基于电子病历的病案质量实时控制实践*

——孙 木 周颖明 胡 炯 吴益平 魏凌云

基于电子病历的病案质量实时控制实践*

——孙 木 周颖明*胡 炯 吴益平 魏凌云

电子病历的广泛应用，实现了病案质量管理从专家审核到计算机自动控制阶段的过渡。从病案质量的时限控制、依赖控制、数量控制、智能提醒等4个方面，论述了目前电子病历存在的问题及解决的措施，实现了病案质控工作从“事后把关”到“过程管理”的转变，提升了病案管理水平。

电子病历；病案；质量；实时；控制

First-author's address Rui Jin Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai, 200025, China

病案不仅是法律和保险的重要依据，也为医疗、教学和科研提供珍贵的原始资料[1]。在电子病历广泛应用的当下，复制、粘贴和病历模板的引用成为病历书写的主要手段，造成病历质量再度下降，差错发生率远高于手写病历[2]。对电子病历病案质量管理和质量控制的研究，成为医院管理者的关注重点[3]。上海交通大学医学院附属瑞金医院在电子病历上实现了时限控制、依赖控制、数量控制和智能提醒等4项在线控制手段，使常见病历质量问题不再发生。

1 时限控制，确保病历按时完成

传统病历书写时间控制多以计算机自动计算病历书写时间与参照时间之间的时间差是否在《病历书写基本规范》规定时间范围内，判断超时，系统自动提醒医生尽快完成书写，医院质量控制部门在后台监控。此方式的弊端在于：一是计算机对病历是否完成书写不能自动判断；二是患者入院后，医生可以集体导入一份标准病历，在入院第一时间，该患者从入院到出院的病历在同一时间全部完成。为保证病历质量，该院将超时监控改为时限控制和违规监控两个模块，分开管理，既保证病历不产生错误，又可以对违规者进行监控和处罚。

如：入院记录，要求在入院后24小时内完成。确定“入院时间”为患者入院的床位确认时间，要求在患者到病房后，病房护士点击电脑床位标识确认。入院记录书写完毕，文档提交保存时，计算机自动计算“间隔时间”=“记录时间”-“入院时间”。如果“间隔时间”≥1 440分钟，系统提示“入院记录应在入院后24小时内完成，目前超时”，不予保存。如果“间隔时间”≤0分钟，提示“入院记录记录时间不可早于入院时间”。

又如：手术记录，要求术者于术后24小时内完成。要求在保存手术记录时计算“间隔时间”=“记录时间”-“手术结束时间”。因手术结束时间为“手术单”中的手术结束时间，但手术室录入手术单时间延时，造成手术结束后立刻完成手术记录时，系统无法提取到手术结束时间，只能在保存出院小结时判定手术记录是否超时。如果超时，提醒修改。

根据原卫生部要求，以下记录需要进行时限控制：再次或多次入院记录，24小时内入出院记录，24小时内入院死亡记录，首次病程录，主治医师首次查房录，抢救记录，接班记录，转入记录，术后首次病程记录，阶段小结，死亡记录，死亡病例讨论记录等。

2 依赖控制，避免病历书写顺序错误

传统防止病历书写遗漏的方法多为电子病历提醒和督查人员在线或事后督查。其弊端在于：一是提醒项目过多，医生逐项阅读可能性不大；二是事后监管需大量人力，且收效甚微。对此，该院采取了以下方法：

一是在提醒模式中加入电子签名确认。如下达“手术申请单”，系统自动提示手术前需要完成的工作。各选项回答为“否”，“手术申请单”无法保存；回答为“是”或“不需要”，系统要求输入工号密码。如果在督查时发现术前有未完成事项，可对勾选确认的医生进行处罚。

二是按照病历书写顺序环环相扣。如未完成“首次病程记录”，不可书写“主治医师首次查房记录”；未完成“转出科记录”，不可书写“转入科记录”；未完成输血前必要检查，不能下达输血医嘱；有输血必须有“输血反应记录”等。这种方式能够保证病历书写顺序正确，但不能完全防止遗漏。如系统设定“不书写转出科记录，就不能写转入科记录”，要求转入科督促转出科尽快完善病历，但在督促无效时，转入科只能放弃书写转入科记录，造成两个记录同时缺失。要弥补此问题，只有通过数量控制来完成。

3 数量控制，防止文书缺失

数量控制即病案文书自动清点，其质控发起节点是病历书写的最后一个环节。该院实现了病历首页全打印，故在打印病案首页时发起文书清点，文书清点不通过，锁定病案首页，可填写，不可打印。

清点内容如：“首次病程录”=1次；住院天数≥48小时，则“主治医师首次查房录”≥1次；住院天数≥168小时(7天)，则“主任医师查房记录”≥1次；“接班记录”次数=“交班记录”次数；转科次数=“转出科记录”次数=“转入科记录”次数；“领血单”(不包括手术室领血)完成的，“输血反应记录”≥1次；输血次数=“输血反应记录”个数；有手术申请单，并有手术开始和结束时间的，“术前小结”≥1次；术后8小时，判断未出院、未死亡，“术后首次病程录”=1次；术后48小时，判断未出院、未死亡，“术后次日记录”=1次；“出院记录”=1次；“出院小结”=1次；患者死亡，“死亡记录”=1次，“死亡病例报告卡”=1次等。

病历中有些文书是单页打印的，如入院记录、术前讨论和术前小结、手术记录和有创操作记录等，这部分文书经常会漏打印。因此，计算机系统设置电子病历待打区有文件，不允许打印病案首页。

有些文书的清点需要根据收费逻辑完成。如，有“有创操作”，要写有创操作记录。若想保证不缺失，必须在收费代码上选择所有的有创操作收费名称，在文书清点时，系统自动搜索账单上是否有“有创操作”收费项目，每收费1次必须对应1次“有创操作记录”。

4 智能提醒，保证病历内涵质量

病历内涵质量的管理信息化，通常做法是完成结构化病历和智能提醒。由于各医院电子病历模式的局限，很多医院无法做到多层逻辑推断，不能完成真正意义上由知识库辅助支撑的结构化病历。但多数医院的电子病历可以支持智能提醒。该院在电子病历产生差错的重点环节完成了智能提醒，效果明显。如：《病历书写基本规范》要求大型检查要写明指征，为防止病程记录遗漏，计算机自动判断医嘱中有CT、MRI、DSA、核素检查等项目，电子病历系统自动提示“大型检查需写明指征”；医生下达告病重医嘱，系统自动提醒需连续3天书写主任(副主任)医师查房记录。

病理报告发出的提醒是诊断质量的重要环节。有病理报告未发出的病案首页，系统自动标识待确认首页，病理科病理报告发出后，电子病历系统自动提醒医生再次确认病案首页诊断，并填写病理形态和肿瘤编码。

5 小结

病案质量的时限控制、依赖控制、数量控制和智能提醒，实现了从“事后把关”到“过程质控”的转变，将部分病案差错消灭在萌芽状态。通过此方法，除部分内涵质量缺陷外，大部分病案质量缺陷可以不再发生。该院3年的实践证明，基于电子病历的病案质量实时控制使得病案质量得以提升，2015年两次位于上海市病案质控检查结果排行第一位。

[1] 郑万松,袁 军,陈 娴, 等. 病案质量管理系统的设计与研究[J].中华医院管理杂志,2013,29(12):942-943.

[2] 念华明. 电子病案应用中存在的问题与改进措施[J].中国病案, 2012,13(7):18-19.

[3] 厉伟民, 陈 翔, 李斐铭, 等. 基于电子病历系统的临床医疗质量实时控制[J].中华医院管理杂志, 2012,28(5):347-351.

责任编辑：吴小红

The Construction of Real-Time Controlling System of Medical Record Quality/

SUN Mu,ZHOU Yingming,HU Jiong,et al.//

Chinese Health Quality Management，2017,24(3):35-36

Electronic Medical Record System has been widely adopted, which make medical record quality management developed from expert-audit into computer automatic control stage. Problems and related resolutions were discussed from four aspects of deadline control, sequence control, missing item control, and intelligent awake system. By the transformation from afterwards audit to process control, the management level of medical records was improved.

Electronic Medical Record; Medical Record; Quality; Real Time; Control

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.3.12

上海申康医院发展中心“医疗安全监控系统”项目，项目批准号：SHDC2011615

2016-07-21

孙 木 周颖明*胡 炯 吴益平 魏凌云 通信作者：周颖明 上海交通大学医学院附属瑞金医院 上海 200025

周颖明：上海交通大学医学院附属瑞金医院眼科副主任医师

E-mail：zhouyingming1967@sina.com