破解“以患者为中心”与“以医生为中心”的纠结在于调整医患利益关系

■ 阎惠中

破解“以患者为中心”与“以医生为中心”的纠结在于调整医患利益关系

■ 阎惠中①

以医生为中心 以患者为中心 医患利益

医院服务宗旨“以患者为中心”，而医疗一直是“以医生为中心”运行，两个“中心”处于纠结之中。医患关系决定着医院秩序，医院秩序最能代表医疗的本质与特色，体现着医患关系的状况。医患关系的焦点在利益，要调整医院的利益结构，维护医生的合法利益，让医生维护好患者的利益。医改要把合理的医患利益关系建立起来，努力构建医院新秩序。

医院服务宗旨“以患者为中心”，而医疗一直是“以医生为中心”运行。两个“中心”处于纠结之中。近些年，随着医院的畸形发展，已严重影响到医患关系。医患关系决定着医院秩序，医院秩序最能代表医疗的本质与特色，体现着医患关系的状况。医生与患者是医院的主体，处理好医患关系，医院才会有良好秩序。秩序具有复杂性，有表面的秩序与深层的秩序，医患关系的深层问题在于利益的冲突。只有认真调整好医患利益关系，才能缓解紧张的医患关系，把医院的新秩序构建起来。这是深化医改的迫切任务。

1“以患者为中心”首先应维护弱势患者的利益

如何对待患者，如何处理医患利益关系，是医院经营管理的根本问题。“以患者为中心”从口号到真正成为医院的经营管理理念，有一个转化演进过程。

1982年颁发的《全国医院工作条例》，提的是“以医疗工作为中心，建立正常的工作秩序”，要求医务人员“全心全意为人民服务”。1984年的《医院分级管理文件》，仍然执行这个条例，对病房秩序提出了“整洁、安静、舒适、安全”的要求。进入20世纪90年代，制订新的医院评审标准时，“以患者为中心”的提法出现在文件中，在全国医院渐渐传播开来。

美国于1985年修订国内医院评审标准时，第一部分写的是“病人的权利与义务”。90年代面向国外制订JCI评审标准，第一部分写的是“以患者为中心”，患者取得了“中心”地位[1]，是一次飞跃。百年梅奥是美国医院的代表，一直“以患者需求至上”为医院的核心价值观，形成了持久的“以患者为中心”的医院文化。

医院“以患者为中心”与企业“以顾客为中心”存在着渊源关系，认识“以顾客为中心”的由来，有助于对“以患者为中心”的理解。百年前的企业，以企业为中心，有什么产品，卖什么产品。很多人记得，30多年前淘弄一张彩电票多不容易。商品丰富了，顾客挑选商品，企业努力提供优质产品。当到了供过于求的买方市场时，厂家与商家逐步领悟到了“顾客是衣食父母”的真谛。1967年，美国科特勒写的《市场营销管理》，建立了现代市场营销理论。日本的一些大公司提出“顾客满意战略”，取得了惊人成效，汽车与电器占领了美国市场。丰田对顾客说：我们的一切为了你！厂家与商家以顾客需求为中心，以顾客满意为中心，整个社会由物质第一向以人为本转化，这是社会的巨大进步。发达国家提出的“以顾客为中心”，彰显了现代社会的商业文化，进入了顾客主权时代。医院是服务性组织，借鉴现代企业的经营管理理念是明智的。

医院接受“以顾客为中心”是纠结的。视患者为“顾客”，让医生觉得在搞营销，有悖于救死扶伤的高尚与纯洁，有悖于医生的清高。不过，市场是无情的，那些门诊冷清、床位空闲、收入不足的医院，首先接受了“以顾客为中心”的经营理念。随着全面质量管理日益受到医院重视，ISO9000系列标准进入医院，“质量管理八项原则”的第1条就是“以顾客为关注焦点”。“顾客”这个概念通过现代质量管理被强化和普遍化了，服务对象都是“顾客”，“以患者为中心”的口号逐步在医院唱响。

现今“以患者为中心”在我国公立医院已经入心落地了吗，或仍是一个口号？不交够押金进不了医院，押金用完就停止治疗，很多患者因看病贵抱怨医院，这些患者能有“中心”的感受吗？唯有干部病房和特需病房比较好地践行了“以患者为中心”，起了示范和培训基地的作用。但是，公立医院的主要服务对象是基本群众，尤其低收入患者。细读JCI评审标准，可以体味到对弱势患者的关怀[1]。让弱势患者真正成为“中心”，是我国医改要解决的问题。

2 医疗运行“以医生为中心”是不容否认的事实

医生主导着医疗服务。1980年颁布的《住院规则》，要求患者遵守住院规则，听从医生的吩咐，还有许许多多不得这样、不得那样的要求。这些大部分要求是合理的，符合诊疗与康复的需要。通过《住院规则》建立起来的医院秩序，有利于患者。患者不能凭着对疾病的一知半解自我诊疗，更不能凭着性子乱来。医生不会采纳患者的不合理要求。患者对医生是否满意的评判权，实际上不完全在患者。患者花钱进入医院，是一种为了解除病痛的消费，不是为了舒适，是痛苦中的消费、委屈中的消费，说是满意了，常常是一种被满意的状态。医生对患者是一种知识的征服、理性的征服，是基于患者对医生的依赖。

医院是一种特殊的社会组织。人在医院出生，又在医院离开人世。患者离不开医生，医生也离不开患者，没有患者医学不能发展、医生没有收入。医院不是为了供养医生而兴办，但没有医生办不成医院，医生在医院处于绝对的主导地位。

医院是一个专业技术性组织，学术能力成为一种权力。对患者来说，关乎康复与生命的权力集中在医生身上。医嘱决定着一切诊疗活动，包括护理等级、床上卧位与饮食。医嘱决定着医疗费用，尽管强调患者有知情同意权，医患共同决策，但难以改变医生说了算的局面。放大范围而言，医嘱也决定着整个医院的运转，患者的入院与出院是医生决定，盖好的大楼有没有人住，手术室有多少患者手术，买来的大型设备每天有多少患者接受检查等都在医嘱之中。医生不仅具有技术权力，对医院管理也起着主导作用，决定着医院的秩序。20世纪初，美国医院开始了现代化、正规化进程。正是1913年刚刚成立的外科医师学会，提出了医院工作的最低标准。1951年，外科学会与内科学会、医学会及医院学会共同创立了美国医院评审委员会，为医院制订了全面的标准。院长几乎都是医生。医院的工作效率与方便和安全，多是从医生角度考虑。多数医院的手术知情同意书几乎是医生为自我保护设计。无论是发达国家还是发展中国家，过去与现在，医生都是医院的主导力量。

医院“以医生为中心”运行着，医生大权在握，但工作压力大、责任重，全世界具有普遍性。国内医生负担更重，超负荷是常态。尽管如此，医生的主流仍在尽心尽责地救死扶伤，少数医生想方设法为患者省钱，多数患者心中都有一生难忘的好医生。但许多医院仅仅关注到少数专家，对多数医生关心不够，对医生的需求了解不够，对医生的工作满意度重视不够，对医生的过劳状态关爱不够，从人性角度对医生这个群体研究不够。医生在医院还没有受到全面的重视与关怀。

3 医院畸形跨越式发展是医患关系恶化的重要原因

改革开放释放了民众的医疗需求，医院相应地扩大规模成为实际需要。公立医院的发展应该在政府规划下进行，但政府由于财力不足给了一些政策，让医院自收自支。医院走出了自主扩张的第一步，增加了床位，部分满足了患者的需求，改善了医院的表面秩序，同时增加了医疗收入，改善了职工福利，尝到了规模扩张的甜头。随着资金的积累，医院的发展冲动日益强烈，由于缺乏监管，从适度扩张一步步走向过度扩张，对创收也有了更大需求，于是形成了“三个过度”（过度扩张、过度特需、过度医疗）的经营策略，推动医院快速发展，很多医院实现了跨越式发展[2]。从满足医疗需求来说，民众支持医院跨越式发展，政府作为业绩也是鼓励，但医院的深层秩序受到了冲击。过度扩张打乱了医疗资源的合理配置，过度特需冲击了基本医疗，过度医疗冲击了合理的诊疗护理。医患关系紧张导致医患信任危机。2005年政府提出了看病贵问题。病是医生看的，钱是医生开单收，患者有了不满意，首先抱怨医生。医疗纠纷起因于诊疗，焦点在费用，有些患者忍受不了，就对医生进行报复，伤医事件时有发生。医生努力创收为医院快速发展做出了贡献，但在伤医事件中付出了惨重代价。

医院过快发展带来的成就与问题，正面与负面的东西混杂在一起。看病贵本身并不破坏医患关系，看病越来越贵是现代社会的发展趋势。问题是：由于跨越式发展、过度创收的需要，医院床位过度利用，看病不细，对中低收入患者的过度医疗与不合理收费严重影响了医患关系。靠“以患者为中心”的口号安抚不了患者，靠优质服务的微笑与沟通也难以缓和矛盾，医院不走向科学发展，医患关系只会继续恶化下去。

4 调整医患利益关系是一项艰难复杂的系统工程

深化医院改革必须从调整医患利益关系寻求突破。纵观国际、区域及国家秩序，谁动了谁的利益，都会影响正常秩序，甚至秩序大乱；谁想在构建秩序中发挥主导作用，就要出让一些利益。大部分医疗纠纷的调节，最后的焦点都是在赔偿上让利。构建正常秩序要付出成本。医生是医院的主导力量，让医生得到合理的利益，是构建正常医患关系的前提。把利益说成是“前提”，显得医生不够高尚，但市场经济关于“经济人”的原理，不是用高尚就能淡化和替代的。现今招聘人才，都以利益为硬条件。美国梅奥医院成为美国第一，最重要的一条就是“医生的薪酬高于同等条件下的其他医院”。高薪酬保证了医生的合法利益，不必再从任何检查与治疗上获取利益[3]。目前我国大医院多数医生的收入已不低，但医生总体的收入水平还比较低，而许多医生的有些收入不合理、不合法，是医患关系恶化的症结。公立医院属于事业单位，国家会制订统一的薪酬标准，是医生的基本工资，是国家付出的成本。此外，根据医生的职业特点，结合医院的经营效益与对医生工作的绩效评价，还应该有效益工资。效益工资来源于医疗收入，是患者对医生的回馈，可以看作是患者付出的成本。基本工资与效益工资应该有一个适当的比例。只要医院与医生由于生存与发展需要继续努力创收，靠任何办法都解决不了医疗收费过高的问题，所以应该保障医生的合理利益，让医生自觉自愿地去维护患者的利益。

提高医生的薪酬，思想教育要跟上。不论对医生的薪酬制度如何地精心设计，都很难让所有医生满意。外国医生收入高，有它的社会背景。目前的中国是一个什么样的社会，各行各业是什么样的薪酬水平，医院各类员工是怎样的工资水平，要通盘考虑。中国需要技术高超又有全局观念的医生。价值观决定利益观，应该把社会主义核心价值观灌输和传递给医生，以价值观为核心的价值体系是维系医患关系的精神纽带，医生要明确“为了谁”的价值取向和“为了什么”的价值目标，要加强人文教育。医患是一个利益共同体，相互依存度高。患者希望治好病、收费低；所有医生也希望治好病，多数医生希望多收些费。医患的诊疗目标是一致的，在收费上存在着利益冲突。要分析有哪些共同利益，找到医患利益关系的最大公约数。要在培养社会主义现代医生的实践中，走出自己的路。对患者也要进行必要的教育，有些患者支付能力不足，又奢望多多享受高新技术，说是反对过度医疗，又希望被过度医疗。许多伤医事件与对医生的误解有关，需要进行全民的基本医疗教育，进行科学医疗、尊医爱医教育。

要为构建新型医患关系制订必要的制度，认真贯彻已有的制度。没有好的制度，达不到制度化；没有有效的执行力，达不到规范化。要特别重视纠正过度医疗。作者曾经在某医院了解到，一个患者在门诊做了CT，住院又做CT，转科又做CT，而医生都能讲出需要做的道理。类似的事例在医院比较普遍。医学研究与医疗实践以疾病为中心，要抓住“临床路径”这个重要工具，采用适宜技术，既保证诊疗效果，又合理收费。要让“临床路径”在合理收费上真正发挥作用，而现时许多医院仅仅作为日程化的诊疗常规来使用。需要为整治恶性的过度医疗、整治过高收费制订“八项规定”，切实加强监管，建立曝光制度，评选能为患者省钱的好医生。争取早日建立《公立医院法》，明确各级政府的责任，保证医院的科学发展，把医生从创收的压力中解放出来，减轻医疗费用对患者的重压。要提高患者维权的话语权。吸收患者代表（社会人士代表）参加医院经营管理决策机构。不宜笼统地提“扩大医院自主权”，实际上等于扩大医生的自主权。医院主管部门可以扩大人事权，但不能放松定价权与分配权，不能任由医院扩张。把患者的利益全权交给医院和医生，政府放心、患者放心吗？医院与医生的自主权应该受到政府的监管，受到患者与社会的制约，让医生更多地包容患者的利益。

“以患者为中心”与“以医生为中心”这两个“中心”的关系，需要深入地研究并在实践中摸索论证。医患之间有技术依赖关系，又有利益依赖关系。而医患在利益上有对立的一面，医生是主导的一方。很多患者已不相信医生会关照自己的利益，但又必须依靠医生开医嘱时对自己多多关照。医患利益的调整，行进在利益关系的冲突之中。调整医患利益关系，应该依靠谁，能依靠谁？这里面有政策的思考，也有人性化的思考、哲学的思考。可不可以提出一个“医患互利共赢”的政策概念，先朝着这个方向努力，争取早一天建立起公平公正、互信互爱的医患关系，以充分体现医疗职业的仁爱本性。

[1] 阎惠中.走近JCI：美化医院与净化医院的不懈追求[J].中国医院,2013.17(6):19-21.

[2] 阎惠中.公立医院改革从厘清“跨越式发展”寻求突破[J].中国医院,2014,18(10):13-16.

[3]（美）利奥纳多L·贝瑞，肯特D·塞尔曼.向世界最好的医院学管理[M].北京:机械工业出版社,2014.

Adjusting hospital patient interest mechanism can smooth the contradiction of patient centered mode or doctor centered mode /

YAN Huizhong// Chinese Hospitals. -2017,21(12):16-18

doctor centered, patient centered, hospital and patient interest

The mission of hospital is patient centered but medical process is doctor centered. Hospital and patient relationship reflects hospital management. Hospital management can mostly reflect hospital nature and characters and reflect the status of hospital and patient relationship. The key point of hospital patient relationship is interest. It is considered that it needs to adjust hospital interest allocation, protect doctor’s legal interest, then doctor can protect patient’s interest. Rational hospital patient interest relationship needs to be reconstructed by healthcare reform and rebuilds hospital new governance.

Author’s address：No.76140 of PLA., No.8, Yard, Xishan Road, Guilin, 541001, Guangxi Zhuang Autonomous Region, PRC

①中国人民解放军76140部队，541001 广西桂林市西山路8号大院

阎惠中：原广州军区联勤部研究室研究员，全军第二届医院管理学会副主任委员E-mail：718413244@qq.com

2017-06-26](责任编辑 王远美)