商业医疗保险业现状和发展

邵泓霖

东北财经大学金融学院，辽宁大连 116025

商业医疗保险业现状和发展

邵泓霖

东北财经大学金融学院，辽宁大连 116025

在改革的背景下与城乡一体化的趋势下，我国商业医疗保险事业的发展道路既充满机遇又面临着挑战，如何在我国更加充分有效地发挥商业医疗保险的保障作用将成为商业保险公司的一大难题。该文阐述了我国商业医疗保险的发展现状，分析了国内商业医疗保险存在的问题，给出了解决我国商业医疗保险问题的部分建议。

商业医疗保险；现状；发展

医疗保险主要由社会医疗保险和商业医疗保险2个方面构成。社会医疗保险个人账户积累资金虽然有助于个人在患病时减轻负担，但是在应对一些单项疾病和重大疾病上仍然存在费率过低的问题，达不到真正保障一切疾病的目的，基于我国目前社会医疗保险短时间内无法提高个人账户资金的情况[1]，商业理疗保险可以通过市场资源的有效配置来完成对投保人的医疗保障。近二十年来我国商业医疗保险发展迅速，2015年我国商业医疗保险原保费收入达到2 410亿元，原保险赔付支出达到763亿元，医疗保障水平有了较大提高，保费收入和投保人数有了明显增长。虽然我国商业医疗保险不断进步，但是与发达国家以及部分发展中国家相比而言依然存在差距[2-5]，商业保险公司面临着诸多机遇与挑战。该文首先进行了我国商业医疗保险业的发展现状分析，然后梳理了制约我国商业医疗保险业的健康发展存在的问题，最后提出了实现我国商业医疗保险业的可持续发展的对策建议。

1 国内外商业医疗保险的发展现状

1.1 国内商业医疗保险的内容与历史发展

我国在建国初期经历了一段计划经济时期，在这段时期商业保险无论在需求供给上还是经营上均存在大量的问题，所以商业保险公司真正的发展是在二十世纪九十年代以后，而商业医疗保险作为补偿型的人寿保险中的内容，加上社会医疗保险对人们生活的基本保障，商业医疗保险的发展一直都很缓慢。改革开放以来，我国经济取得的长足发展，但也出现了发展不均衡现象。受经济能力的影响，大部分保险公司将开展业务的重心放在人口数量与消费水平较高的一线城市，在除一线城市以外地区商业医疗保险的开展有限。

1.2 对国内医疗保障体系的思考

国内的医疗保障由两个部分组成，分别为城镇职工医疗保险和农村医疗保险，后者又具体包括新农合（城乡居民医疗保险）、大病救助和商业补充保险，主要保障城镇职工医疗保险以外的拥有当地户籍的人群，包括农民、学生、老人和无业者等。商业大病补充由商业保险公司完全市场化运作，个人自愿参加。商业保险公司由于理论的科学性以及市场的公平竞争，国内医疗保障体系初步实现了管理体制的科学化与资金配置的优化。

虽然国内在医疗保障体制上有所创新而且在保障力度上更为强大，但国内的医疗保障体系也有其不足之处，比如2个部分的重叠与冲突等。拥有乡镇户口的城市外来人口可以在城镇职工医疗保险与新农合制度中同时得到保障，导致理赔率与理赔额度有所差异，甚至部分居民在出险时可以获利。

1.3 国外商业医疗保险在医疗保障中的地位以及对我国商业保险公司的启示

发达国家的社会医疗保险体系发展是很全面的，是居民医疗保障的主要手段，保险公司针对少数购买商业医疗保险产品的投保人可以制定很灵活的保险费率以及补偿方式。从大部分发达国家的角度来看，社会保险与商业保险的实质均是对风险的控制与对被保险人的保障，所以社会保险与商业保险的界限越来越模糊，政府希望提升本国国民生活水平，商业保险公司也希望维持自身盈利性，这两点的实现均以人民生活的有效保障为基础。所以在部分保险发展成熟的国家，无论是政府主导的社会医疗保险体系还是商业保险公司主导的商业医疗保险体系占据主要保险市场，其目的均为让医疗费用不成为居民生活的负担。

2 商业医疗保险存在的问题

2.1 管理效益不高

由于商业保险公司入驻国内的时间较晚，真正推出商业医疗保险相关产品更是在2005年以后，在管理机制方面还存在若干不健全因素。①是从业人员效率不高。商业医疗保险赔付主要发生在医疗过程，由于需要赔付的投保人分步于不同的医院，导致商业医疗保险的审批程序较为繁琐，只能实现对患者进行逐一审核，没有合理利用有效资源，浪费人力物力财力。②是数据资源利用率有限。从2005年至今商业医疗保险积累的数据流失情况严重，即使是积累下来的数据也有许多是失真的，有效的数据也无法从中筛选。有效数据的缺乏使保险公司在产品设计费率厘定以及保额确定上均存在障碍。

2.2 城乡居民对医疗险认知不到位

城乡居民对于患病风险存在疏忽，相对于减少损失减小风险，大部分人更愿意承担风险并且相信自己是幸运儿，所以将自己的资金存入银行或者进行投资。由于城乡居民过度依赖于政府，“出了事国家可以管”的思想在城乡居民脑中根深蒂固，大部分人没有意识到社会医疗保险只是基本医疗保障，由于城乡居民的思想从依赖政府转变为信任商业保险公司不可能一蹴而就，商业医疗保险有可能在很长一段时间内仍然不被广大城乡居民重视。

2.3 运行机制不通畅

医疗保障体系完善的过程实际上是医疗机构，药品供应商，保险公司等多个部门共同参与，通过合作实现最终目标。但是目前由于各个部门之间存在信息不对称的情况，各自为政，无法真正实现风险共同分担也无法完成利益相关。尤其是药品供应商与医疗机构的合谋行为导致了医药费用的不断膨胀，再加上社会医疗保险与商业医疗保险在核保，理赔，风险控制等方面完全独立，资金重复浪费现象严重，缺乏协调联动机制。另外，国内商业医疗保险的公司开展时间短，竞争力较弱，存在行业竞争不公平现象。

3 实现我国商业医疗保险业的可持续发展的对策建议

3.1 提高管理效益

按着系统工程学的理论，开展国内商业医疗保险业的全面质量管理，在人员队伍上要把好“三关”，即选人关、培养关、使用关。在选人方面应注重德才兼备，以德为先的原则，真正把那些有意在商业医疗保险行业大有作为的人员选进来，培养精，使用好。在管理方面加强信息化管理手段建设，加强与医疗体系沟通，形成合作联动的高效赔付通道。加强数据资源管理。注重数据资源积累，多手段分析有效数据，为该行业的拓展提供有效的数据资源。

3.2 加强商业医疗保险知识宣传，加大对保费偏低地区的业务开展

在继续社会医疗保险的前提下，政府可以强制要求商业保险公司扩大商业保险发展缓慢地区的业务开展，根据各商业保险公司的营业状况与市场份额规定不同地区最低保费收取指标与承保人数。由于我国目前处于经济转型期，缩小区域之间的商业医疗保险发展差距对于城乡居民的保障以及实现共同富裕具有深远意义。

3.3 创新运行机制

着眼新形势下商业医疗保险发展，进一步创新运行机制。①是增加市场竞争。政府可以将社会医疗保险资金的管理分包给各个商业保险公司，在实行社会医疗保险强制性原则的同时，城乡居民可以自行选择为自己承保的商业保险公司，商业保险公司可以通过内部改革提高本公司医疗保险产品对于大众的吸引力，也可以与医院达成合作，提供一些基础的医疗设施，比如定期为被保险人提供免费体检等。②实施精准医疗。精准医疗将会使被保险人的治疗费用大幅降低，减少了保险公司的期望理赔额度，另一方面由于精准医疗带来的精确治疗费用减轻了保险公司赔付资金的波动从而减少了商业保险公司承担的风险。③细化重疾产品。重大疾病保险是是商业医疗保险的一个重要分支，由于社会医疗保险在对于城乡居民的重疾保障上保险费率偏低，商业医疗保险就成了一个对社会医疗保险进行补充的好方法，所以商业医疗险中关于重大疾病的医疗产品应该是最受城乡居民尤其是乡镇居民欢迎也是最被重视的。商业保险公司应该以重疾产品的精确化与细致化作为出发点来实现城乡居民对于商业医疗保险认识的改变。④放宽核保要求。放宽核保要求可能会导致商业保险公司承担风险短时间内上升，保险公司也可能会发生亏损，不过放宽核保要求是激励城乡居民的最好方法之一，只有先降低自己的核保标准才能让更多的居民参与到商业医疗保险的购买。

4 结语

我国的基本国情决定了商业医疗保险的发展具有十分重要的意义，未来商业医疗保险在发展的道路上虽然遍布荆棘但依然有着诸多利于发展的优势，当然商业医疗保险的发展也依赖于相关部分的共同发展，比如医药卫生体制的改革，政府对于社会保险资金的投入以及城乡居民思想上的转变，虽然我国要达到发达国家商业保险水平是一个长期的过程，但在政府的大力支持下与保险公司本身力求发展的前提下，我国的商业医疗保险的建设发展将会达到新的高度。

[1]刘宏,王俊.中国居民医疗保险购买行为研究—基于商业医疗保险的角度[J].经济学,2012,11(4):1525-1548.

[2]顾昕.中国商业医疗保险的现状与发展战略[J].保险研究,2009(11)：26-33.

[3]王向楠.社会医疗保险、市场结构与我国商业医疗保险发展[J].保险研究,2011(7):35-40.

[4]张仲芳.制度定位、税收激励与商业医疗保险发展:国际经验及启示[J].江西财经大学学报,2012(1):52-56.

[5]吴辉.工薪家庭的保险规划[J].财会月刊,2014(28):68-69.

Status and Development of Commercial Medical Insurance

SHAO Hong-lin
School of Finance,Dongbei University of Finance and Economics,Dalian,Liaoning Province,116025 China

Under the background of reform and trend of urban-rural integration,the development of commercial insurance service in China has both opportunities and challenges,how to fully and effectively give play to the security role of commercial medical insurance will become a big problem in the commercial insurance company.The paper elaborates the development status of commercial medical insurance in China,analyzes the exiting problems in the commercial medical insurance at home and puts forwards some suggestions of solving the problems of commercial medical insurance.

Commercial medical insurance;Status;Development

R19

A

1672-5654（2017）09（c）-0176-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.27.176

邵泓霖（1994-），男，辽宁大连人，硕士，研究方向：金融保险。

2017-06-26）