椎板回植术的ICD-9-CM-3编码探讨

李仕林 陈立兵 赵艳 叶婉茵 广东省韶关市粤北人民医院质控科病案室 （广东 韶关 512026）

椎板回植术的ICD-9-CM-3编码探讨

李仕林 陈立兵 赵艳 叶婉茵 广东省韶关市粤北人民医院质控科病案室 （广东 韶关 512026）

目的：探讨胸腰椎板回植术准确的ICD-9-CM-3编码。方法：以2014年1月～2016年12月来本院就诊的40例椎管内肿瘤患者的病案为研究对象，并详细研究其中12例行肿瘤切除+椎板回植术（后路）患者的病案。首先与临床医生进行沟通，然后查阅工具书和文献，再在高年资编码员主持下进行科内讨论，最后确定该手术的编码。结果：椎板回植术（后路）准确的ICD-9-CM-3编码为78.09。结论：在对临床新开展手术操作编码的之前，应该将患者的病历进行深入分析，并与临床医生沟通，再查阅文献资料，在资深编码员主持下进行详细讨论，最后才能确定编码。在给予ICD-9-CM-3字典库临时编码字段的时候，应考虑与临床医生的书写习惯相结合。

ICD-9-CM-3编码 椎管内肿瘤 椎板回植术 新开展手术 临时编码

Abstract: Objective: To research lamina replantationʼs accurate ICD-9-CM-3 coding. Methods: 40 cases of spinal canal tumor from January 2014 to December 2016 in our hospital were analyzed. Made detail researched at 12 case of which performed tumor resection and lamina replantation. Communicated with the clinical doctor, refer to documents and tool books, made a detail discussion which directed by senior coder, before made accurate coding of the operation. Results:The accurate ICD-9-CM-3 coding of lumbar lamina replantation is 78.09. Conclusion: Before coding the newly-commenced operation, made a deep research of the medical case, communicated with the clinical doctor, refer to documents, and made detail discussion with senior coder. Considered with the doctorʼs handwriting habit when appended the temporary code field of the newly-commenced operation in the ICD-9-CM-3 dictionary.

Key words: ICD-9-CM-3 coding, spinal canal tumor, lamina replantation, newly-commenced operation, temporary code

在进行手术编码的时候会遇到一些新开展的手术，部分编码员在编码该项手术中不详细翻阅病历资料，一些不同的手术方法，经常被编在同一编码中，或相同的手术操作又会有不同的编码[1]。因此，在查找手术资料的时候，临床医师不能在第一时间找到想要的资料，即便是找出，也不完整。不仅负责手术编码人员工作量大，而且医护人员在检索相关资料的时候也浪费时间。因此，我们以某院新开展的手术-椎板回植术，其临时编码的最终确定过程为例，来探讨新开展手术进行ICD-9-CM-3编码应该注意的问题。

1.资料与方法

1.1 临床资料

以2014年1月～2016年12月在本院行手术治疗的40例椎管内肿瘤患者为研究对象，其中5例行肿瘤切除直接逐层缝合，23例行肿瘤切除+自体碎骨植骨融合椎纯弓根螺钉内固定术，12例行肿瘤切除+椎板回植术（后路）。详细研究后面12例，其中男3例，女9例，年龄30～67岁，平均49.42岁；颈椎3例，胸椎7例，腰椎2例；神经鞘瘤7例，脑（脊）膜瘤3例，脂肪瘤1例，黏液乳头状室管膜瘤1例；骨科10例，都用颈椎后路板（100mm）内固定；神经外科2例，都用2孔中等神经平板（1.5mm）和HT自攻螺钉（1.5mm×4mm）内固定。

肿瘤切除+椎板回植术（后路）手术方式为：在患者后方正中位置做一纵向切口，后依次将患者皮肤，皮下和深层次筋膜沿着棘突和椎板位置骨膜向下方进行剥离处理，将椎板和棘突加以显露。使用撑开器进行处理，用磨钻或铣刀于患者椎板位置取双侧，并强行其分别磨开，之后将棘突切断。之后将椎板棘突完整取出，暴露出椎管中的硬膜囊。完全切除肿物之后，将椎板棘突回植在椎管后部，使用小钢板全面固定。

1.2 方法

笔者初次在手术栏名称中写有：椎板回植术一词感觉甚为陌生，在手术字典库中查找“椎板回植”一词，无相对应编码，与主管医师进行沟通，询问是否存在别名，得到答复为无。考虑椎管内肿瘤的常见术式是肿瘤切除+植骨融合椎弓根螺钉内固定。那椎板回植是否属于脊椎后柱再融合呢，于是以“再融合术”为主导词在《ICD-9-CM-3.2011版》中查找，找到编码81.30-脊椎再融合，但此编码是否正确呢？笔者以“椎板回植”为关键词在万方医学网检索[2]。发现曹太见等[3]认为该术式的特点是一方面恢复了脊柱的原有解剖结构，另一方面相对操作简捷，暴露术野充分，同时后方的骨性及韧带组织将硬膜、神经隔离，避免了硬膜、神经粘连。许勇等[4]介绍了椎板复位，原位回植微型钛板内固定术与椎弓根螺钉内固定术的不同之处。请教资深的编码员，在其主持下组织全病案室编码员讨论，深读病历的基础上与主刀的骨科专家进一步沟通，主刀医师答复椎板回植术是尽可能恢复脊柱原来形态，兼顾了脊椎的稳定性和活动灵活性，不是融合术，而是脊椎自体骨植骨术。

2.结果

以“移植术”为主导词在《ICD-9-CM-3.2011版》中查找，得到：-骨78.00，--脊柱78.09。依照最新版ICD-9-CM-3的相关编码原则，结合临床实际情况，在一般情况下，要将手术编码编到第四位细目，核对类目表，编码78.09-脊椎骨移植术正确。全室经讨论一致通过，经由病案室主任同意，在手术字典中使用临时编码LS+78.0908-椎板回术，并告知所有编码人员。但在总结分析近三年椎管内肿瘤手术治疗的40例患者中，12例行椎管内肿瘤切除+椎板回植术，12例主要手术-肿瘤切除术均编码正确，但其中6例附加编码椎板回植术错编或漏编。发现后均给予纠正。

3.讨论

近年来，随着人们对脊柱的生物力学特点的认知，切除肿瘤解除脊髓神经所受压迫，尽最大努力地保护脊柱原有结构，维持脊柱生物力学的稳定性及预防并发症发生，已成为治疗椎管内肿瘤的共识[5]。而肿瘤切除+椎板回植术正是在这一背景下出现的新术式之一。编码员在进行编码工作的时候，经常会遇到诸如椎板回植术之类的临床新开展手术的编码。应该将患者的病情加以全面了解，结合手术的特点，在手术记录以及耗材应用上多加注意，在相关记录中抓住关键因素，结合相关专业知识，并在多个角度去考虑手术的编码问题。但从上述结果来看，椎板回植术的手术编码的准确率只有50%左右，出现这种现象的根本原因主要有以下几个方面：

第一，部分编码员的病理、解剖等临床基础知识薄弱，在面对相对复杂手术编码的时候，非常容易出现理解错误导致错编漏编的情况。

第二，部分编码员不了解编码的具体含义，有时临床医师书写手术名称手术记录又不甚规范，因此编码人员也没有办法从手术相关记录中找出关键词汇，令编码和临床操作实际情况不符。

第三，部分编码员习惯于从电脑字典库中查找编码，而不是从《ICD-9-CM-3》等工具书中查找。

综上所述，编码员在对临床新开展手术操作编码的之前，应该将患者的病历进行深入分析，并与临床医生沟通，再查阅文献资料，在资深编码员主持下进行详细讨论，最后才能确定编码。在给予ICD-9-CM-3字典库临时编码字段的时候，应考虑与临床医生的书写习惯相结合。编码员平时应加强临床基础和专业知识的学习，不断提高编码水平和编码准确率，满足当前医疗改革新形势下高精度产出报表的需求。

[1] 北京协和医院世界卫生组织疾病分类合作中心编译.国际疾病分类第九版临床修订本手术与操作ICD-9-CM-3[M].北京:人民军医出版社,2011:156.

[2] 张杰琼,赵淑媛,赖丽文,等.从肺部感染疾病分类看医师与编码员的互动[J].中国病案,2016,17(1):22-23.

[3] 曹太见,官众.脊柱后柱解剖重建治疗椎管内肿瘤进展[J].中国保健营养,2016,26(3):393-394.

[4] 许勇,官众.后路开、闭椎板脊柱后柱解剖与功能重建的临床研究[J].中华创伤骨科杂志,2016,18(6):535-536.

[5] 刘伟.棘突椎板切开复位并植骨融合术在椎管内肿瘤手术中的应用[J].中国现代神经疾病杂志,2013,13(12):1006-1010.

Lamina Replantation’s ICD-9-CM-3 Coding Research

LI Shi-lin CHEN Li-bing ZHAO Yan YE Wan-yin Case Room, Department of Quality Control, Yuebei Peopleʼs Hosptial (Guangdong Shaoguan 512026)

1006-6586(2017)15-0115-02

R687.3

A

2017-06-06