浅谈疾病编码人员对病案首页的质量控制

周仲炜

浙江省立同德医院，浙江杭州 310012

浅谈疾病编码人员对病案首页的质量控制

周仲炜

浙江省立同德医院，浙江杭州 310012

目的 通过对病历首页数据真实性、准确性、完整性的质量评价，探讨疾病编码人员的影响因素及干预对策，对于病案首页质量控制的实际作用。方法 根据卫生部2011版新病案首页填写说明（卫医政发【2011】84号）以及浙江省病案首页数据质量评分标准，对于首页内容的缺项、准确性进行统计分析。结果 采用随机抽样的方法，按照每个临床科室出院患者数10%的比例，随机抽取6月份12个出院科室出院病历共计136本，其中首页内容缺项问题主要包括：患者基本信息缺项占 5.88%、医师签名缺项占5.88%、血型及RH血型缺项占4.41%等。结论 疾病编码人员作为病历的重要参与者，通过对病历重要性的认知态度、编码能力水平及首页审核机制的完善等方面的提升，加强同临床及质管部门的协作，依托信息系统建设，病案首页的质量将会明显提高。

疾病编码员；病案首页；病案质控

病案首页是一份病案的综合性信息载体，它包含患者疾病、住院诊疗以及住院医疗费用信息，是医院统计的原始资料，直接反映了医院的医疗质量和医疗管理水平。随着DRGs工作的逐步开展，病案首页数据信息的网络监察上报常态化，病案质量的重要性与日俱增。病案首页的信息资料也是国家卫生统计信息的主要来源，卫生部收集的1 000多家样本医院的出院患者数据库，主要来源于病案首页[1]。准确完整的病案首页，是确保统计信息正确的基础，同时也是医院管理水平的综合体现，直接影响到医疗质量和医疗效率的评估。做好病案质量管理工作首先要树立和落实科学发展观，应用先进的管理理念和管理方法，树立病案质量管理体系。坚持把追求社会效益和维护群众利益，构建和谐医患关系放在第一位。以患者为中心，不断提高医疗质量、服务质量，保障医疗安全[1]。

疾病编码员作为完善病历的重要参与者，主要负责出院病历疾病与手术操作编码，根据首页上的诊断、手术名称以及病历资料内容给出相应的国际分类ICD—10和ICD-9-CM3编码，同时，做好病案首页信息的计算机录入与审核。作为病案终末质量监控环节的重要角色，在病案首页持续质量改进过程中重要性与日俱增。

根据卫生部2011版新病案首页填写说明 （卫医政发【2011】84号）以及浙江省病案首页数据质量评分标准，病案首页填写要求：准确、及时、完整、规范。一份完整的病案首页质量控制主要包括以下几方面的内容。

1 病案首页的完整性控制

①凡是首页中有“口”的，应当在“口”内填写阿拉伯数字，栏目中没有可填写内容的，填写“-”；②出院诊断与手术操作情况、病理诊断等与病历记录校对，是否存在漏填及缺项；③血型、过敏药物、转科信息以及医生签名是否漏填；④在编码过程中，快速通读病历核心内容，留意病历的完整性。

2 病案首页的准确性控制

①病历号、姓名、性别、年龄、籍贯、现住址等患者疾病信息是否存在逻辑错误；病历号一人一号，不重号。②转科科室、离院方式、转归情况及医疗费用是否准确；③患者的疾病诊断及手术操作的准确填写，包括是否存在逻辑错误，以及主诊断的正确选择、编码规则的正确使用。

3 病案首页的及时性控制

①指相对滞后的辅助检查单的及时归档，包括手术患者病历诊断的及时归档等；②病程记录及护理记录等，按照相关要求及时书写，并归档。

结合某医院出院病历实际情况，疾病编码人员在首页审核过程中，采用随机抽样的方法，按照每个临床科室出院患者数10%的比例，随机抽取6月份出院病历共计136本做样本进行数据分析。

如表1，根据出院患者总数10%等比例，随机抽取内外12个科室1 352份病历做首页质控分析。其中内科6科室总出院数为：649份，抽取67份，外科6科室总出院数位：693份，抽取69份。按照浙江省病案首页数据质量评分标准及病案首页填写要求，共查出内科问题首页14份占总抽查份数的22.22%，外科问题首页23份占总抽查份数的33.33%。结论：①缺项是首页质控中最常见的问题；②内科首页质量普遍高于外科。

如表2，采用随机抽样的方法，其中缺项项目中：患者基本信息缺项占5.88%、医师签名缺项占5.88%、血型及RH血型缺项占4.41%、医疗付款方式缺项占3.68%、手术及操作名称缺项占2.94%，转科信息缺项占2.94%、入院途径缺项不符及离院方式缺项不符各占1.47%等。根据抽样调查结论结合医院实际情况，分析问题原因。

表1 某医院6月份12个科室出院病历随机抽查数量情况

表2 136份病历首页抽查质量情况

①是医院管理层相关质控措施的漏洞，导致临床医生书写病历不够规范；②临床医护人员对病案质量及病案首页重要性的认知有待提高，特别是外科医生相对手术较多，由规培人员或者实习生书写病历，对病案首页及病历质量缺乏监督管理；③病历质控人员及疾病编码员对病历首页质控的强度有待加强；④医生电子病历工作站及病案统计管理系统等的数据对接、自查提示、数据审核限制功能有待完善。

针对病案首页内容完整性、准确性、及时性的要求，以及抽样调查的实际情况，疾病编码人员通过加强同临床科室的沟通，加强同信息中心、质量管理部门等多部门协作配合，依托信息化建设，从以下几个方面着手，促进病案首页质量的持续改进。

①疾病编码员应端正专业态度，认真核对每一份病历信息，包括入院通知书、手术记录、出院记录等。对问题病案首页进行核查、标注、并及时告知相关责任人完善。同时，编码员应加强业务学习，提高编码水平。提高学习的主动性，熟练运用编码规则，提高主诊断选择的准确性。例如，明确后遗症的类目（B90-B94,E64-,E68,G09,I69.-,097,T90-T98,Y85-Y89）编码的准确运用等。死亡病历必须核查死亡记录以及死亡病例讨论记录等。同时，与临床医生建立良好的互动关系,在沟通中互相学习促进,保证编码准确性。

②针对病案的完整性及准确性问题，以及首页上的各项统计指标，应及时做好登记并反馈临床医生进行完善；开展定期、不定期首页核查质控。每月数据检索核查，专项重点审查，主要包括入出院符合情况、抢救情况、转归情况等。

③加强同信息科及病案管理系统软件开发商沟通，针对一些逻辑问题，尽量在系统中做好限制，首页填写必须满足医院质量检测系统HQMS数据校验标准。要求信息中心对于首页数据接口进行规范，做好数据对接导入，如系统对于首页接口的校验，当患者年龄大于100岁时，提示核对年龄，或者手术涉及性别错误等逻辑问题时，进行自动报错等。

④加强病案专业团队建设，定期开展病案质量问题讨论，寻求简便高效的病历质控反馈措施。同时，采取随时反馈与定期公示相结合，开展病案首页书写培训相协调的方式，在源头上提高病历首页的质量水平。将首页相关质量问题进行整理总结，汇报上级部门，从医院管理、专业发展等因素着手，采取适当的奖惩措施，使病案质量与医务人员绩效考核相挂钩。

通过以上医院管理层、病案质控及编码员的监督以及临床科室的配合，问题病历的完善率达到100%。

随着国家卫生计生委、中医药管理局等部门对首页信息监测的加强以及DRGs工作的开展，病案首页数据信息的重要性使编码员的地位与责任同步提高。病案首页的质量控制，将直接影响报表统计及数据分析结果，是确保病案信息的可信度以及保证统计数据的有效性的关键。随着信息化的高度发展，通过病案首页质量控制系统的应用,保证了病案首页填写的规范性,提高了出院纸质病案首页填写质量,解决了医疗数据统计的及时性与准确性。为医疗、科研、教学、临床路径、疾病诊断相关分组(DRGS)等医疗数据的挖掘与利用,提供完整、准确、及时的医疗信息资源平台[2]。提高病案首页质量，需要医务人员、信息部门和病案管理人员的共同努力。

[1]刘爱民.病案信息学[M].北京：人民卫生出版社，2014：111，237.

[2]张萍，陈学涛，李军，等.病案首质量控制系统应用效果分析[J].中华肺部疾病杂志:电子版,2016,9(5):533.

R197.323

A

1672-5654（2017）09（c）-0154-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.27.154

周仲炜（1988-），女，浙江江山人，硕士在读，助理馆员，研究方向：病案统计管理。

2017-06-24）