对医保、医药、临床、药品及服务价格等等作出专家数据分析，并及时提供相关专家咨询意见，实现对该数据库构建的科学合理化，也实现对定点医疗医院机构内部管理的信息化优化。

2.5 开启智能审核系统

智能审核系统也是目前医保定点医疗医院的全新管理方式，它的审核规则秉承“先松后紧”原则，在临床医学、合理用药、合理诊疗方面都有相关应对措施，拥有对医保报销单据的全面自动审核“电子眼”。具体来说，其审核规则就包括A类扣款规则、B类准扣款规则、C类监控规则这3大类。每天智能审核系统都会展开审核扣款规则炒作，对系统中内容进行有效筛查，然后真实反映所受理信息中可能存在的违规现象，并将其纳入到C类监控规则当中，作为现场审查病历取证的抽查依据。

自采用这一智能审核系统后，医保定点医疗医院在管理违规行为方面有明显效果。以实际调查数据为例，某医院在实施该系统后其总问题单据金额占当月总医保报销金额的百分比明显下降，违规总费用也从系统使用前的34.00%下降到15.00%，这仅仅用了医院6个月时间。另外，A类扣款问题的单据金额占当月总医保报销金额百分比也呈现逐渐下降趋势，违规费用从系统使用前的0.84%下降到6个月后的0.09%，下降幅度高达90.00%。通过智能审核数据的使用也说明该医院深层次加强了医院本身的医保报销单据规范化管理工作，解决了诸如扣款单据违规问题这样的定点医疗保险医院管理难题，提高了医院的社会和经济效益，也减轻了病人负担及医保基金的额度。

2.6 强化医院内部部门联动

定点医疗机构要与医疗保险部门在服务质量与费用上达成统一，共同为参保人员提供可靠服务。首先，医保机构必须做到沟通和协调多部门联动合作，为医疗服务市场中有关医保、卫生、财政、物价等相关因素提供可靠机制，尤其是对奖惩机制与检查机制的充分发挥，真正实现多部门联合优势。如此操作还能确保医保机构管理合作的全面顺利推进，对相关部门医疗服务价格也能够给出可靠保障。更重要的是，它有效遏制了定点医疗医院机构在过往打擦边球、钻政策漏洞的违规医疗行为，切实保障了人民群众的合法权益[3]。

3 结语

综上所述，该文通过浅析我国医保定点医疗医院机构所现存的内部管理问题，给出了相应对策。在未来的机构建设进程中，医院方面应该注重自身与同行、与医疗服务市场的良性互动过程，更应该按照政策依法整顿内部医疗团队及服务过程，争取建立一套激励性与规范性并存的医疗服务体系，改进服务质量，规范医疗行为，控制医疗成本，真正做到为城镇参保人员提供医疗服务福祉。

[1]张贝贝.基于医保供应链的定点医疗机构管理研究[D].镇江：江苏大学,2010：23-25.

[2]刘武,杨晓飞,张进关,等.居民医疗机构选择行为的影响因素分析——以沈阳市为例[J].人口与发展,2011,17(4):75-81.

[3]徐兰兰.定点医院推行医疗保险管理体系化管理探讨[J].江苏卫生事业管理,2015(2):16-17.

R197

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1672-5654（2017）01（c）-0088-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.03.088

2016-10-24）

胡利会（1964.8-），女，湖北汉川人，大专，主管护师，研究方向:癌症、肝病、肾病等重大疾病的治疗过程中医保费用及药物适宜医保范围以及疗效的监控。