学习《医疗质量管理办法》 促进医疗质量持续改进

——王吉善 陈晓红 叶全富

学习《医疗质量管理办法》 促进医疗质量持续改进

——王吉善 陈晓红 叶全富

分析了《医疗质量管理办法》相关章节的重要内容，认为《办法》是《医院评审实施细则》的升级版，是以部门规章命令的形式发布具有强制性和法规的特点，应努力落实《办法》的各项要求，促进医疗质量持续改进。

《医疗质量管理办法》；医疗质量；持续改进

First-author's address Institute of Hospital Management, National Health and Family Planning Commission, Beijing,100043,China

国家卫生计生委李斌主任于2016年7月签发了《医疗质量管理办法》令(简称《办法》)，该《办法》于2016年11月1日起开始执行。各级各类医院在学习贯彻中认识到，新出台的《办法》是国家对医院医疗质量管理提出的更高要求。2016年全国卫生计生工作会议上，李克强总理要求： “进一步提升医疗服务质量和公共卫生服务均等化水平，为推进健康中国建设做出更大贡献”。2016年1月召开的卫生计生和医疗改革工作座谈会上，刘延东副总理强调“不断提升医疗服务质量”。因此，医院要进一步重视与落实《办法》中的各项内容。国家卫生计生委医院管理研究所作为研究单位对《办法》进行了讨论与学习。

《办法》共分8个章节，进一步明确各行政部门、事业单位、社会组织和医疗机构等在医疗质量管理领域的责任和义务，使医疗质量管理有法可依。《办法》共48条，“医疗质量”一词在《办法》中出现了107次，可以说整个内容围绕医疗质量展开。《办法》在第一章总则的第四条明确指出：“医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。”这一条款符合国际惯例。世界上最权威的医院评审机构，美国联合评审委员会的总裁Mark R. Chassin 2010年在《新英格兰医学杂志》上发表文章指出：“医院为了改善自身的临床过程及环境，改进他们的质量进而提高患者的医护水平投入了巨大的人力物力财力。当我们看到了医院付出了不懈努力的同时，我们同样看到了他们努力的方向——把提高医院质量的措施变为他们工作的重中之重，并最大限度地为患者提供优质医疗服务”。他还说为了实现此目标，我们必须坚定不移地审视现有的方法措施，摒弃无益于改善患者医疗服务质量的种种做法。唯有如此，我们才能提高医护质量，提高医疗行业及其利益相关方的公信力。

新出台的《办法》使我们进一步明确了医院管理的重心与方向，即要把医疗质量放在整个医院管理的重中位置。在医疗改革的大潮中，把握住医疗质量这个关键，就会提高医院以及医疗行业在社会中的公信力。为此，医院的各个部门的服务要围绕这个重心。医院内部部门之间要服务好这个重心。要做到以临床一线为重心，以患者为中心。正像《办法》中第三章第十四条：“医疗机构应当加强医务人员职业道德教育，发扬救死扶伤的人道主义精神，坚持‘以患者为中心’，尊重患者权利，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责”。首先，医护人员要把临床一线工作做到位，为患者提供连贯周到的服务。但是，做好临床一线工作不仅是医护人员的事，医院的其他部门也要确保为临床服务到位。为此，医院内部三项服务也要到位，即医院医技科室为临床一线的服务要到位，为临床提供及时准确的检验、检查、影像、病理报告及有效的药品；二是行政管理为临床的服务要到位，要帮助临床协调处理一些需要多部门协作才能解决的疑难杂症，确保患者能得到及时有效妥善的诊治与处理；三是后勤保障要到位，包括水电气的供给与设备材料的使用，特别是临床所需物资的配送要到位，不能让护士为领物资全院跑腿。切实落实把时间还给护士，把护士还给患者的目标。

《办法》第四章医疗质量持续改进，第二十六条：“医疗机构应当建立本机构全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度。医疗机构应当严格按照卫生计生行政部门和质控组织关于医疗质量管理控制工作的有关要求，积极配合质控组织开展工作，促进医疗质量持续改进”。什么是医疗质量持续改进，怎样才能做到与体现医疗质量的持续改进，在维基网站上有这样一段话，原话是：“Continuous improvement：Continuous improvement is an ongoing effort to improve products, services or processes. These efforts can seek “incremental” improvement over time or 'breakthrough' improvement all at once”。这段话翻译成中文的意思是：持续改进就是要不间断的努力改进我们的产品、服务与流程。这些努力贯穿工作的整个过程，寻求的是改进数量的增加或者是根本的突破性的大改变。我们与有关国际评审的专家讨论了这句话的含义，是否也可以理解为从量变到质变的过程。他们认为这种理解也是正确的。问题是医院的产品、服务与流程包括些什么，院长们是怎么认识的，经过多次讨论已经达成共识。

医院产品的种类很多，检验报告就是检验科的产品，影像科的报告就是影像科的产品，病理科的报告就是病理科的产品，当然药品的质量更为重要如此等等。这些产品质量好坏直接影响临床的诊治质量。临床一线的产品是什么，就是每一次的诊治过程、每一份病历、每一台手术。如产科的产品就是接生的孩子。这也就是为什么，孕妇在怀孕20周左右就要建立注册登记定期检查，为的是保障生产前胎儿的质量，避免先天出生缺陷；分娩时的质量控制是关键环节，要采用一切措施避免产时的生后窒息、羊水吸入、各种产伤的发生；生产分娩后的围产期保健、42天的回访等措施保障婴儿早期的发育。这就是事前、事中与事后的三个阶段的质量控制。检验部门的质量控制也是如此，即检测前的质量控制，检测时的质量控制，检测后的质量评价。手术更是如此，术前的风险评估、手术方案的设计或讨论；手术时的质量控制，手术的实施、血压心率的监测观察、失血的情况、麻醉师的配合等；手术后的神志、血压、心率、伤口、疼痛等的观察访视必不可少。在《办法》中这些内容已列入十八项核心制度之一。这就是质量控制三阶段、三环节，也称质量控制三部曲或三个维度。医院日常工作都存在这三个阶段的质量控制。这些制度规范落实到位，才能保障各部门各环节的质量。质量是要花费成本的，实施三阶段的质量控制，就是要把事情一次做好，这样就节约了成本；如果出现了差错，比如误诊、误治、感染、意外、失误等，就降低了质量也增加了成本。

《办法》第四章医疗质量持续改进，第二十九条：“医疗机构应当制订满意度监测指标并不断完善，定期开展患者和员工满意度监测，努力改善患者就医体验和员工执业感受”。医院的服务比一般的服务行业复杂的多。但大体上可分五大类，首先是医疗服务，其次是护理服务，还有餐饮服务，宾馆服务，咨询服务等许多服务。如何改进各项服务，特别是关注患者的体验与感受是当前医院服务不可忽略的问题，也是做好医院服务的新趋势。国际上特别是发达国家普遍都建立了“医院消费者对医疗服务提供者和医疗服务系统的评估体系”——《Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems(HCAHPS)》(简称：《评估系统》)。这个系统着重强调了患者就医体验与患者对医疗服务提供方如医院服务的满意度。2013年《新英格兰医学杂志》1月17日发表题为《患者体验与服务效果》的文章。作者简述了《评估系统》中有代表性的问题，包括医生护士服务是否以通俗易懂的语言与患者沟通，患者是否理解或感受到这种服务，患者是否能了解出院后的医疗计划等。美国JCI评审委员会总裁兼CEO Paula Wilson女士应用HCAHPS评估系统进行了调查，她对如何减轻患者疼痛、改善就诊环境、减少噪音、服务的及时性、改进与患者的沟通等32项调查做了总结，并于2013年9月在苏格兰ISQua国际会议上做了题为“医疗技术造成的伤害不是最后的结果，应该更加关注对患者心理造成的伤害”的大会发言。

《评估系统》的另一层广泛的含义是，医院消费者不仅包括患者还包括患者的家属与医疗费用的出资方；医疗服务提供者不仅包括医生护士还包括医院所有为患者提供间接服务的全体员工；医疗服务系统不仅包括医院的工作人员还包括医院行业所有相关人员。正像《办法》中第一章总则第五条指出的，医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。这段话更贴切地表述了质量所涵盖的广泛范围。医疗消费不同于一般的消费，是比较复杂的消费，消费者与提供者角色也是随时转换的，因为医生也是人，是人就会生病，因此两者的利益是一致的。在医疗消费中双方的互相理解、密切的配合、互相信赖的人际关系、和谐融洽的氛围是创造高质量优质服务的必不可少的环境与条件。

《办法》中第二十一条提到优化门急诊服务流程。我国是人口大国，2015年门急诊量达到76亿人次，是世界上第一大的医疗市场。特别是大型综合医院，单个医院的门诊量门庭若市，有的可达700多万人。大型综合医院如何减少环节、简化程序、优化服务流程是医院管理者必须思考的。因为，医院流程多种多样，诊疗有流程、出入院有流程、手术有流程、麻醉有流程、给药有流程、检查有流程等等。目前，医院开展的多种形式的分时段预约诊疗服务就是在改善流程。预约就是一种约定，医患双方都要遵守约定。预约特别是在大型综合医院减少了患者等候时间，改变了候诊3小时，看病3分钟的传统医疗服务模式，患者提前5分钟到医院能就看到大夫。这样大大的改善了患者的就医体验。

从上述的讨论分析可以看出，医院要提高医疗服务质量，要改进的工作方方面面，怎么做才能是持续改进，正像《办法》中第二十六条指出的：“医疗机构应当建立本机构全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度”。只有全员参与才能实现一个环节与一个环节的改进，一个小组与一个小组的改进，这就是体现了量的增加，持之以恒就会看到了显著变化。《办法》第八章附则第四十七条指出：“为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用的措施、方法和手段，如全面质量管理(TQC)、质量环(PDCA循环)、品管圈(QCC)、疾病诊断相关组(DRGs)绩效评价、单病种管理、临床路径管理，应当还有根因分析(RCA)与失效模式与效应分析(FMEA)等”。《办法》中指明的这些措施方法，管理者应该学会应用与比较熟练的掌握。

我们比较了《办法》第四章“医疗质量持续改进”与《二、三级综合医院评审标准实施细则(2011-2012版)》(简称《细则》)第四章“医疗质量安全管理与持续改进”的两者题目基本一致，内容也基本一致。我们认为，《办法》是《细则》的升级版，以部门规章命令的形式发布带有强制性，具有法规的特点。《细则》是落实《办法》的有效工具。因此，应深入学习领会《办法》的精神，将医疗质量持续改进落到实处，努力落实《办法》提出的医疗质量持续改进的各项要求。

[1] 国家卫生和计划生育委员会.医疗质量管理办法[S].2016-07-01.

[2] 卫生部办公厅.卫办医管发〔2011〕148号 关于印发《三级综合医院评审标准实施细则 (2011 年版)》[S].2011-02-23.

[3] 卫生部办公厅.卫办医管发〔2012〕57号 关于印发《二级综合医院评审标准(2012 年版)实施细则》[S].2012-05-31.

[4] 王吉善,陈晓红,王圣友,等.住院患者服务满意度调查与分析[J].中国护理管理,2014,14(9):20-21.

[5] Mark R. Chassin, Jerod M. Loeb, Stephen P.Schmaltz,et al. Accountability Measures — Using Measurement to Promote Quality Improvement[J].N Engl J Med,2010，363:683-688.

[6] Wikipedia Continual improvement process，This page was last modified on 8 September 2016.

[7] ASQ: Learn About Quality — http://www.asq.org/learn-about-quality/continuousimprovement/overview/overview.html.

[8] Jump up ^ "Operational Excellence". Flevy. Retrieved 20 May 2015.

[9] Jump up ^ "Continuous Improvement". American Society for Quality. Retrieved 20 May 2015.

修回日期：2017-02-14

责任编辑：刘兰辉

Learning the "Medical Quality Management Measures" and Implementing the Continuous Improvement of Medical Quality/

WANG Jishan,CHEN Xiaohong,YE Quanfu.//

Chinese Health Quality Management，2017,24(3):79-81

The important contents of the relative sections of the "Medical Quality Management Measures" were analyzed. The “Measures” is considered as the upgraded version the “Implementing Rules for Hospital Evaluation”, which was released in the form of law, and had mandatory and the characteristics of regulation. Efforts should be made to carry out the requirements of the "Measures" to promote the continuous improvement of medical quality.

"Medical Quality Management Measures"; Medical Quality; Continuous Improvement

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.3.26

2017-01-06

王吉善 陈晓红 叶全富 国家卫生计生委医院管理研究所 北京 100043

王吉善：国家卫生计生委医院管理研究所专家咨询中心副主任

E-mail：wangjishan@vip.sina.com