喉癌患者行支撑喉镜下二氧化碳激光切除术后的嗓音分析及声带新生观察

薛海翔，卞文超，李海峰，陆忆，尤建强

(江苏省常州市第一人民医院 耳鼻咽喉科，江苏 常州 213003)



·论 著·

喉癌患者行支撑喉镜下二氧化碳激光切除术后的嗓音分析及声带新生观察

薛海翔，卞文超，李海峰，陆忆，尤建强

(江苏省常州市第一人民医院 耳鼻咽喉科，江苏 常州 213003)

目的:探讨支撑喉镜下二氧化碳激光切除术对喉癌患者嗓音和声带新生的影响。方法：选择我院2008年1月至2012年1月收治的54例行支撑喉镜下二氧化碳切除术的喉癌患者作为观察组，选择同期来我院体检20例成年健康人群作为对照组，均行动态喉镜和嗓音分析，观察喉癌患者手术疗效和声带新生情况，比较两组人群声学特征。结果：(1) 随访3年，患者喉功能保留率为92.6%，复发率为14.8%，存活率为96.3%，不良反应率为5.6%；(2) 术前、术后2周、术后1个月、术后2个月和术后3个月，病侧声带黏膜波消失、创面纤维素膜形成、创面肉芽组织形成和前联合粘连发生的患者比例变化差异具有统计学意义(P<0.05)；(3) 喉癌患者手术前后参数基频(F0)和基频微扰(Jitter)显著高于健康人群(P<0.05)，声压级(SPL)、最长发音时间(MPT)和声音障碍指数(DSI)显著低于健康人群(P<0.05)，且喉癌患者术后2周的各项嗓音声学指标与术前差异具有统计学意义(P<0.05)；(4) 术后6个月喉镜检查发现33例有新声带形成，21例无新声带形成；(5) 声带新生患者术后6个月时各项嗓音声学指标(F0、SPL、MPT、Jitter和DSI)恢复至健康人群水平，与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，但与无声带新生组患者嗓音声学指标差异有统计学意义(P<0.05)。结论：支撑喉镜下二氧化碳切除术治疗喉癌疗效确切，术后2个月时嗓音快速恢复，术后3个月可恢复至术前水平，有声带新生患者术后6个月即可恢复至健康人群水平。

喉癌； 支撑喉镜下二氧化碳激光切除术； 嗓音

随着社会环境污染日益加重，喉癌发病率逐年增加，其中又以声门型喉癌最为多见，占到喉癌患者的60%以上[1]。目前，临床多采用外科手术治疗喉癌，但喉癌手术改变了患者喉部解剖结构，导致患者术后音质粗糙、声门漏气和发音困难，给患者生活质量带来严重影响[2]。近年来，随着激光、支撑喉镜及显微手术器械的不断改进，能够彻底切除肿瘤并保留喉功能的微创手术已成为临床研究的热点[3]。据报道[4]，支撑喉镜下二氧化碳激光切除术治疗喉癌疗效确切、创伤小、恢复快，并具备保留患者喉功能的特点，目前已获得专科医师和患者的认可，但患者术后嗓音恢复情况和声带新生情况报道较少。本研究观察喉癌患者行支撑喉镜下二氧化碳切除术后嗓音恢复情况和声带新生情况，评价支撑喉镜下二氧化碳切除术治疗喉癌患者远期疗效，以期为临床喉癌治疗术式选择提供指导，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2008年1月至2012年1月收治的54例行支撑喉镜下二氧化碳激光切除术的喉癌患者作为观察组，其中男36例，女18例，年龄45～72岁，平均(56.2±9.3)岁，病程20 d～2年，平均病程(10.2±3.9)个月。所有患者临床表现为“声嘶”症状，单侧病变22例，其中累及前联合7例；双侧声带病变20例，其中9例前联合受累；病变位于喉室12例。病理类型：鳞状细胞癌48例，神经内分泌癌和恶性纤维组织癌各2例，小细胞癌和类癌各1例；声门上型9例，声门型42例，声门下型3例。TNM分期：Tis期8例，T1a期25例，T1b期15例，T2期6例。选择同期来我院体检的发音正常、无呼吸系统和神经系统疾病、无嗓音障碍史的行纤维喉镜检查正常的20例成年健康人群作为对照，其中男14例，女6例，年龄27～73岁，平均(57.1±9.8)岁。喉癌患者和健康人群性别、年龄等基本资料差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。

纳入标准：(1) 经病理活检确诊的喉癌患者；(2) 术前影像学检查确认无淋巴结转移和甲状软骨受累患者；(3) 支撑喉镜下二氧化碳激光切除术时能够充分暴露病变部位患者；(4) 术前无脊椎病史患者；(5) 临床分型符合激光手术适应证的喉癌患者。排除标准：(1) 难以耐受全身麻醉患者；(2) 合并肝肾、心脑血管系统疾病患者；(3) 支撑喉镜下二氧化碳激光切除术治疗前已接受其他手术治疗患者；(4) 孕妇或妊娠期妇女；(5) 失访患者。

1.2 方法

1.2.1 手术方案 所有患者术前全身麻醉，经口行气管插管(管内径为5～6 cm)。患者取仰卧位，保持头部后仰，全身麻醉后插入支撑喉镜充分暴露患者肿瘤病灶，待肿瘤部位完全暴露后将湿布条放到声门下覆盖气管插管，以防止气管插管在二氧化碳激光治疗中被激光击穿。固定支撑喉镜(Moller- wedel interanational，universe300手术显微镜)、耦合二氧化碳激光机(型号SmartXide HS，意大利DEKA激光设备)和手术显微镜，调整手术显微镜焦距，设置激光机功率为5～10 W，调试光斑直径为0.2 mm，采用激光机在连续输出模式下切除肿瘤。肿瘤切除范围依据欧洲喉科学[5]给出的标准确定。切除病灶行快速病理检验，若阳性则扩大手术切除范围，直至病块为阴性位置。术后对肿瘤病灶标本进行病理检验。

1.2.2 观察指标 (1) 疗效评价：随访3年，记录患者随访期间存活率、复发率、喉功能保留率和术后并发症发生情况；(2) 患者声带形态学分析：采用频闪喉镜(德国XION公司)于术前、术后2周、术后1个月、术后2个月和术后3个月检查患者声带形态学特征，记录患者黏膜波、声门闭合、创面纤维素膜、创面芽肉组织和前联合粘连情况；(3) 患者嗓音声学特征分析：采用Divas2.5声音分析软件于术前、术后2周、术后1个月、术后2个月和术后3个月分析患者嗓音特征。检查方法如下：患者佩戴麦克风，与口唇距离为30 cm，发元音“a”持续3 s，选取稳定段进行嗓音分析，记录患者声学分析参数基频(F0)、基频微扰(Jitter)、声压级(SPL)、最长发音时间(MPT)和声音障碍指数(DSI)。(4) 患者声带新生观察：采用纤维喉镜和动态喉镜于患者术后6个月进行检查，将患者分为声带新生组和无声带新生组，比较两组患者嗓音特征。

1.3 统计学处理

数据分析采用SPSS 19.0进行，计数资料的比较采用χ2检验，计量资料的比较采用t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者临床疗效观察

随访3年，8例患者复发，复发率为14.8%。分析性别、年龄、TNM分期、累及部位和住院时间与复发率的相关性，发现患者复发率与TNM分期相关(P<0.05)，见表1。8例复发患者采用不同手术方式如激光手术、传统喉癌治疗手术治疗，术中发现4例患者喉功能不能保留，其中2例行喉半切手术，1例行全喉切除术，1例行扩大喉切除术，患者喉功能保留率为92.6%。

表1 复发率影响因素分析 例

注：括号内为百分率

随访期间共52例患者存活，2例死亡，3年存活率为96.3%。随访期术后并发症发生情况：呼吸困难1例，声带粘连1例，舌部麻木1例，不良反应发生率为5.6%。

2.2 术后声带形态学恢复情况

采用动态喉镜观察患者手术前后声带形态学恢复情况，见表2。手术前后病侧声带黏膜波消失、创面纤维素膜形成、创面肉芽组织形成和前联合粘连发生的患者比例变化差异具有统计学意义(P<0.05)，其中1例单侧病变患者手术前后动态喉镜观察结果见图1。

表2 患者术后声带形态学恢复情况评价 例

注：括号内为百分率

图1 单侧病变患者手术前后动态喉镜观察

2.3 术后嗓音声学变化情况

患者术后嗓音声学变化和健康人群嗓音声学特征比较见表3。喉癌患者手术前后F0和Jitter显著高于健康人群(P<0.05)，SPL、MPT和DSI显著低于健康人群(P<0.05)；喉癌患者术后2周的各项嗓音声学指标与术前相比差异具有统计学意义(P<0.05)，术后1个月时除SPL之外的各项指标与术前相比差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.4 术后声带新生情况

喉癌患者行支撑喉镜下二氧化碳激光切除术后6个月时进行喉镜检查，发现33例有新声带形成，21例无新声带形成，患者喉镜图见图2。

依据患者术后6个月时有无声带新生将患者分为有声带新生组和无声带新生组，比较两组患者6个月时嗓音特征及与对照组嗓音声学特征差异，结果见表4。观察发现，声带新生患者术后6个月时各项嗓音声学指标(F0、SPL、MPT、Jitter和DSI)恢复至健康人群水平，差异无统计学意义(P>0.05)，但与无声带新生组患者嗓音声学指标差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

喉癌是喉部最常见的恶性肿瘤，治疗以手术为主，主要包括开放性手术、放疗和激光手术等，其中开放性手术[6- 7]创伤大，部分患者终生需带上气管套管，难以为患者所接受，而能够降低不良反应并能最大程度地保留喉功能的激光治疗手术[8]越来越受到患者和医生的青睐。Tuncel等[9]采用激光手术治疗初次手术声门型喉癌患者，术后2年生存率为95.7%，喉功能保留率为100%；孙玉满等[10]采用激光治疗声门型喉癌，3年生存率为97.2%，5年生存率为89.4%，提示激光手术治疗喉癌疗效确切。本组采用支撑喉镜下二氧化碳激光切除术治疗喉癌患者，3年患者喉功能保留率为92.6%，复发率为14.8%，存活率为96.3%，不良反应发生率为5.6%，与前人研究[11]一致。二氧化碳激光波长为10.6 μm，穿透力较强，二氧化碳激光仪采用二氧化碳激光切除肿瘤，避免了患者刺痛、烧灼和剥离等不适感，降低了手术感染率，且二氧化碳激光能够准确汽化、烧灼和切割病灶，从而使得肿瘤组织切除更为彻底，提高了治疗效果。

随着人们生活水平的提高，喉癌患者对术后嗓音质量有了更高的要求。而传统的开放性手术破坏了患者喉功能，难以满足患者对发音要求。二氧化碳激光切除术在保留患者喉功能方面的优势已得到国内外学者的公认，但具体如何恢复报道较少[12]。正常声带[13]是由固有层、上皮层和声带肌层构成的黏膜皱襞，是人体嗓音形成的关键结构，而喉癌患者癌变波及声带肌层，黏膜的波动性受抑制，振动和黏膜波减弱或消失，导致患者发音困难。患者经手术治疗后2周和1个月时开始形成创面纤维素膜和创面肉芽组织，导致患者声门关闭不全，嗓音质量变差。而在术后2个月和3个月时，创面纤维素渗出，炎症反应和肉芽组织减少，嗓音逐渐恢复。患者嗓音声学特征分析表明，喉癌患者术前，术后2周、1个月、2个月和3个月时嗓音声学指标(F0、SPL、MPT、Jitter和DSI)与健康人群嗓音特征差异仍具有统计学意义。说明患者手术前后这段时间嗓音质量仍低于健康人群。组内比较发现，喉癌患者术后2周和1个月时各项指标(除SPL之外)与术前相比差异有统计学意义(P<0.05)，说明术后2周和1个月是喉癌患者术后嗓音质量恢复的关键期，术后3个月即可恢复至术前水平，但嗓音质量仍低于健康人群，与声带形态学分析结果一致。分析[14]认为，声带组织在激光热损伤后引起细胞热凝固和继发炎症反应，随后在机体调节下通过炎症细胞浸润、新生血管形成、成纤维细胞增殖分化、表皮细胞增生覆盖创面和细胞外基质纤维化等过程修复组织创伤。而声带损伤修复程度与损伤程度相关，喉癌患者支撑喉镜下二氧化碳激光切除术后之所以能够快速恢复损伤和嗓音质量，与激光手术引起的创伤小[15]显著相关。

表3 术后嗓音声学变化情况评价

组 别nF0/Hz术前术后2周术后1个月术后2个月术后3个月SPL/Db术前术后2周术后1个月术后2个月术后3个月观察组54281.4±37.2a620.7±172.1ab456.3±102.1ab369.3±98.3a294.3±97.3a63.2±11.2a55.3±5.64ab60.6±5.3a64.3±6.4a67.5±6.3a对照组20173.2±28.378.5±5.3组 别nMPT/S术前术后2周术后1个月术后2个月术后3个月Jitter/%术前术后2周术后1个月术后2个月术后3个月观察组5412.4±2.1a5.6±1.2ab6.7±2.1ab7.6±2.3ab9.8±2.2a2.5±2.1a10.3±3.8ab6.2±2.3ab3.8±1.2a3.6±2.11a对照组2018.3±4.20.5±0.2组 别nDSI术前术后2周术后1个月术后2个月术后3个月观察组54-1.8±1.2a-7.2±1.0ab-5.2±0.9ab-2.2±1.4a-1.5±1.2a对照组204.4±1.0

与对照组比较，aP<0.05；与术前比较，bP<0.05

A、B、C为无声带新生患者喉镜图，D、E、F为有声带新生患者喉镜图

图2 喉癌患者声带新生情况

表4 有无声带新生患者嗓音特征比较

组 别nF0/HzSPL/DbMPT/SJitter/%DSI声带新生组33187.4±65.4a76.6±4.1a16.4±3.1a0.7±0.5a3.9±1.0a无声带新生组21217.8±55.366.3±3.2b9.7±4.1b1.2±0.6b-0.8±1.5b对照组20173.2±28.378.5±5.318.3±4.20.5±0.24.4±1.0F值8.2052.0231.6312.19134.07P值0.000.000.000.000.00

与无声带新生组比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.05

声带新生是激光治疗喉癌极具特色的一个重要方面，其对喉癌患者术后嗓音质量恢复尤为重要[16]。笔者认为，声带切除后原来声带处不能生出新声带，残留的声带肌是声带新生的基础。杨怀安等[17]采用激光手术切除4只狗的双侧声带，仅保留部分声带肌，切除8个月后有接近正常的声带生成，且新声带的组织结构与原有声带结构一致。Vilaseca等[18]采用客观声学参数分析法和GRBAS主观感知法评价二氧化碳激光切除术患者声音质量，发现患者音质与手术类型相关，切除深度越深，残留声带肌减少，患者声音质量越差，提示有声带新生患者嗓音质量优于无声带新生患者。本研究对患者术后6个月时声带新生情况分析发现，33例有新声带形成，21例无新声带形成，其中有声带新生患者嗓音声学指标与健康人群差异无统计学意义(P>0.05)，说明声带新生患者术后6个月时嗓音质量恢复至健康人群水平，且有声带新生组患者嗓音质量优于无声带新生组，提示喉癌患者支撑喉镜下二氧化碳激光切除术中应准确操作，尽量减少声带切除量，保留部分声带肌，以促进患者术后嗓音质量恢复，提高患者术后生活质量。

总之，支撑喉镜下二氧化碳激光切除术治疗喉癌疗效确切，术后2个月时嗓音快速恢复，术后3个月可恢复至术前水平，有声带新生患者术后6个月即可恢复至健康人群水平。因此，喉癌患者行支撑喉镜下二氧化碳激光切除术时须尽量保留部分声带，以促进患者术后嗓音质量恢复。

[1] 冯旭，黄志纯，何晓松，等.喉癌中survivin mRNA与端粒酶活性的关系[J].现代医学，2006，34(5):306- 308．

[2] 刘红兵，刘月辉，罗英，等.喉癌的手术方式选择及远期疗效的分析[J].中国癌症杂志，2015，35(2):145- 149．

[3] WONG R S，de ZOYSA N，FU B，et al.The significance of clinical margins in CO2laser resected laryngeal squamous cell carcinoma and its impact on disease management:our experience in twenty- nine patients[J].Clin Otolaryngol，2013，38(6):545- 549．

[4] BUCHANAN M A，COLEMAN H G，DALEY J，et al.Relationship between CO2laser- induced artifact and glottic cancer surgical margins at variable power doses[J].Head Neck，2015，38(1):712- 716.

[5] 古庆家，奚玲，冯勇，等.CO2激光喉显微手术治疗早期声门型喉癌疗效观察及相关因素分析[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2013，19(4):334- 337．

[6] HAKEEM A H，TUBACHI J，PRADHAN S A.Significance of anterior commissure involvement in early glottic squamous cell carcinoma treated with trans- oral CO2laser microsurgery[J].The Laryngoscope，2013，123(8):1912- 1917．

[7] 鲁昊，康健.紫草素对人喉癌Hep- 2细胞生长的作用研究[J].东南大学学报:医学版，2011，30(2):350- 354．

[8] RAMAKRISHNAN Y，DRINNAN M，KWONG F N K，et al.Oncologic outcomes of transoral laser microsurgery for radiorecurrent laryngeal carcinoma:a systematic review and meta- analysis of English- language literature[J].Head Neck，2014，36(2):280- 285．

[9] TUNÇEL Ü，CÖMERT E.Preliminary results of diode laser surgery for early glottic cancer[J].Otolaryng Head Neck，2013，149(3):445- 450．

[10] 孙玉满，梁振，吴蒙，等.早期喉癌CO2激光切除术后复发患者相关蛋白的表达[J].临床与实验病理学杂志，2015，16(9):1013- 1016．

[11] WARNER L，CHUDASAMA J，KELLY C G，et al.Radiotherapy versus open surgery versus endolaryngeal surgery(with or without laser)for early laryngeal squamous cell cancer[J].Cochrane Database Syst Rev，2014，24(12):2027- 2029.

[12] MENDELSOHN A H，KIAGIADAKI D，LAWSON G，et al.CO2laser cordectomy for glottic squamous cell carcinoma involving the anterior commissure:voice and oncologic outcomes[J].Eur Arch Oto- Rhino- L，2015，272(2):413- 418．

[13] 黄少鹏，陈勇，叶青，等.早期声门型喉癌CO2激光手术治疗[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2015，22(7):325- 328．

[14] 李海云，赵青，褚建，等.双蒂胸骨甲状肌甲状舌骨肌甲状软骨膜瓣喉功能重建21例分析[J].东南大学学报：医学版，2012，31(1):111- 112．

[15] BERTINO G，DEGIORGI G，TINELLI C，et al.CO2laser cordectomy for T1- T2 glottic cancer:oncological and functional long- term results[J].Eur Arch Oto- Rhino- L，2015，272(9):2389- 2395．

[16] YOO J，LACCHETTI C，HAMMOND J A，et al.Role of endolaryngeal surgery(with or without laser)versus radiotherapy in the management of early(T1)glottic cancer:a systematic review[J].Head Neck，2014，36(12):1807- 1819．

[17] 杨怀安，季文樾，郭星，等.激光声带切除术后新声带形成的临床观察和组织学研究[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2003，38(2):136- 138．

[18] VILASECA I，HUERTA P，BLANCH J L，et al.Voice quality after CO2Laser cordectomy—what can we really expect？[J].Head Neck，2008，30(1):43- 49．

Voice analysis and vocal cords observation in laryngeal cancer patients after CO2laser invasive surgery under laryngoscope

XUE Hai- xiang，BIAN Wen- chao，LI Hai- feng，LU Yi，YOU Jian- qiang

(DepartmentofOtorhinolaryngology，theFirstPeople’sHospitalofChangzhou，Changzhou213003，China)

Objective： To explore the influence of CO2laser invasive surgery under laryngoscope on voice analysis and vocal cords in laryngeal cancer patients. Methods: 54 cases laryngeal cancer patients received CO2laser minimally invasive surgery under laryngoscope from January 2008 to January 2012 period were chosen as the observation group, 20 cases of healthy adults in the same period was chosen as the control group. All people underwent dynamic laryngoscopy and voice analysis， the surgery effacy and vocal cord were observed， and the acoustic characteristics was compared. Results: (1) 3- year follow- up， patients′s larynx preservation rate was 92.6%， the recurrence rate was 14.8%， the survival rate was 96.3%， adverse reaction rate was 5.6%. (2) There was significant difference in the proportion of patients with mucosa wave disappearation in lesion side， the wound cellulose film， granulation tissue formation and former joint adhesions among the preoperative， two weeks after surgery， one month after surgery， 2 months and 3 months after surgery(P<0.05). (3) The F0 and Jitterin laryngeal of cancer patients before and after surgery was significantly higher than those of the healthy population(P<0.05)， the SPL， MPT and DSI was significantly lower than the healthy population(P<0.05)， and the voice indicators in laryngeal cancer patients at 2 weeks after surgery was siginificantly different from preoperative time(P<0.05). (4) In six months after surgery， with the laryngoscopy examination， we found that 33 patients had newborn vocal cord， and 21 patients had not newborn vocal cord. (5) In six months after surgery， the voive indicators(F0， SPL， MPT， Jitter and DSI)in patients with newborn vocal cord returned to healthy levels(P>0.05)， and the indicators were significantly different from patients without newborn vocal cord(P<0.05). Conclusion: Clinical efficacy of CO2laser invasive surgery under laryngoscope for laryngeal cancer is remarkable， the voice gets back quickly in two months after surgery， and gets back to preoperative level in three months after surgery， but in patients with newborn vocal cord can get back to healthy level in six months after surgery．

laryngeal cancer; carbon dioxide laser invasive surgery under laryngoscope; voice

2016- 04- 19

2016- 07- 19

薛海翔(1977-)，男，江苏常州人，副主任医师，医学硕士。E- mail:2141986812@qq.com

薛海翔，卞文超，李海峰，等.喉癌患者行支撑喉镜下二氧化碳激光切除术后的嗓音分析及声带新生观察[J].东南大学学报:医学版，2016，35(6)：979- 985.

R739.65

A

1671- 6264(2016)06- 0979- 07

10.3969/j.issn.1671- 6264.2016.06．031