国际疾病分类编码在基层医院的应用现状分析

李旭，吴清安，尹晓丹，边鹏

1.郯城县第一人民医院，山东郯城276199；2.山东省立医院，山东济南250021

国际疾病分类编码在基层医院的应用现状分析

李旭1，吴清安1，尹晓丹1，边鹏2

1.郯城县第一人民医院，山东郯城276199；2.山东省立医院，山东济南250021

国际疾病分类（ICD-10）技术性强、专业要求高，而目前我国多数县级基层医院对疾病分类编码的重要性及意义认识不足、正规专业培训的编码员极度匮乏、病案质量信息的管理及利用率低下。该文旨在对基层医院疾病分类编码应用的现状予以分析、存在的问题给出对策，以益于ICD-10的进一步推广及普及。

国际疾病分类；疾病诊断相关分组；主要诊断；对策

国际疾病分类（ICD-10）是以病因为主的多轴心分类系统，并用编码的方法来表示，以利于对疾病数据进行存储、检索和分析[1]，是目前全球死亡、损伤、疾病原因分类的统一标准及方法[2]。我国自2002年开始，将ICD-10作为疾病分类的标准在全国推行。ICD-10共含条目2 036个，包括人类全部的健康、损伤和疾病事件，是一个集科学性、准确性、完整性、适用性于一身的分类系统，同时亦是一项多学科、技术性非常强的专业工作[3]。目前，随着我国医改的深入，ICD编码应用领域也逐步扩展，涉及到医院内部管理、医疗费用支付、流行病调查、医院等级评审监管等。

1 当前县级基层医院疾病分类编码工作的现状解析

1.1 医院病案管理专业技术人员缺乏

一直以来，我国很多医院及其管理者，无论是地市级医院还是县级基层医院，病案管理人员基本都没有正规的专业培训，学历层次偏低，缺乏系统规范的病案管理知识和技能[4]，很多医院根本就没有合格的编码员，许多编码员都是从护药技类等岗位转变过来，缺乏对ICD-10的系统学习[5]。笔者所在的县医院病案室工作人员就是由6名护理人员、2名改行内科医师组成。不乏观点认为，临床医师可以取代编码员[6]。

1.2 病案信息管理“重看管、轻利用”

多数县级基层医院病案终末质量控制较弱，仅仅定期抽检部分出院病案、且所占比例极低，病案室没有质控的专职人员。从医院管理层到病案室本身工作人员，再到医院普通职工，都认为病案室的工作即为病历的装订以及管理，并不关心病案质量。病案管理就是登记编目、装订收集、复印保管病历，病案信息即是病案仓库中存在的的“死信息”，没有做到管理、利用信息，更谈不上疾病分类及编码。

1.3 DRGs在我国尚处于初级试点阶段

疾病诊断相关分组的就是将具有某一方面相同特征的病例分为一组，分类的基础数据来源于疾病诊断、年龄、手术、并发症及合并症等诸多因素，因此，DRGs分组是否合理主要取决于疾病分类及编码质量[7]。我国目前在北京已经有个别医院试点实施DRGs，全世界已有数十个国家和地区开展这种付费方式，这也应该是我国医疗付款制度的改革及发展方向。但是，目前并没有得到有关部门领导重视及强有力的推广应用。

1.4 临床医师的疾病诊断与ICD的一致性存在偏差

临床医师对疾病的主要诊断，以及首页填写的正确与否将会直接影响到编码的准确性、完整性，因此，保证疾病和手术诊断书写的完整、准确，是促使ICD质量得到提升的重要基础[8]。现实情况是，国内众多医院的一线临床医师在学校读书以及参加工作过程中并未参与过关于疾病分类知识的相关学习或者培训，故大多数临床医师根本就不了解ICD-10对疾病诊断的书写要求。所以，短期实现临床医师疾病、手术诊断书写真正符合ICD-10标准具有非常大的难度。

1.5 编码人员素质良莠不齐、缺乏统一的专业培训

编码人员专业基础知识的缺乏也是影响编码质量的主要原因之一，张文玲等[9]通过研究指出编码员缺乏全面的临床知识会导致疾病名称编码细致性不够、主要疾病选择不合理，以及临床信息提供不详细造成的编码偏差是疾病编码不准确的重要原因。大多数基层县级医院缺乏经过专业培训的编码员，很多县级医院的编码员什么培训都没参加过，甚至有一些非医学专业人员从事编码工作，笔者所在的县人民医院也只有1名考取中国病案管理专业委员会认定的疾病分类及编码合格证书，且编码经验及能力也亟需提升。实际工作中编码员也存在着没有完全掌握编码原则，未详细阅读病历，未依据编码操作步骤和分类原则，仅仅依靠编码手册等诸多细节性问题。

1.6 编码工作质量的监督监管不到位

随着我国综合医院等级评审及复审工作的循序开展，国内绝大多数县级基层医院都建立了完整的病案质量检查制度，从病案的形成、运行病历、到终末病历都有专门的质控组织机构和人员，病案的管理形成了一整套完整的规章制度。但对于编码工作质量的监督及监管却不到位，各医院的编码都是由临床医师或者编码员独立完成，多数都是完成编码后打印首页、装订归档，至于编码正确与否、质量如何无人问津，如何问津，没有完备的监督检查制度及机制，相关卫生部门的监督检查也亟待提高。

2 如何提高编码准确性、编码质量

2.1 医院对病案管理及编码工作的对策

随着目前我国卫生事业的发展和医疗体制改革的逐步深入，医疗人本化、按病种付费、医院绩效考核、医院等级评审、医院教科研等对病案信息的管理和使用提出了新的要求和更高的需求，对疾病分类编码质量的要求也越来越高。因此，该研究建议基层县级医院结合本院实际，制定和建立疾病分类编码质量控制及奖惩体系：一级质控组成人员包括临床医生和科室主任，二级质控组成人员包括病案室质控人员和编码人员，三级质控由医院、医务处领导及有关编码专家组成，定期对于医院出院病例疾病编码抽查、检查，各专业及科室疾病分类编码质量控制考评结果列入科室每月及年度综合考评、科室绩效考核发放。

重点提高医院编码员的业务素质，改变以前转岗来就可参加编码工作的情况，医院要实施严格的资格认证及准入制度，设置最基本的编码准入“门槛”。编码员要有医学教育的背景，要经过中国医师协会病案管理专业委员会组织的ICD-10正规培训和学习，并且要取得编码技能水平考试合格证书才能从事疾病分类编码工作。该研究建议医院及其管理者在岗位绩效考核上对于我国尚处于疾病分类编码工作初级阶段的编码人员能够给予晋级、考核及绩效等方面有一定程度的倾斜。促进编码员主动自觉的提高编码准确性。经正规专业培训合格的专业编码员可以自我检查及弥补临床医师最初编码的错误，可以处理疑难编码，提高编码质量。

2.2 医院病案室对疾病分类编码质量的对策

ICD-10是现代化医院网络信息系统的重要组成部分，因此，各医院病案室要建立健全规章制度、管理规范。病案室可分工、专人专门负责人体某个系统的疾病编码，同时完成ICD编码质控制度的制定，对编码员编码的数量、质量进行定期抽查。科室建立ICD-10学习档案，组织登陆“中国病案论坛、山东病案QQ群”等相关网站，与编码同行共同探讨问题。日常编码工作中遇到疑难问题，经查阅准确编码后，及时记录、积累、归档。

2.3 编码人员本身的专业技术水平对编码准确性的影响

疾病编码工作的主体应是专业的编码员。编码员不仅要学习临床医学知识、基础医学知识，还要注重自身业务水平的提升。编码员要保证对ICD-10的分类原则进行真正理解，对编码基本规则以及查阅工具书的方法确保熟练掌握，才能进行准确的疾病分类及编码，保证统计数据的可信性和真实性。同时，编码人员要有爱岗敬业的思想、踏实的态度，不可以仅仅依靠电脑编码软件中的数据库。对于疑难问题，要细致认真的查找ICD-10。疑难病例编码可以及时到中国病案论坛、山东病案QQ群等相关网站，与同行交流探讨。编码员要积极参加疾病编码的专业培训、学习及继续教育，加强与同行的交流，更新自己的知识库，提高业务能力。

2.4 临床医师疾病诊断的书写对ICD-10编码的影响

ICD-10是以病因、解剖、病理及临床表现为轴心的多轴心分类，这就要求临床医师在填写病案首页中的疾病诊断时要规范，尽可能符合ICD-10的要求。而我国一线临床医师都未进行过ICD知识的专业学习，所以在ICD编码的准确性会受到一定影响。孟玉华等[10]研究指出临床医师主要存在诊断书写不规范、主要诊断选择错误、出院诊断不完整、滥用“术后”诊断等几个方面的问题。

综上所述，准确的疾病编码有赖于临床医师、病案编码员的共同努力及规范的管理，准确的疾病编码对病案信息的利用具有极大的影响。随着医院的科学化、现代化发展，疾病分类编码在教学、医疗、科研、统计信息、领导决策参考中的作用将越来越突出。

[1]刘爱民.病案信息学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2010：226-281.

[2]林瑄.ICD-10常见编码错误原因分析[J].中国病案，2004，5（12）：34.

[3]秦安京.疾病分类编码准确性诊断相关分组（DRGs）的保障[J].中国病案，2007，6（8）：10-11.

[4]李海燕，姜新烔.我院病案管理现状及对策[J].卫生职业教育，2012，3（30）：139-140.

[5]徐建国.疾病分类编码不正确原因分析与对策[J].中国误诊学杂志，2010,10(27）：6639-6640.

[6]宋萍.编码主体的探讨[J].现代医院管理，2013,5（11）：78-80.

[7]方良欣，邓庆珊.基于DRGs理论谈规范应用疾病编码的必要性[J].现代医院，2014，14（9）：137-139.

[8]刘冬莲.探讨国际疾病分类与临床医师书写诊断关系[J].中国当代医药，2011,18（31）：178-181.

[9]张文玲，夏志伟，孙晓非.影响疾病编码准确性的因素分析[J].中国病案，2009,10（7）：20.

R197.1

A

1672-5654（2017）03（a）-0184-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.07.184

2016-12-07）

李旭（1972.8-），男，山东郯城人，本科，副主任医师，研究方向：急诊外科。

吴清安（1981.1-），男，山东郯城人，硕士，主治医师，研究方向：骨科，E-mail：wqa5257@sohu.com。